糖尿病足新型敷料种类及选择使用要点研究

石 丽，白 昊，尚东梅，张鸿雁，李可心

（1.吉林大学中日联谊医院消化科，长春 130031；2.吉林大学中日联谊医院肿瘤血液，长春 130031；3.吉林大学中日联谊医院门诊部，长春 130031；4.吉林省人民医院糖尿病足诊疗中心，长春 130021）

糖尿病足是指糖尿病患者发生在踝关节以下的足部神经和（或）血管病变，导致的感觉异常、供血不足，进而引发溃疡或深处组织破坏，可合并感染，是导致糖尿病患者致残、致死的主要原因[1]。糖尿病足患者常合并溃疡感染，但由于抗生素的广泛使用，伤口感染耐药菌株的机会感染增多，使得糖尿病足溃疡的处理更加棘手。同时，糖尿病足的治疗疗程长、费用大、预后差，不仅给患者以及家属都带来巨大的心理压力和经济压力，也给社会、公共卫生带来沉重的负担加重[2]。由此可见，糖尿病足溃疡创面的早期处理至关重要，应在调节血糖、血脂、血压的基础上，及早进行创面换药、使用敷料以减少创面渗液、控制感染、血运重建等有效措施进行干预[3]。随着现代医学技术的发展，目前已有多种新型敷料应用于糖尿病足慢性创面的治疗，但每种敷料的使用条件不同，且各有利弊，需根据患者自身病情谨慎选择，以免造成严重的不良后果。

1 糖尿病足创面愈合的理论基础及新型敷料的产生及发展

糖尿病足伤口是一个慢性难愈合伤口，在糖尿病足溃疡发病后，由于血糖控制不佳及伤口经久不愈，往往会并发感染，一般根据感染部位、深度及是否合并全身炎症综合征，可分为轻度感染、中度感染、严重感染这三种感染程度。

创面愈合是重要而复杂的生理过程，维持了皮肤的完整性，包括炎症反应期、增殖期和重塑期多个阶段，阶段之间相互重叠。创面闭合能保证皮肤屏障作用、体温调节、水分平衡和感觉功能正常运行。创伤修复主要分为：1）炎症反应期：伤口中局部组织坏死、血管破损，白细胞游走、巨噬细胞、吞噬细菌及异物等炎症反应。2）增生期：从创面底部及边缘出现新生肉芽组织，细胞增殖及结缔组织形成，逐渐填平创面。3）瘢痕收缩期：创面收缩，重塑后逐渐闭合创面。

1962年，“湿性愈合理论”被动物学家WINTER[4]正式提出，原理为：在密闭、湿润、低氧的环境中，能刺激成纤维细胞、表皮细胞等的生长，促进血管及肉芽组织形成；能抑制细菌生长，具有抗感染的作用；创面渗出液含有多种生长因子，促进伤口愈合；并且不粘连创面，无结痂形成，可避免机械性损伤并减轻疼痛[5-6]。

基于伤口湿性愈合理论，现代新型敷料诞生了，原理就是利用闭合敷料构建局部微环境来形成低氧张力，形成湿性愈合环境，这种环境刺激巨噬细胞释放多种生长因子，促进血管生长、肉芽组织的形成、加快表皮生长，尽快让伤口愈合，进而减少患者的截肢率和致残率，有效提高了患者的生存质量[7]。

2 新型敷料的种类及选择使用要点及适应症

新型现代敷料是在WINTER提出的湿性愈合理论的基础上研制的。根据各种敷料的成分，特点及作用机制，分为清创类敷料、保湿类敷料、管理渗液类敷料以及抗感染敷料。下面对几种常用于临床治疗糖尿病足创面的新型敷料进行详细阐述。

2.1 银离子敷料

银离子敷料的作用机制是银离子发挥抗菌作用，这种抗菌作用通过使微生物的细胞膜功能改变，使微生物正常呼吸链中断，来抑制微生物蛋白正常表达过程，进而到达灭菌作用，此外银离子敷料还能保护创面，防止伤口粘连，起效快，杀菌时间较长，作用持久，加速伤口愈合[8-9]。新型银离子敷料还具有以下特性：1）有充分的安全性，对身体无害，银离子是重金属，不需要机体代谢就能产生作用，减少代谢过程中的消耗，无不良反应，且银离子对环境无污染；2）灭菌广谱并且抗菌效果强，可以抑制金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等细菌的生长，同时对部分真菌也能起到抑制效果[10]；3）抗菌作用时间持久；4）与抗生素相比，银离子具有独特的优势，不可能产生耐药性，所以不会产生变异菌株[3]。

据张静等[11]调查显示，银离子敷料在糖尿病足感染创面中具有局部抗菌的作用，能抑制创面细菌的生长，在减少感染的同时，也能强化伤口的上皮化过程[11]，降低细菌感染的机会，从而达到减少分泌物、抑菌杀菌、吸收伤口渗液的效果[12]，被广泛应用于烧伤及慢性伤口[13]，其创伤小，恢复快，缩短治疗时间，改善患者预后，非常值得在临床诊疗过程中广泛推广。

