基于数据挖掘技术探讨针刺治疗中风后复视的选穴规律

李佳徽,黄 倩,邓凯文

(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

中风病自古乃中医四大顽症之首,复视为其后遗症之一,多表现为视物重影、视物模糊等,对患者的日常生活及后续康复造成极大影响。目前现代医学对于中风后复视无标准治疗方案,多以康复训练、手术介入及药物对症支持治疗为主,但疗效欠佳[1]。针刺因操作简便、疗效独特和不良反应少等特点,在我国广泛应用于中风及其后遗症的治疗[2]。相比肢体功能障碍,中风后复视常被忽视,虽近年来针刺治疗中风后复视的临床报道呈逐年增长趋势[3],但尚未形成统一、规范的针刺处方。本研究通过数据挖掘技术整理中风后复视的针刺选穴规律,以期为今后临床及实验研究的深入开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

运用计算机在中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(Sino Med)、万方数据知识服务平台(Wan Fang)及维普资讯中文期刊服务平台(VIP)中进行检索,检索时间为建库起至2023年1月25日,检索式为(针刺OR针灸OR体针OR毫针OR头针OR电针OR刺法OR针药)AND(中风OR卒中OR脑卒中OR脑梗死OR脑梗塞OR脑出血OR脑血管意外)AND(复视OR斜视OR偏盲OR眼肌麻痹OR视觉障碍OR视野缺损)。

1.2 纳入标准

①文献类型:针刺治疗中风后复视的临床研究类文献;②研究对象:中风后复视患者,符合中西医诊断标准;③干预措施:以针刺疗法为主,可单独或联合其他疗法,有明确完整的针刺处方;④结局指标:具有明确疗效评价分析,且治疗组有效率高于80%;如同一文献含有多组针刺处方,则选取有效率更高的针刺处方。

1.3 排除标准

①动物实验、机制研究、综述、Meta分析、个案报道及经验总结类文献;②研究对象无法明确的文献,例如诊断不明确、纳排标准前后表述矛盾等;③无具体腧穴处方、疗效评定标准不明确或缺失的文献;④重复发表、研究数据相近的文献仅收录最近发表的1篇。

1.4 数据库建立与规范化处理

所有文献导入EndNoteX9.1软件中,通过纳入、排除标准筛选文献,再将文献中针灸处方的腧穴名称、部位、归经和特定穴等信息录入Microsoft Excel 2019软件建立原始数据库。所有腧穴名称依据国家标准《经穴名称与定位(GB/T 12346-2021)》[4]《经外奇穴名称与定位(GB/T 40997-2021)》[5]及《针灸技术操作规范 第2部分:头针(GB/T 21709.2-2021)》[6]进行规范化处理。因本研究探索针刺治疗中风后复视的共性用穴,涉及多证型的处方,只提取主穴;单证型的处方,按照“主穴+配穴”进行提取。

1.5 统计学处理

运用Microsoft Excel 2019软件对腧穴频次、归经、部位及特定穴进行统计描述分析;通过SPSS Modeler 18.0软件对腧穴进行关联规则分析,凭借cytoscape3.7.2软件升级可视化网络图;采用SPSS Statistics 25.0软件对高频腧穴进行聚类分析,并绘制聚类分析树状图。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到650篇文献,运用EndNoteX9.1软件剔除重复文献217篇,再根据纳排标准剔除不符合要求的文献386篇,最终纳入47篇文献,提取出47条针刺处方,涉及腧穴57个,用穴总频次为435次。

2.2 腧穴选用频次

使用频次≥7的腧穴共有20个,排名前三的腧穴分别是睛明(36次,8.28%)、风池(30次,6.90%)和太阳(27次,6.21%),以上3个腧穴累计应用频率为21.39%。见表1。

表1 高频腧穴统计结果(频次≥7)

2.3 腧穴归经频次

本研究涉及的腧穴广泛分布于十二正经、督脉及经外奇穴上,以阳经(293次,73.99%)为主。其中,足少阳胆经(99次,25.00%)、足太阳膀胱经(82次, 20.71%)应用频次最高。见表2。

2.4 特定穴频次

针刺治疗中风后复视选用的特定穴总频次为244次,个数为35个(相同穴位在不同特定穴中出现均按1个计算),应用频次最高的特定穴为交会穴(137次,56.15%)。见表3。

表3 腧穴特定穴频次

2.5 腧穴分布

将人体分为头面颈项部、胸腹部、腰背部、上肢部以及下肢部5个部分,对传统针刺腧穴进行分部统计。结果显示,针刺治疗中风后复视的腧穴多分布于头面颈项部(307次,77.53%),其余依次为下肢部(50次,12.63%)、上肢部(30次,7.58%)及腰背部(9次,2.27%)。见表4。

