“舌三针”穴位埋线对鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍的疗效及数字影像化分析评估

张 愉,高 山,胡 勇,靳少峰,李维科,陈 江,任 毅△

(1.陕西省汉中市中心医院,陕西 汉中 723000;2.陕西省汉中市中医医院,陕西 汉中 723000)

鼻咽癌作为好发于人体鼻咽部位的恶性肿瘤,发病率在我国头颈部恶性肿瘤中居于首位。放疗作为临床治疗鼻咽癌的主要方法,射线在杀灭肿瘤细胞的同时,也会导致邻近舌咽神经、迷走神经损伤[1];同时因为鼻咽癌放疗的照射范围较大,口咽等部位会出现急性放射性黏膜损伤[2],均可导致口咽性吞咽功能障碍,长时间的吞咽障碍会诱发营养不良、吸入性肺炎甚至死亡。目前,外科治疗吞咽障碍的方法主要有食道扩张、肉毒素注射以及环咽肌切断,但劣势较优势同样明显[3]。康复训练是目前临床治疗吞咽障碍的常用方法,Shaker、CTAR训练等现代康复手段均可取得满意疗效[4];针灸作为传统康复的重要组成部分,“舌三针”穴位针刺也有良好的治疗效果[5]。但肿瘤患者治疗周期长、花费金额大,其用于后期吞咽功能障碍的时间、金额相对受限。因此,除考虑治疗方法的疗效外,同时需要考虑经济效用、时间效用,为鼻咽癌放疗后所致吞咽功能障碍患者提供性价比较高的治疗方案。穴位埋线是在埋针留针结合的基础上发展起来的,具有操作简单、治疗间隔长与经济安全等特点。本研究将“舌三针”穴位埋线应用于鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍患者,以期对穴位埋线的临床疗效进行观察。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年2月—2021年5月汉中市中心医院放疗科、康复医学科住院患者。鼻咽癌诊断的确定是通过内镜引导下对原发鼻咽肿瘤穿刺活检,组织类型参照《ESMO 2012版临床实践指南:鼻咽癌》。每位患者均接受放疗,放疗方案均由同一高年资副主任医师制定。吞咽功能障碍诊断标准参照《2014WGO全球指南:吞咽困难》对口咽性吞咽障碍的诊断标准。本研究纳入病例104例,其中92例完成了整个研究过程,其中剔除、脱落或中止试验的病例12例,脱失率为11.53%。完成研究的病例中,对照组1共30例、对照组2共31例和观察组共31例。各组一般资料经统计差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①依上述诊断标准确定为鼻咽癌接受放疗合并口咽性吞咽障碍;②年龄30～80岁;③能独立或在研究者的帮助下完成安德森评分量表的填写,并可配合完成洼田饮水试验的评定;④预期生存期>6个月。

1.3 排除标准

①不符合诊断及纳入标准者;②怀孕或哺乳期;③合并严重的心血管、内分泌、消化系统疾病及心理和精神功能障碍;④合并凝血病、血小板减少等出血性疾病及败血症和菌血症;⑤已行外科治疗,导致吞咽功能不可逆,会对本研究结果造成干扰者;⑥穴位埋线区域皮肤有破损、淋巴水肿或畏惧穴位埋线者。

1.4 剔除与脱落标准

①凡不符合纳入标准而误入的病例;②受试者依从性差,疗程中自行退出者,或合并使用本方案禁止使用的治疗方法,或中途自行更换治疗方法者;③病情进展或死亡;④研究过程中使用违禁药物,以致无法评估疗效者;⑤发生不可预期的、不能接受的药物不良反应者。

1.5 随机分组与分配隐藏

本研究分为3组:对照组1(常规训练组)、对照组2(穴位针刺组)和观察组(穴位埋线组)。利用SAS分析统计系统自动生成患者的随机号,按分配隐藏方法执行,按顺序编码装入密闭、不透光的信封。病例纳入时按顺序依次打开信封,按随机号进行分组。患者入组时均需签署治疗知情同意书。

1.6 盲法选择及评价

本研究采用单盲法,即盲病人。研究中心采用单人单间治疗室,使受试者不清楚各自的治疗方案。盲法评价,对治疗方案不知情的研究人员从受试者处收集数据;对数据收集不知情的研究人员将数据录入数据库;对数据录入不知情的研究人员进行结果分析,实行研究者、操作者与统计者三分离原则。

2 方法

2.1 治疗方案

2.1.1 对照组1(常规训练组) 参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》:①营养管理:根据患者营养的主客观评估指标及功能状况选择经口进食、经鼻胃管进食或间歇性经口至食管胃肠营养法;②口腔训练:包括口腔感觉训练技术(冰刺激训练)、口腔运动训练技术(Shaker锻炼);③低频电刺激、表面肌电生物反馈训练。

2.1.2 对照组2(穴位针刺组) 在对照组1基础上进行穴位针刺。①穴位选择与定位:主穴舌三针。配穴中:气阴两虚配太溪、三阴交;气血凝结配血海、足三里;热毒炽盛配支沟、天枢;痰湿内阻配丰隆、太冲。各穴定位参照《腧穴名称与定位》(中华人民共和国国家标准:GB/T12346-2006,2006年)。②操作方法:舌I针直刺10 mm后,沿颌骨后缘深入,针刺角度朝向舌根部;舌Ⅱ、Ⅲ针斜刺针尖朝向舌根部,三针齐刺,入针后呈扇形。6次/周,共治疗4周。

