年龄与针刺频次对恢复期贝尔氏面瘫的影响及回顾性数据再分析
2023-12-18李成龙吴海洋张国庆张君宇张利达
茅 伟,李成龙,吴海洋,张国庆,张君宇,张利达,韩 为,王 颖
(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230001;3.广州医科大学附属脑科医院,广东 广州 510370)
贝尔氏面瘫(Bell’s palsy,BP)作为神经系统常见疾病,以单侧额纹消失、目合困难和口角歪向健侧为主要表现,各年龄段普遍易感且具有一定自限性[1]。面对度过急性期而未自愈的患者,现代医学主要围绕面神经损伤予以神经营养药物等,常因病程时间延长而后期恢复造成困难[2]。针刺作为BP传统优势疗法,在提高治愈率、缩短病程和减少后遗症等方面疗效显著[3]。关于针刺治疗过程中频次的选择多凭医师经验及医患双方工作时间而定,常因选择不恰当而遗留不同程度后遗症,严重影响患者今后生活质量。因此,尽早明确恢复期BP患者最佳针刺频次具有重要意义。
患者年龄作为影响针刺疗效另一重要因素,却鲜有将年龄纳入针刺频次与临床疗效二者关系的研究。为了避免医疗资源浪费,选择经济有效的治疗方案,在前期研究基础上[4],本研究通过观察每日针刺1次与隔日针刺1次疗效差异,并利用回顾性分析初步判断恢复期BP青年型、中年型及老年型患者最佳针刺频次,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2022年6月—2022年11月于安徽中医药大学第二附属医院脑病科门诊招募患者。本研究为平行设计、差异性随机对照试验,每日组和隔日组比例为1∶1,主要结局指标为Sunnybrook量表评分。根据样本量估算公式[4]:
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照《神经病学》特发性面神经麻痹[5]:患侧面部表情肌瘫痪,额纹消失,不能皱额蹙眉,眼裂不能闭合或闭合不全。
1.2.2 中医诊断标准 参照《针灸学》“面瘫”[6]:口角向健侧歪斜,露睛流泪,额纹消失,患侧鼻唇沟变浅或消失。
1.3 纳入标准
①符合中西医诊断标准;②单侧首次发病,病程1周～3个月;③年龄18～80岁;④H-B评级≥Ⅳ级;⑤患者了解本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①研究前存在诊疗指南以外治疗方式者;②亨特综合征;③经CT或MRI明确为中枢性面瘫;④由医源性、化学性或外伤所致继发周围性面瘫;⑤妊娠期和哺乳期妇女;⑥血糖控制不佳者;⑦合并心、肝、肾和凝血系统等严重原发疾病者;⑧无法正常配合者。
1.5 剔除和脱落标准
①治疗期间自行加用其他治疗者;②因故未按方案治疗者;③经判定应退出治疗者。
1.6 中止标准
①针刺过程中造成严重伤害;②过程中出现病情变化如面肌痉挛等不适合当前疗法者。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
2.1.1 健康生活指导 ①保持心态平和,面部防寒保暖;②患侧面部热敷不少于30 min/d;③睡眠时间≥于7 h/d;④电子产品用眼时间<1 h/d[7]。
2.1.2 基础药物治疗 期间均口服甲钴胺片[弥可保,卫材(中国)药业有限公司,批号:国药准字H20143107,每片0.5 mg],1片/次,3次/d;④患侧眼部有不适感者加用复发硫酸软骨素滴眼液[润洁,山东博士伦福瑞达制药有限公司,批号:国药准字H20040653,每瓶5 mL],2～3滴/次,需要时滴眼[2]。
2.1.3 肌肉功能训练 每日进行皱额、蹙眉等8个动作功能训练,每个动作最大幅度保持12 s左右休息5 s为一组,每次4组,每天早晚各1次[8]。
2.2 针刺治疗