表4 传统针刺腧穴分布情况

2.6 腧穴的关联规则分析

通过SPSS Modeler 18.0软件中的Apriori算法对所有腧穴进行关联性分析,设置最低置信度为90%,最低支持度为30%,最大前项设为3,得到关联规则16条。见表5。对于强链数≥5的关联规则用cytoscape3.7.2软件进行图像可视化升级。见图1。“睛明-风池”“睛明-太阳”为其中关联度最高的穴组。

图1 腧穴关联规则网络图(强链数≥5)

2.7 腧穴的聚类分析

运用SPSS Statistic 25.0软件对频次排在前19的腧穴进行聚类分析,当标度为22时,针刺治疗中风后复视的高频腧穴可分为3个聚类群,第一大类群为“攒竹-四白-阳白-丝竹空-睛明-太阳-风池-鱼腰-球后-瞳子髎-承泣-百会-完骨”;第二大类群为“养老-光明-枕上旁线”;第三大类群为“合谷-太冲-三阴交”。树状图见图2。

图2 腧穴聚类分析树状图

3 讨论

中风后复视属中医“中风”“视岐”合病范畴,中风病位在脑,视岐病位在眼,当脑窍气血运行受阻,经脉瘀滞,目窍失养,从而出现视物模糊、视影成双及上睑下垂等症。《审视瑶函》云:“视一为二症,……乃光华耗衰,偏隔败坏矣。病在胆肾,胆肾真精不足,而阳光失其主倚,故错乱而缈视为二。”可见其基本病机为本虚标实,肝肾亏虚为本,眼、脑二窍瘀滞为标,治疗多以醒脑开窍、明目通络为法。现代医学认为本病为脑干血管病变所致,当梗塞病灶累及脑干,支配眼肌的中枢神经核团缺血、缺氧,导致动眼神经、外展神经及滑车神经受损,眼肌功能障碍而产生复视[7-8]。针刺能改善脑组织血供、促进受损神经的修复,是临床治疗脑血管疾病的重要手段[9]。

3.1 从高频腧穴、特定穴及关联规则归纳核心处方

本研究中,睛明、风池和太阳为针刺治疗中风后复视的前3位高频腧穴。太阳属经外奇穴,因居于阳而得名,《针灸资生经》云:“前关二穴,在目后半寸,亦云太阳之穴。理风赤眼,头痛,目眩,目涩。”可见太阳主治眼疾,具有清肝明目、通络止痛之功。解剖学显示,太阳穴下分布的颞浅动脉是颈外动脉的分支之一,沟通来自颈内动脉的眼动脉,针刺该穴可调节眼周血运情况,改善视功能[10]。从特定穴的使用规律分析,交会穴的应用频次最高,其中使用率较高的腧穴为睛明、风池,与高频腧穴分析结果一致。交会穴为两条及以上经脉互通脉气之处,可同治多经之疾。睛明位于目内眦,乃眼之开窍穴,又为足太阳膀胱经与跷脉的交会穴;跷脉交通一身之阴阳之气,膀胱经入络于脑,是以针刺睛明可调节中风后气血逆乱,平衡全身阴阳,开眼窍以通脑窍。现代研究发现眼部的毛细血管网汇聚于睛明穴下,深刺睛明可缓解眼部血管痉挛,调节植物神经血管运动机能失衡状态,恢复脑梗后的血流自动调节机制[11]。风池属足少阳胆经之穴,与阳维脉、阳跷脉交会于后项,开窍入脑;阳维主络一身之阳,阳跷司眼睑开阖、濡养眼目,因此风池可通达阳气,开窍明目,为通络眼、脑二窍之要穴。李小娇等[12]发现风池可能通过调节大脑楔叶、楔前叶及顶下小叶脑活动来缓解视疲劳,改善视神经萎缩。结合腧穴的关联规则及网络可视图而言,“睛明-风池-太阳”穴组的关联度最强,三穴相配,利眼窍以通脑窍,盈脑窍以濡眼窍,眼脑同治,起到清利头目、开窍醒脑之功。

综上,针刺治疗中风后复视的核心处方可归纳为“睛明-风池-太阳”,以醒脑开窍、通络明目为治法,对临床具有重要指导意义。

3.2 从腧穴归经、分布及聚类分析探讨腧穴配伍规律

从循经取穴规律分析,针刺治疗中风后复视的经脉多数为阳经,以足三阳经应用频率最高。阴阳平衡为目睛正常运转之基础,中风后复视多属阴有余而阳不足之故。当阳之生发功能为阴所阻滞,以致运转无力、眼肌失司,因此针刺多选用阳经腧穴,生发阳气而平衡阴阳,则复视得正。其中足三阳经与目睛关系最为密切,为多气多血之经,气血运行通畅,则目窍气血有源而视物精明。足太阳膀胱经为目上纲,起于目内眦;足少阳胆经属目下纲,起于目锐眦;足阳明胃经乃目外纲,其分支过目内眦;三经皆络于眼,共司眼目周转[13]。故治疗中风后复视多选取阳经腧穴,且以足三阳经为重,平衡阴阳、疏经通络、调节眼肌和濡养目窍,所谓“经脉所过,主治所及”。

