针刺“肩三针”联合超声引导下针刀松解抗炎注射治疗钙化性冈上肌腱炎对肩关节活动度和疼痛的影响

段文强,王利刚,罗树军

(北京怀柔医院,北京 101400)

钙化性冈上肌腱炎为常见肩关节病变,由多种原因引起的冈上肌腱钙质沉积,以疼痛、活动受限为主要特征,多见于成年女性[1-2]。药物治疗虽可缓解症状,但仍有部分患者治疗效果欠佳。超声引导下针刀松解抗炎注射治疗首先在超声下准确穿刺,松解炎性粘连组织、清除钙化病灶,而后注射抗炎药物,发挥抗炎、镇痛与改善微循环等作用[3-5]。但患者局部长期处于疾病状态下,治疗后恢复仍是一项重要课题。本研究为加快超声引导下针刀松解抗炎注射后恢复,联合针刺“肩三针”治疗,观察对钙化性冈上肌腱炎患者恢复情况、肩关节功能等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月—2022年5月本院收治的钙化性冈上肌腱炎患者180例。采用随机数字表法,分为研究组(90例)、对照组(90例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经伦理委员会审核批准。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《实用骨科学》中钙化性冈上肌腱炎诊断标准[6]:①肩关节明显压痛点,主要在肱骨大结节止点附近;②肩关节前外侧疼痛及继发肩关节活动度下降;③X线检查证实钙化病灶存在。

1.3 纳入标准

①符合钙化性冈上肌腱炎诊断标准;②单侧发病;③患肩活动受限;④患者知情本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠期、哺乳期女性;②免疫功能、凝血功能异常者;③合并其他原因引起肩部疼痛患者,如肱二头肌长头肌腱损伤、肩袖损伤等;④严重心、肝与肾功能异常者;⑤肩关节局部感染、肿瘤以及接受过手术者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用超声引导下针刀松解抗炎注射治疗。抗炎注射液:配置2%盐酸利多卡因注射液(上海朝晖药业有限公司,国药准字H31021072)1 mL、醋酸曲安奈德注射液(国药准字H33020825,浙江仙琚制药股份有限公司)10 mg、维生素B12注射液(国药准字H12020387,天津金耀药业有限公司)1 mL和0.9%NaCl(国药准字H20043271,中国大冢制药有限公司)2 mL备用。取坐位,局部麻醉,超声探头置于患肩,定位钙化病灶,标记穿刺点。采用汉章针刀(0.8 mm×50 mm,保定华有医疗器械有限公司),刀口沿病变处肌腱组织纵轴以平行角度刺入,到达钙化灶后,局部反复穿刺充分刺碎,病灶内沉积钙盐,通透剥离法将病灶处软组织自骨面剥离,钙化灶与周围粘连软组织充分剥离,直至超声显示强回声团分散、消失,取出针刀,向病灶内注射预配置的抗炎注射液2 mL。术毕,常规无菌包扎。麻醉消失后开始被动功能训练,被动功能训练持续30 d。

1.5.2 研究组 采用针刺“肩三针”联合超声引导下针刀松解抗炎注射治疗:先行超声引导下针刀松解抗炎注射治疗,治疗后第3天行针刺治疗,取肩髃、肩前与肩髎穴处皮肤常规消毒,采用直刺平补平泻法,深度13～20 mm,得气后留针30 min,连续治疗7 d为1个疗程,连续治疗2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度 治疗后随访6个月,分别于治疗前、治疗后3个月和治疗后6个月采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)[7]评估,0～10分,分值越高代表疼痛程度越重。

1.6.2 肩关节功能 分别于治疗前、治疗后3个月和治疗后6个月采用美国加州大学肩关节评分系统(University of California at LosAngeles shoulder rating scale,UCLA)[8]评估,包括功能10分,前屈力量测试5分,患者满意度5分,疼痛10分,主动前屈活动度5分,分数越高代表肩关节功能越好。

1.6.3 肩关节活动度 于治疗前、治疗后3个月和治疗后6个月采用Constant-Murley肩关节功能评分系统[9]评估,满分100分,包括疼痛(15分)、功能活动(20分)、肌力(25分)和肩关节活动度(40分),分值越高代表肩关节功能越好。

1.6.4 疼痛介质 于治疗前、治疗后3个月和治疗后6个月,取空腹静脉血3 mL,离心取血清,采用酶联免疫吸附法测定P物质(Substance P,SP)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)。

1.6.5 恢复情况 观察统计术后钙化灶消失时间、水肿消失时间、疼痛消失时间与活动功能恢复时间。

1.6.6 不良反应 统计治疗与随访期间不良反应发生情况。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较

随访6个月,未出现失访病例。两组治疗前、治疗后6个月VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,两组治疗后3个月、6个月VAS评分均降低,差异具有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,研究组治疗后3个月VAS评分较低,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组VAS评分比较

2.2 两组患者UCLA评分比较

两组患者治疗前、治疗后6个月UCLA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,两组患者治疗后3个月、6个月UCLA评分均升高,差异具有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,研究组治疗后3个月UCLA评分较高,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者UCLA评分比较

2.3 两组患者Constant-Murley评分比较

两组患者治疗前、治疗后6个月Constant-Murley评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,两组患者治疗后3个月、6个月Constant-Murley评分均升高,差异具有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,研究组治疗后3个月Constant-Murley评分较高,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者Constant-Murley评分比较