2.2.1 每日组 在基础治疗上,由参与针灸临床工作3年以上的中医师进行针刺治疗。取穴:参照《针灸学》面瘫[6];定位参照《经穴名称与定位》(GB/T12346-2021)[9]。主穴:患侧阳白、攒竹、四白、颧髎、地仓和颊车,健侧合谷,双侧足三里。配穴:目合困难加患侧鱼腰;人中沟歪斜加水沟;鼻唇沟变浅加患侧迎香。操作:患者取仰卧位,穴位局部选用75%乙醇常规消毒,选用规格为0.25 mm×25 mm及0.30 mm×40 mm一次性针灸针,攒竹透刺阳白、阳白透刺鱼腰和地仓透刺颊车,均以针尖与皮肤呈15°～30°角透刺15～25 mm;合谷直刺15～25 mm;足三里直刺25～35 mm;其余诸穴直刺8～15 mm;足三里行高频率(120 次/min)提插补法,其余诸穴均采用捻转法平补平泻,捻转角度90°～180°,得气后留针30 min,期间每10 min行针1次,每次持续1 min左右。1次/d,共治疗4周。
2.2.2 隔日组 在基础治疗上,予以针刺治疗。隔日针刺1次,针刺取穴、操作、疗程及治疗师专业背景等均同每日组。
3 疗效观察
3.1 观察指标
3.1.1 主要观察指标 Sunnybrook(多伦多)面神经功能评分[10]:于治疗前后评分,总分0～100分,评分越高代表面神经功能越好。
3.1.2 次要观察指标 ①House-Brackmann(H-B)面神经功能评级[11]:于治疗前后进行评级,从面肌静态是否对称,运动程度及有无联动现象将面神经功能依次划分为Ⅰ～Ⅵ级。评级越高代表受损面神经恢复越差,面肌状态越差。②面部残疾指数(FDI)量表评分[12]:包括躯体功能(FDIp)及社会生活功能(FDIs)两方面,于治疗前后评分,其中FDIp包含5项,每项4个等级,相应功能障碍从重到轻分别计2～5分,总分=(5题累积得分-5)×5,评分越高代表相应躯体功能障碍越轻;FDIs包含5项,每项6个等级,相应功能障碍从轻到重分别计1～6分,总分=(5题累计得分-5)×4,评分越高代表社会生活能力越差。
3.1.3 安全性评价 观察并记录两组患者治疗过程中出现如血肿、感染和晕针等不良反应。
3.2 疗效评定标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定疗效标准[13],根据治疗前后Sunnybrook量表评分,并借助疗效指数进行评定。疗效指数=[(治疗后Sunnybrook评分-治疗前Sunnybrook评分)÷治疗前Sunnybrook评分]×100%。治愈:疗效指数≥45%;显效:30%≤疗效指数<45%;有效:15%≤疗效指数<30%;无效:疗效指数<15%。
3.3 统计学处理
3.4 治疗结果
3.4.1 两组恢复期BP患者一般资料比较 共收集184例门诊患者,每组92例。共脱落18例,其中每日组脱落8例,隔日组脱落10例,均为依从性差退出治疗,脱落率为9.8%。实际纳入166例,每日组84例(青年型29例、中年型27例和老年型28例),隔日组82例(青年型28例、中年型28例和老年型26例)。各组患者性别、年龄、病程及病位基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1～2。
3.4.2 各组恢复期BP患者治疗前后Sunnybrook评分比较 治疗前,各组患者Sunnybrook评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,各患者Sunnybrook评分较治疗前升高,差异具有统计学意义(P<0.05),且每日组升高幅度大于隔日组,差异具有统计学意义(P<0.05),其中每日组青年型Sunnybrook评分升高幅度高于隔日组青年型,差异具有统计学意义(P<0.05);每日组中老年型评分变化与隔日组中老年型比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3～4。