根据腧穴分布情况,针刺治疗中风后复视多采用远近配穴原则,头面颈项部腧穴应用频次最高,其次为下肢部腧穴。中风后复视病位在眼、脑二窍,治疗首选头面颈项部腧穴,通利病窍,重在醒脑明目,体现“腧穴所在,主治所及”的治疗原则,同时配合下肢部腧穴,使阴阳升降平衡。

通过聚类分析可将高频腧穴分为3类,第一个类群为“攒竹-四白-阳白-丝竹空-睛明-太阳-风池-鱼腰-球后-瞳子髎-承泣-百会-完骨”,该类群皆处于头面颈项部,与腧穴高频分布部位相符,为局部取穴,直达病所。现代研究表明针刺眼周穴位能改善局部血液循环,刺激相关神经生长因子的释放,促进眼周神经及其支配眼肌的功能恢复[14]。第二、三个类群分别为“养老-光明-枕上旁线”“合谷-太冲-三阴交”,除头皮针枕上旁线外,其余穴位皆位于四肢部,乃远端取穴。枕上旁线为枕叶视区在头皮上的投影处,在该区给予一定针刺刺激,可激活脑部视觉中枢的功能活动,从而改善复视[15]。养老、光明分属眼周经脉——手太阳小肠经、足少阳经胆经之穴,两穴配伍循经远治,皆善目疾。合谷、太冲“开四关”,合用平肝熄风、调畅气血;辅以三阴交,肝脾肾三经之交会穴,启补肾滋阴、养肝明目之效。

因此中风后复视的针刺治疗重用阳经,以足三阳经为主,遵循远近配穴原则,选用头面部腧穴,疏通眼、脑局部经气,配合循经远端取穴,强化经脉远治功效,共奏醒脑开窍、明目通络之功。

3.3 基于眼、脑二窍再议“开窍穴”

中医认为人有五官七窍,统称上窍,“清阳出上窍”,七窍乃脑窍神机之外显[16]。叶天士言:“头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍。”脑为清空之窍、元神之府,属诸窍之总司,与七窍脉气相接,气血相通。若脑窍为病,则诸窍失司,显形于七窍,而七窍为病亦可反之逆传于脑,脑窍与七窍可相互为病。中风后复视即为脑窍受阻,经脉气血不通,无法濡养眼目而发病。从现代医学的角度而言,眼睛通过第Ⅱ对脑神经——视神经,与大脑相连,依其解剖关系,眼与脑可相互为病[17]。

人体头面部有多个开窍穴,因诸窍相通,故治疗各窍之疾时,可采取“利他窍以通病窍”之法,凭借开窍穴、沟通诸窍,使得气血津液直达病窍[18]。《灵枢·寒热病》载:“足太阳有通项入于脑者,正属目本,名曰眼系。头目苦痛取之在项中两筋间。”可见眼窍与脑窍通过经脉密切相连,头目为病,可取开窍穴,沟通眼、脑两窍,以治其病。本研究中的高频腧穴睛明开于眼窍,风池开于脑窍。《灵枢·邪气脏腑病形》言:“其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛。”针刺眼之开窍穴,可调动全身之阳气汇聚眼部,促进眼部气血流通,通过经脉传导,使气血流经于脑,通醒脑窍。《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”脑府正常运行,依赖于五脏水谷精微的充养,故针刺脑之开窍穴,可将五脏之精上荣于脑,充盈脑窍,脑窍得充,则眼窍以濡。

目前临床上也有利用开窍穴治疗病窍的相关报道,王守平[19]通过深刺睛明穴治疗120例急性期中风患者,发现深刺睛明穴即刻显效,且随治疗次数增加其疗效也逐日增强。高友玲等[20]运用风池结合眼部穴位治疗中风后复视患者,结果显示针刺组疗效优于常规西医治疗组。这些临床报道在一定程度上丰富和验证了“开窍穴”理论,但其作用机制目前尚不明确,有待进一步研究。

4 小结

本研究通过数据挖掘技术剖析了针刺治疗中风后复视的选穴规律,结果显示针刺治疗中风后复视以醒脑开窍、明目通络为治则,“睛明-风池-太阳”为核心处方;重视阳经,尤其是足三阳经的应用,遵循远近配穴原则,上疏下导,平和阴阳;灵活运用开窍穴,沟通眼、脑二窍。本研究结果可为临床及科研提供一定参考,但也存在不足:因检索到的随机对照试验文献较少,纳入文献多为自身前后对比试验,且未对文献质量进行评价,可能导致分析结果的科学性有所偏倚。期待今后更多关于针刺治疗中风后复视的多中心、大样本的随机对照试验出现,以提供高质量循证医学证据。