2.1.3 观察者(穴位埋线组) 在对照组1基础上进行穴位埋线。①穴位选择与定位:同对照组2。②操作方法:取仰卧位,常规消毒局部皮肤,镊取1.5 cm长的无菌“3-0(2.0metric)”号可吸收性外科缝合线,放置在一次性无菌注射器7号针头前端(规格:0.8×38TWLB),针体与皮肤垂直,破皮后针头向舌根方向刺入20 mm左右,出现针感后退针,将可吸收缝合线埋置在穴位的皮下肌肉组织内。除舌I针外,舌Ⅱ、Ⅲ针轮流交替进行,1次/周,共治疗4周。

2.2 观察指标

2.2.1 一般情况 包括患者年龄、性别、KPS评分、病程与病理分期等。

2.2.2 吞咽功能评定 包括标准吞咽功能评价量表(Standardized swallowing assessment,SSA)、洼田饮水试验(Water swallow test,WST)、功能性经口摄食量表(Functional oral intake scale,FOIS)和安德森吞咽困难量表(M.D.Anderson dysphagia inventory,MDADI)等评定量表。

2.2.3 洼田饮水试验评定 ①无效:吞咽障碍无改善;②有效:吞咽功能分级提高1级;③显效:吞咽功能分级提高2级;④痊愈:吞咽功能分级至正常。总有效为有效+显效+痊愈。

2.2.4 数字影像化分析评估 所有受试者均接受吞咽造影检查。在胃肠X线机透视下吞咽治疗师依次给予患者不同质地食物,观察造影剂经过口腔至食管过程中咽部顺应性及协调性。采用吞咽功能影像数字化采集与分析系统,造影剂在口腔内的运送时间、软腭上抬时间、上食管括约肌(Upper esophageal sphincter,UES)开放时间以及舌骨移动的最低点、最高点和UES开放幅度等作为目标图像,使用Image J软件进行测量与计算。

2.3 统计学处理

3 结果

3.1 入组患者治疗前后吞咽量表评分比较

入组前,3组患者间SSA、WST、FOIS及MDADI评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗4周后,各组较治疗前均有显著性改善(P<0.05);对照组2、观察组与对照组1比较,评分改善差异有统计学意义(P<0.05);但对照组2与观察组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组患者治疗前后SSA、WST、FOIS及MDADI评分比较

3.2 入组患者临床疗效比较

治疗4周后,对照组2、观察组与对照组1相比,总有效率差异有统计学意义(P<0.05);但对照组2与观察组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组患者临床疗效比较 [例(%)]

3.3 入组患者数字影像化分析的比较

治疗4周后,口腔运送时间、软腭上抬时间、UES开放时间、舌骨向上位移、舌骨向前位移及USE开放幅度比较,对照组2、观察组与对照组1比较差异有统计学意义(P<0.05);但对照组2与观察组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组患者数字影像化分析比较

4 讨论

鼻咽癌是我国头颈部恶性肿瘤的主要癌种和病死因素[6],发病率在20岁以上的人群中随着年龄增长递增,在45～60岁左右达到峰值[7]。我国鼻咽癌的发病和死亡分别占全世界鼻咽癌的38.29%和40.14%,均高于世界平均水平,成为日益受人关注的全民健康问题。随着社会经济的高速发展,鼻咽癌的放射治疗技术日新月异,疗效也逐步提高,5年总生存率可达到77.1%[8]。但是目前无论何种放疗手段,放射线剂量在杀灭肿瘤细胞的同时,均会不可避免地使正常组织或器官损伤,其中放疗后吞咽功能障碍尤为明显[9],会使患者营养物质的摄入量减少、部分营养学指标水平下降,并进而导致患者的生活质量下降、死亡率增高。

康复训练是吞咽障碍的主要治疗手段[10],无论现代康复治疗技术,如球囊扩张技术[11],还是传统康复治疗技术,如舌面三针针刺技术[12],均可在一定程度上改善患者神经-肌肉功能,促进吞咽相关肌群功能恢复。然而,当前相关研究主要探讨了不同治疗方法的临床疗效,尚未综合考虑除疗效以外的其他因素,如患者经济状况、时间状况。肿瘤患者前期治疗花费金额较大,其用于后期吞咽障碍的金额、时间相对受限,需要一种节时降费,同时能取得良好效果的治疗方案。

穴位埋线是在埋针留针结合的基础上发展起来的。埋线疗法的过程包括了多种疗法,其中包括穴位封闭、针刺、刺血放血、组织及割治疗法,其效果包含了埋针效应及滞后效应。这种将多种疗法的特点集中于一体,正是穴位埋线的特殊治疗效果。本研究结果表明,同临床验之有效的“舌三针”穴位针刺相比,治疗4周后,穴位埋线可显著改善患者SSA、WST、FOIS和MDADI评分(P<0.05),明显提高患者的治疗总有效率(P<0.05);且这种吞咽障碍评分的改善,和临床治疗总有效率的提高,均能达到穴位针刺的相同水平(P>0.05)。但是穴位埋线只需每周治疗1次,大大节约了患者的时间成本和经济成本,使其更易于接受。

同时,当前相关研究大多停留在临床疗效观察层面,并未对其作用机制进行深入研究及剖析,导致其疗效的可信性及科学性有待考证。吞咽造影可以记录舌、口腔、咽及食管等的动态变化,是较为全面的一个检查,在吞咽障碍的病因诊断及疗效评估中发挥着举足轻重的作用。参考相关文献[13],本研究结果表明,“舌三针”穴位埋线及针刺,均能显著提高口腔运送时间、软腭上抬时间及USE开放时间;同时可以加大舌骨向上/向前位移程度及USE开放幅度。表明穴位埋线可以通过增强舌咽部肌肉力量、加大舌骨的运动幅度,改善患者的吞咽功能。

综上,本研究不仅表明了“舌三针”穴位埋线治疗鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍的有效性,也证实了其疗效的科学性,是治疗放疗后吞咽障碍有效的补充与替代疗法,可在一定程度上节约患者的时间与经济成本,值得临床上推广应用。