表3 两组恢复期BP患者治疗前后Sunnybrook评分比较
表4 各组恢复期BP患者治疗前后Sunnybrook评分比较回顾性分析
3.4.3 各组恢复期BP患者治疗前后H-B评级比较 治疗前,各组患者H-B评级比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,各组患者H-B评级均较治疗前改善,差异具有统计学意义(P<0.05),且每日组优于隔日组,差异具有统计学意义(P<0.05),其中每日组青年型H-B评级优于隔日组青年型,差异具有统计学意义(P<0.05);每日组中老年型评级与隔日组中老年型比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5～6。
表6 各组恢复期BP患者治疗前后H-B评级比较回顾性分析 (例)
3.4.4 各组恢复期BP患者治疗前后FDIp及FDIs评分比较 治疗前,各组患者FDIp及FDIs评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后,各组患者较治疗前FDIp评分升高,差异具有统计学意义(P<0.05),FDIs评分下降,差异具有统计学意义(P<0.05),且每日组优于隔日组,差异具有统计学意义(P<0.05),其中每日组青年型上述评分变化优于隔日组青年型,差异具有统计学意义(P<0.05);每日组中老年型患者上述评分变化与隔日组中老年型患者比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表7～8。
表7 两组恢复期BP患者治疗前后FDI评分比较
表8 各组恢复期BP患者治疗前后FDI评分比较回顾性分析
3.4.5 各组患者临床疗效比较 治疗后,每日组治愈率为58.3%,高于隔日组的46.3%,差异具有统计学意义(P<0.05),其中每日组青年型治愈率为79.3%,高于隔日组青年型的50.0%,差异具有统计学意义(P<0.05);每日组中年型治愈率为55.6%,隔日组中年型治愈率为42.9%,差异无统计学意义(P>0.05);每日组老年型治愈率为42.9%,隔日组老年型治愈率为42.3%,差异无统计学意义(P>0.05)。见表9～10。
表9 两组恢复期BP患者临床疗效比较 (例)
表10 各组恢复期BP患者临床疗效比较回顾性分析 (例)
3.4.6 安全性评价 治疗过程中,每日组患者有4例出现皮下血肿,隔日组有1例出现皮下血肿,均未采取任何治疗措施后自行缓解,未出现其他严重不良严重事件。
3.4.7 影响针刺治疗恢复期BP患者疗效的因素分析 构建以主要疗效指标Sunnybrook评分为因变量Y,频次方案、年龄型、性别、病程与病位共5项可能影响因素为自变量X,建立多重线性回归预测模型,结果显示D-W=0.833,F=58.749,P=0.000<0.05,60%
表11 两组恢复期BP患者治疗后Sunnybrook评分多重线性回归分析
4 讨论
本研究结果表明,每日针刺1次与隔日针刺1次均能有效改善恢复期BP患者临床症状,每日组患者H-B评级、Sunnybrook及FDI评分改善程度均优于隔日组,表明每日针刺1次能更好地促进恢复期BP患者面神经功能恢复,提高日后生活质量。经回归分析初步证实患者年龄与针刺频次间存在交互作用,年龄是次于病程和频次方案的另一重要影响因素。回顾性分析初步发现,青年型患者每日针刺1次较隔日针刺1次疗效显著,中老年型患者每日针刺1次与隔日针刺1次疗效可能相仿。