2.4 两组患者血清SP、5-HT水平比较

两组治疗前、治疗后6个月血清SP、5-HT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后3个月、6个月血清SP及5-HT水平均降低,差异具有统计学意义(P<0.05);研究组治疗后3个月血清SP、5-HT水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组患者疼痛介质指标比较

2.5 两组患者恢复情况比较

研究组术后钙化灶消失时间、水肿消失时间、疼痛消失时间与活动功能恢复时间短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 两组患者恢复情况比较

2.6 两组患者不良反应情况

两组治疗、随访期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

钙化性冈上肌腱炎形成机制目前尚未完全明确,多数患者存在长期劳损性疾病史,长期劳损后致肩部形成慢性损伤,造成钙盐积聚,长久刺激肩峰滑囊,形成本病。报告显示,3年内大部分钙化灶可被吸收,但所需时间久,反复发作的疼痛、活动受限,对患者生活、工作造成严重影响[10-11]。目前,钙化性冈上肌腱炎治疗方法较多,通常可见保守治疗、关节镜手术等,部分治疗效果欠佳,且手术治疗具有一定创伤性,对患者正常生活、工作影响较大。

小针刀疗法是传统针刺疗法结合西医手术疗法产生的新型治疗手段,传统针刀在非可视条件下操作,有损伤神经、血管等风险[12-13]。随着超声技术的发展,针刀在超声引导下能避开血管神经,在辨清病变组织的基础上到达靶点穿刺定位目的,已在肩背部、腰腿部等多种疾病中取得良好治疗效果[14-17]。超声引导下针刀松解治疗钙化性冈上肌腱炎,可将钙化灶切碎,使其被吸收,从而解除病灶,恢复活动功能[18-20]。高小平等[21]采用超声引导下细针改良小针刀治疗肩袖钙化性肌腱炎,结果显示能明显减轻疼痛程度、改善肩关节功能,效果显著。本研究在针刀松解后立即进行抗炎注射,以发挥改善微循环、消炎止痛作用。但仍需关注治疗后恢复状态,治疗后若恢复不良则直接影响治疗效果。

中医学理论将钙化性冈上肌腱炎归属于“肩痹”“筋痹”“痹证”等范畴。《素问·长刺节论》中记载:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”《素问·痹论》曰:“劳伤筋骨,肩背疼痛”。钙化性冈上肌腱炎患者多有肝肾羸弱、气虚血瘀之证。肝血虚耗,筋脉失养,肾藏精,精气养肝,肾虚则肝弱,加之外力使经脉受损,脉络阻滞,气血运行不畅,瘀血、痰浊互结于受损筋腱,则成本病。“肩三针”出自《透穴与集合穴》,用于治疗肩周炎、肩关节周围软组织疾病等。肩髃属手阳明大肠经,位于肩关节,并与阳跷脉相交会,正当肩峰、臑臂前廉疼痛区;肩髎属手少阳三焦经,正当肩背痛、肩胛痛及肩臑肘臂外侧疼痛;肩前正当肩前结节间沟处疼痛。取肩三针,直接刺激引起肩关节疼痛、活动障碍的肌肉,可化瘀止痛、舒筋活络、行气活血和通利关节。沈袁等[22]研究发现,与常规针灸推拿疗法相比,“肩三针”恢刺法配合牵张手法应用于肩关节周围炎治疗,改善肩关节功能效果更佳。张立俭等[23]采用温针灸“肩三针”结合体外冲击波治疗劳损性冈上肌腱炎,在减轻疼痛、改善肩关节功能方面取得良好疗效。本研究采用针刺“肩三针”联合超声引导下针刀松解抗炎注射治疗,结果显示治疗后3个月研究组VAS评分低于对照组,UCLA评分、Constant-Murley评分高于对照组,表明联合治疗能有效缓解疼痛,改善肩关节功能。超声引导下针刀松解抗炎注射,充分发挥药物消炎镇痛和针刀解除炎性粘连组织、清除钙化病灶作用。配合针刺“肩三针”,能够疏经通络、行气活血,可快速解除患肩疼痛,改善肩关节功能。进一步分析作用机制,对血清SP、5-HT进行检测,其中SP为神经肽,广泛存在于神经纤维,具有传导疼痛信号作用,参与痛觉传递[24];5-HT是一种具有强致痛作用的经典外周致痛递质,其水平与疼痛程度呈正相关[25]。本研究中研究组治疗后3个月血清SP、5-HT水平均低于对照组,说明针刺“肩三针”联合超声引导下针刀松解抗炎注射治疗可能通过抑制疼痛因子释放,从而减轻疼痛。此外,本研究中研究组术后钙化灶消失、活动功能恢复、水肿消失与疼痛消失等时间均短于对照组,说明针刺治疗能缩短超声引导下针刀松解抗炎注射治疗后恢复时间,促进患者尽早康复。

综上所述,针刺“肩三针”联合超声引导下针刀松解抗炎注射治疗钙化性冈上肌腱炎能下调SP、5-HT水平,减轻疼痛,改善肩关节功能、肩关节活动度,且治疗后恢复快,安全性良好。下一步将开展多中心、大样本试验,以期进一步深入探讨。