横骨三针联合盆底肌训练治疗轻中度女性压力性尿失禁的临床研究

姜 伟,万红棉

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.济南市中医医院,山东 济南 250012)

压力性尿失禁(Stress urinary incontinence,SUI)是一种常见的盆底功能障碍性疾病,患者在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增加的情况下, 会出现不自主的尿液溢出[1-2]。流行病学研究发现SUI在我国女性中发生率为18.9%,随着年龄增加而增加,50～59岁达到高峰,占患病总人数的28.2%,此后发病率逐渐降低[3]。除年龄、种族外,分娩、妊娠、肥胖及更年期等对SUI的发生有很大影响[3-5]。对于轻度或排斥手术治疗的SUI患者常采用保守治疗,包括物理治疗、子宫托、行为治疗、药物治疗、中医治疗和激光治疗。目前,物理治疗多以盆底肌训练(Pelvic floor muscle training,PFMT)为主,PFMT是SUI女性最常用的物理疗法,且没有明显的副作用,相关研究[5-6]表明PFMT的短期有效率可达 50%～75%。针灸治疗该病具有绿色经济、安全有效与副作用小的特点,可有效改善轻度SUI症状,提高患者的生活质量[7]。本研究旨在探讨横骨三针联合盆底肌训练对轻中度女性压力性尿失禁的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2021年11月—2022年11月济南市中医医院收治的轻中度SUI患者66例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组33例,两组患者年龄、病程对比,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参考中华医学会妇产科学分会发布的《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》[8]的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②轻中度的SUI患者;③年龄20～70岁女性轻中度SUI患者;④患者知情并自愿加入试验。

1.4 排除标准

①因其他原因导致尿失禁患者;②接受过相应专科治疗者;③合并有严重原发性疾病或泌尿系统疾病者;④妊娠期、哺乳期或备孕的女性;⑤生活不能自理者,惧怕针灸或者拒绝配合治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予盆底肌训练,治疗前由本科室专业医师及护师向患者讲解专业盆底肌解剖学知识,指导患者进行标准的盆底肌收缩训练,此后由患者自行于家中进行盆底肌训练,每天至少训练3组。操作方法:训练前令患者排空膀胱,取平卧位,膝盖弯曲,双脚平放,令患者均匀呼吸,吸气时主动收缩肛周肌肉并维持该动作5～10 s,呼气时放松,休息10～15 s进行第2次训练,每组进行10次训练,3次/d。指导患者在进行盆底肌训练时感受尿道括约肌耻骨、尾骨肌收缩的部位及感觉。每周锻炼5次,5次为1个疗程,每个疗程之间休息2 d,共治疗8个疗程。

1.5.2 观察组 在对照组基础上增加横骨三针针法治疗。取穴:曲骨、横骨,前正中线上,耻骨联合上缘的中点为曲骨穴,肚脐直下5寸,旁开0.5寸为横骨穴[9]。根据导师临床经验,两穴均以押手揣穴取之,压痛最明显处为穴位所在(多在耻骨联合及两侧耻骨处)。操作方法:治疗前嘱患者排空膀胱,取仰卧位,充分暴露耻骨部,常规消毒。曲骨穴选用0.30 mm×65 mm一次性毫针,采用指切进针法,直刺约50 mm,针至韧带或纤维软骨盘有涩滞感时停止进针,以局部有刺痛感或向会阴部放射为佳。同法再针刺横骨穴,针尖朝向曲骨穴,刺向耻骨,深度约55 mm,以局部有刺痛感或向会阴部或大腿内侧放射为佳。留针30 min。1次/d,每周治疗5次,5次为1个疗程,共治疗8个疗程。

2 疗效观察

2.1 1 h尿垫试验

1 h尿垫试验[10-11]根据国际尿控学会推荐的标准流程完成,具体操作:令患者穿戴尿垫,15 min内饮入500 mL水,然后进行各种剧烈运动,包括上下楼梯、咳嗽和跑步等,最后重新对尿垫进行称重,并计算与试验前的干净尿垫重量差值,从而计算患者1 h的漏尿量。

2.2 平均72 h漏尿频次

采用72 h排尿日记卡记录SUI患者连续3 d的漏尿次数,以观察治疗前、治疗4周与治疗8周的平均漏尿次数的变化。

2.3 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)[12-13]用以记录SUI患者的漏尿次数、漏尿量、对生活的影响程度及发生漏尿的时间4项内容,总分21分,分数越高说明尿失禁症状越重,对患者日常生活影响越大。

2.4 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)

汉密顿抑郁量表(HAMD)[14-15]是被推荐为抑郁量表中的标准量表,共有17个条目,条目4、5、6、12、13与14采用0～2级评分(0=无;1=轻度～中度;2=重度),其他条目采用0～4级评分(0=无;1=轻度;2=中度;3=重度;4=极重度),评分越高表明抑郁程度越严重。

2.5 临床疗效标准

参照中华医学会妇产科学分会发布的《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》[8]对SUI患者治疗效果进行评价,治愈:治疗后尿失禁症状消失,尿垫试验结果(-);显效:治疗结束后症状改善,1 h漏尿量较治疗前减少超过50%;有效:治疗结束后症状改善,1 h漏尿量较治疗前减少低于50%;无效:治疗后尿失禁自觉症状无改善,1 h漏尿量较治疗前无改善。

2.6 统计学处理

2.7 结果

2.7.1 平均72 h漏尿频次、1 h尿垫试验漏尿量比较 两组治疗前差异无统计学意义(P>0.05),治疗4周后漏尿量、漏尿次数改善不明显,治疗8周后得到明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05),且观察组优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者1 h尿垫试验漏尿量、平均72 h漏尿频次比较