在既往针刺频次研究中[14],国外多为每周1次或2次,而国内则以每日1～2次及隔日1次居多。不同研究者对同一疾病适宜频次的报道不尽相同,其中不乏假阴性结果[15]。关于BP针刺频次的研究多集中在急性期[7,16],结论多提示每日针刺1次与隔日针刺1次疗效相仿,而本研究结果显示恢复期BP每日针刺1次优于隔日针刺1次,与既往急性期阴性结果不同。对此,课题组在前期研究基础上查阅相关文献[5,17],发现影响针刺量效关系的客观因素主要有体质、病因与病情等,本研究已对病因即“贝尔氏面瘫”、病情即“恢复期”做出界定,而未对体质因素做出限定。年龄作为人体精气盛衰,衡量体质强弱的重要标准。《素问·上古天真论》云:“女子二七、男子二八肾气强盛;女子四七、男子四八筋骨强劲,肌肉壮满;女子七七、男子八八任脉虚,天癸竭。”《灵枢·逆顺肥瘦》云:“刺壮士真骨……多益其数”;张景岳认为体虚之人宜隔日一刺,以待正气恢复,祛邪外出。考虑事后亚组分析可能存在统计效能不足与多重性问题,课题组基于本研究结果并查阅相关文献[18],若为预先设定亚组分析,根据多个独立样本率比较样本估算公式,设定zα=79%、zβ=43%,考虑10%临床脱落率,故每组扩充样本量为24例,6组共需144例患者,少于本研究纳入184例患者,可初步淡化统计效能不足所带来的影响;另一方面通过析因设计观察主体内效应Sphericity Assumed检验结果显示F=51.547,P=0.000<0.05,说明年龄与频次间存在交互作用。事后“稳健性检查”发现每日组青年型患者较隔日组青年型疗效更佳,其中P=0.000<0.05可提高本研究阳性结果可信度,与初次分析结论不同的是,中老年型患者每日针刺1次的临床疗效有优于隔日针刺1次的趋势。基于将年龄纳入分析后得出与初次研究结论部分不同的阴性结果,课题组设想若同样将年龄作为影响因素对既往BP急性期研究原始数据进行“稳健性检查”是否会得出较原本更准确细致的结论。
BP,中医称之“口僻”“歪嘴风”等,多由正虚卫外不固,加之风寒侵袭,致使气血闭阻,经脉失养,筋肉纵缓不收而发。王颖主任医师主张BP恢复期宜采用透刺疗法[19]激发经脉气血,促进周围血液循环来平衡患侧周围协同肌与拮抗肌,如取攒竹透刺阳白、阳白透刺鱼腰改善额部肌肉功能,地仓透刺颊车刺激口唇周围肌群,促进口唇周围功能恢复。颧髎、四白调和气血、疏通经络。通过针刺合谷穴促进大脑皮层功能重组来激活面口部运动[20]。足三里激发人体正气,促进气血运行。诸穴配伍共奏舒筋通络之功。BP作为针刺治疗的优势病种之一,关于针刺作用腧穴所产生的时间效应关系与药物相似,具有一定的时间消长规律[21],即患者在针刺过程中会因针刺间隔时间与强度达到一定效应极限,此时腧穴已逐渐耐受,即便缩短针刺间隔时间亦或增加针刺强度,疗效不会出现明显提升。如每日针刺1次所获临床疗效在前期呈现明显线性增长,随着时间推移该刺激所产生的效应便会出现峰值,随即进入疗效平台期,此时原刺激方法已不能使疗效获得明显增长,甚者出现下滑,而隔日针刺1次前期虽不会达到每日针刺1次相同疗效高度,但隔日刺激可以使腧穴尽可能处于敏化状态,根据针刺效应的缓慢蓄积,隔日针刺1次会在某一时间点达到与每日针刺1次相同的治疗效果。朱兵[22]研究证实,腧穴敏化机制与人体正气密切相关。周霞等[23]通过灰色系统预测模型观察随着年龄增长,人体正气充沛程度不断下降,在需要激发正气抵御外邪以利疾病恢复时,中老年患者恢复速度远不如青年人迅速;对此,青年型患者可通过每日针刺1次促使其在最大速度下恢复,而中老年患者因其恢复速度相对迟缓,在不影响临床疗效前提下可通过隔日针刺1次使疗效蓄积至与每日针刺1次同样的高度。
本研究通过对数据回顾性分析,初步发现年龄与针刺频次间存在一定相关性,且青年型患者每日针刺1次疗效最佳,提出“恢复期BP中老年型患者每日针刺1次与隔日针刺1次疗效相仿”的假设,为今后相关临床研究提供一定参考。但本研究也存在一些不足,如青、中及老年型患者与每日针刺1次及隔日针刺1次的交叉对比均为二者所属关系中一部分,增加并细化年龄段与针刺频次对比成为探寻恢复期BP患者的最佳针刺频次的重要任务。课题组下一步拟就上述假设细化年龄段分型与针刺频次进行预先设定亚组分析研究来保证疗效评价的客观性,完善恢复期BP的个体化针刺治疗方案。