2.2 水凝胶敷料

水凝胶一般是由多种亲水基团形成的三维交联网络高分子聚合物，类似细胞外基质（ECM）的结构，使其具有优越的渗透性及生物相容性，配合其性能和结构具有可调控性[14-15]。这类敷料在创面溶解膨胀之后可吸收大量创面渗液，所以具有保湿、抵抗病原体的作用[16]，具有良好的无免疫原性和保水性[17]。可促进Fb 和KC的增殖，加速表皮细胞的迁移，降低伤口感染率，也能减少形成瘢痕。同时水凝胶也可以促使创面处的坏死组织自溶，加速伤口愈合[16-20]。与传统敷料相比较，水凝胶敷料具有极佳的渗透性、良好的理化性能调控性，具有良好的组织粘附、调控炎症因子表达及抗菌等功能，可创造利于伤口愈合的湿润环境，在临床应用上有广阔的前景[21]。针对糖尿病足创面易感染的复杂微环境，临床上研制出了具有多种功能的水凝胶敷料，可根据患者创面修复的不同阶段进行选择[22]。在糖尿病足慢性炎症的创面阶段及创面的修复阶段可选择抗菌水凝胶敷料、可清除活性氧的水凝胶敷料、基于酶活性调控的水凝胶敷料、基于炎症相关细胞调控的水凝胶敷料等不同功能性的水凝胶敷料[21]。

2.3 藻酸盐敷料

藻酸盐敷料这类敷料来源广泛，是无纺织纤维，从海藻中提炼出来，成分主要为天然藻酸盐纤维及羧甲基纤维素纳，其特点为高度亲水性、而且类似凝胶可被生物降解。藻酸盐敷这种新敷料，其高度亲水性，可吸收大量渗液量（相当于纱布的5～7倍），且能提供湿润环境，促进血管和上皮组织增生，利于伤口愈合[23]。还具有以下优点：1）透气性好，无毒、无刺激、无抗原性。2）有压迫止血和促凝的作用。3）抑菌作用。4）减少伤口中水、盐与营养物质的丢失。5）使用便利[24]。当糖尿病足患者没有获得及时、适合的处理时，会出现严重感染，这时应用藻酸盐敷料处理创面可形成微酸性环境，可以起到抗菌作用。所以，在糖尿病足溃疡合并严重感染伤口及中到重度渗出性伤口时，适合用藻酸盐敷料治疗伤口，效果较佳[25]。

2.4 泡沫敷料

泡沫敷料的主要成分是聚氨基甲酸及聚乙二醇多孔泡沫，敷料外层是疏水性材料，敷料内层则是亲水性材料[26]，能以凝胶的形式紧密附着在不同形状的创面上，从而抑制细菌生长，且具有高吸收性，锁住水分，保持创面周围皮肤湿润[27]。根据其吸收性和防护特点，泡沫敷料最长可留在伤口7 d。泡沫敷料作用优势在于能有效控制渗出液水平，使伤口的处于湿润环境，并可除去妨碍伤口愈合的有害细菌和酶类，富有弹性，顺应性好，在使用及更换敷料时，可显著降低患者的疼痛感和不适感[28]。其弊端是单独使用泡沫敷料可造成伤口处导致受压部位刚性压力，长时间使用后在受压处会出现压红，并且皮肤变干，甚至出现水泡[29]。泡沫敷料的粘附性、防水性较差，易从创面掉落。故在伴有大量渗出液的糖尿病足创面治疗中，采用泡沫敷料，可以在吸收大量渗液，提供伤口的湿性环境，并与创面紧密黏附，有助于降低细菌繁殖的死腔形成，加速伤口的愈合。泡沫敷料适用于中到重度渗出液的伤口如：糖尿病足溃疡、下肢溃疡，因其具有减压保护的特性，也用于压疮的护理。泡沫敷料具有较强的封闭水分、吸收功能，故常与水胶体、银离子、重组人表皮生长因子、藻酸盐等敷料联合应用，能缩短伤口愈合时间，提高患者的治疗效果及满意度，加快临床医生的工作效率。