2.7.2 ICI-Q-SF、HAMD评分比较 两组治疗前差异无统计学意义(P>0.05),治疗4周后ICIQ-SF、HAMD评分较前改善不明显,治疗8周后得到明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05),且观察组优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者ICIQ-SF、HAMD评分比较

2.7.3 临床疗效比较 治疗8周后,对照组总有效率为84.85%,观察组为93.94%,观察组总有效率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

在日常生活中SUI较许多慢性病更为普遍,却在很大程度上被低估,相对于其他各种原因导致的尿失禁,SUI更容易介入治疗,治疗方法简单有效,但部分女性对本病的认识不足,拒绝寻求医疗建议,原因如下:①认为SUI是人体正常衰老及生殖的一部分;②尴尬;③认为本病是不可补救的[16]。研究表明本病的患病率为15.2%,咨询率仅为30.7%,并在SUI症状的基础上出现焦虑情绪,进而出现社交恐惧、社交孤立和性行为改变等行为,甚至导致抑郁症,从而影响本病的治疗与康复[17]。

压力性尿失禁(SUI)属于中医学“膀胱咳”“遗尿”的范畴[18-19],笔者认为本病病位在膀胱,为肾所主,病机为肾气亏虚、膀胱气化失司,需从肾与膀胱的角度论治轻中度SUI,故针刺分别归属于任脉和肾经的曲骨、横骨。曲骨、横骨为治疗轻中度SUI要穴、效穴[20-21],笔者认为取穴不可拘泥于标准定位,应以揣穴为主,以压痛处为穴位所在,进针深刺至韧带或纤维软骨盘,以针下“痛”“放射”为要[21]。曲骨穴首载于《针灸甲乙经》,曰:“曲骨,在横骨上、中极下一寸,毛际陷者中,动脉应手,任脉、足厥阴之会,刺入一寸五分”,曲骨为古代解剖名词,指弯曲之耻骨,联系现代解剖学的认识,曲骨穴位于耻骨联合的弯曲之上[22-23]。曲骨穴属任脉,东垣云:“任脉起于会阴,根于曲骨”,《素问·骨空论》记载:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚”,又有“经脉所过,主治所及”,任脉起于胞中,经过膀胱,故通过毫针深刺刺激曲骨穴,可调动任脉经气,收摄异常积聚、排泄的尿液。曲骨穴为任脉与足厥阴肝经的交会处,可交通任脉与足厥阴肝经经气,《灵枢·经脉》载:“是主肝所生病者,胸满,呕逆,飧泄,狐疝,遗溺,闭癃。”故刺激曲骨穴可同时调动任脉和足厥阴肝经经气,收摄尿液。横骨为足少阴肾经腧穴,位于曲骨穴旁开五分,古代医家常将横骨作为曲骨穴之别称,如《类经》注:“横骨,阴毛中曲骨也”,笔者以前者为基准论述横骨穴。横骨穴下方为病变器官,且为肾经腧穴,《素问·逆调论》云:“肾者水脏,主津液”,肾为水脏,膀胱为水腑,通过刺激横骨穴,可推动肾中精气的蒸腾汽化,控摄人体尿液的输布。针刺过程中为考虑安全性,应嘱咐患者排空膀胱,严谨把握针刺深度,现代医者多认为本穴不应深刺,《针灸学》[9]中记载曲骨穴针刺0.5～1寸,唐娟等[24]报道:不同体型、年龄的患者由轻到重的针刺深度大体应保持在25～40 mm。《针灸甲乙经》记载:“刺入一寸五分”;《铜人腧穴针灸图经》记载:“针入二寸”,可见古代医家与现代医家对于曲骨穴针刺深度的认识各有不同[25],笔者认为在嘱患者排空膀胱的前提下,根据患者体型深刺40～50 mm,可以达到最佳疗效。

盆底肌训练(PFMT),又被称为Kegel运动,由美国妇科医生阿诺德·凯格尔(Arnold Kegel)创立,该运动常被推荐用于压力型和混合型尿失禁的治疗及预防,当前被视为治疗轻中度SUI的一线治疗手段,科学有效的PFMT可改善盆腔内器官和组织(膀胱、膀胱颈与尿道等)的功能,在盆底肌肉收缩的过程中,可使尿道收缩,增加尿道内压力,使盆底肌肉更加适应腹压的变化。其次,科学系统的肌肉活动是改善肌肉的解剖和功能损伤的最佳方法,故在专业医师、护师指导下的PFMT可有效改善患者盆底肌肉功能,以缓解尿失禁症状[26]。多项研究[27-29]表明PFMT是一种有效的非手术干预SUI的治疗手段,可有效改善轻中度SUI患者的临床症状、焦虑情绪与生活质量,可以作为单一或联合疗法治疗轻中度SUI,且相关研究表明[30-31]单纯针刺优于盆底肌训练,针灸联合盆底肌训练优于单纯针刺和盆底肌训练,故采用横骨三针联合PFMT可在一定程度上治疗轻中度SUI。

本研究通过评价横骨三针联合盆底肌训练干预治疗轻中度SUI,可见在PFMT的基础上增加横骨三针针法,在第4周患者症状有所改善,在第8周达到了较好的预期疗效,提高了患者的生活质量。综上所述,横骨三针联合盆底肌训练可在一定程度上改善轻中度SUI患者漏尿量、漏尿次数、焦虑情绪及生活质量,疗效较佳,进一步证实了该疗法治疗轻中度SUI的临床有效性,为轻中度SUI的保守治疗提供一种新思路,但仍存在短期疗效欠佳和盆底肌训练不规范、难以长期坚持等问题,有待进一步研究。