2.5 蜂蜜敷料

蜂蜜是过饱和糖溶液，成分复杂，其具有极高的酸性和高渗透压作用，其含有过氧化氢（hydrogen peroxide，H2O2）及丙酮醛类（Methylglyoxal，MGO）等具有抗菌作用，且其抗菌机制不会使细菌产生耐药性。蜂蜜对志贺菌属、沙门氏菌及肠道内的致病菌如埃希氏菌属等许多致病菌均具有杀菌活性，上述特点是蜂蜜被用于伤口治疗中的重要基础[30]。蜂蜜敷料因其独特的理化性质，作用慢性伤口愈合的不同阶段：蜂蜜敷料能使伤口处于酸性高糖环境，利用高渗透性使病原微生物脱水死亡，起到杀菌作用，同时也能消除伤口的炎性水中，吸收深层的体液从而保持伤口湿润，吸收脓液并起到清创作用；蜂蜜敷料含有的葡萄糖氧化酶在创面中可产生过氧化氢，从而起到杀菌、清洁伤口的作用，并且能促进血管生成进而加速伤口愈合[31]。蜂蜜具有高黏稠性，使伤口于空气隔绝，抑制需氧菌，减少交叉感染。此外，有研究者认为伤口处在等张的蜂蜜溶液中时可减轻患者疼痛[32]。郭春兰等[36]的研究显示蜂蜜敷料组同常规活力碘敷料组及功能敷料组相比较，细菌清除率、伤口面积愈合率明显具有优势。所以对于糖尿病足有耐药的慢性创面，虽然临床研究较少，但也可考虑使用此种敷料，蜂蜜敷料能保持创面湿润的愈合环境，清除坏死组织，促进新鲜肉芽组织生长，不尝产生细菌耐药性，加快伤口愈合，且安全、经济、有效，值得投入更多相关临床研究和推广使用，为蜂蜜敷料的临床应用提供参考。

2.6 壳聚糖敷料

壳聚糖（chitosan）来源非常广泛，是天然甲壳素脱除部分乙酰基后的产物，广泛存在于自然界的带壳生物如虾、蟹、昆虫等的甲壳中，制备公艺简洁，相对来说价格低廉，具有无毒、无抗原性、抗氧化性、生物相容性、生物降解性等系列优点[33-35]，适合用作创面敷料材料。新型壳聚糖伤口敷料是在保留壳聚糖的各种生物学活性基础上进过多种工艺加工后制成的，具有优异的保湿、透气、止血、抗菌、防黏连性能，能促使创面快速愈合，是一种较为理想的伤口敷料[36]。壳聚糖可能通过以下几种机制促进伤口愈合：1）抑制细菌生长，壳聚糖的抗菌作用较为广泛，能有效抑制葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌等，其作用机制是在酸性环境中，壳聚糖分子中带正电荷的氨基可以破坏细菌外膜中性质不稳定的脂多糖，使细菌被膜通透性增高，细胞内成分外漏，导致细菌死亡，从而发挥其抑菌作用。在动物体内的研究也显示了壳聚糖对革兰氏阳性葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌及铜绿假单胞杆菌有抑制作用[37]。2）良好的生物相容性：早期有非特异性炎症反应，但是随着时间，炎症反应逐渐消退[38]。3）无毒性，抗原性低，故能直接接触并作用于人体。4）止血作用，壳聚糖使红细胞发生粘连，也可使血小板粘附和血栓形成，达到止血作用[39]。5）诱导细胞增殖和组织修复，壳聚糖可以促进肉芽组织的形成及成纤维细胞的生长，加速伤口愈合的同时可避免产生疤痕[40]。壳聚糖及其衍生物不仅对真菌、细菌、藻类和病毒具有很高的抗菌活性，具有良好的生物相容性、促进成纤维细胞的生长等性质，适合用作伤口敷料，具有低成本、使用便捷、加速伤口愈合进程等作用。相关研究表明，含壳聚糖的敷料不仅能促进创面愈合而且能减少瘢痕生成[36-40]，在糖尿病足慢性溃疡感染时治疗，能够及时有效创面抗炎，并且加快伤口愈合，同时能明显减轻患者疼痛。

新型敷料由于各自的特点不同，只适应于创面修复的某个阶段。抗感染敷料如银离子敷料主要适用与糖尿病足的表浅创面及有深腔、窦道，但慎用于增生期及瘢痕收缩期；清创类敷料如水凝胶敷料可适用的创面时期较广泛，表浅创面、结痂期、增生期及瘢痕收缩期等；保湿及管理渗液型敷料，如泡沫敷料、藻酸盐敷料等适用于表浅慢性溃疡、表面有大量渗液等。现代新型敷料多为符合型材料组成，兼具有多重作用，因为创面修复过程的复杂性，交叉性及不确定性，新型复合敷料能兼顾多种作用机制。

3 小结

新型敷料是治疗糖尿病足的重要部分，因其能缩短治疗疗程、促进创面愈合，减轻患者疼痛、改善患者的生活质量，被广泛应用于伤口的护理中。与传统敷料相比，新型敷料能控制伤口渗液，形成物理屏障，控制细菌和微生物，减少患者疼痛，具有促进创面愈合、提高患者舒适，减少换药频率，减轻医务人员工作量等优点，但新型敷料费用高，大多数非医保报销，受到一定限制。在我国随着医疗水平的提高，国家政策不断倾斜，带量采购的不断增多，这些限制逐渐减小，所以选择适宜的敷料能有效促进创面愈合，否则可能会导致创面愈合延缓甚至是恶化。医务人员应充分掌握敷料应用的理论基础及各种敷料适宜症及禁忌症，评估应用的创面条件，结合患者足溃疡情况及经济条件，选择适合的敷料，充分发挥其最佳效果，从而减轻患者经济负担并加速糖尿病足愈合。