石学敏“百会、四神聪深纳久留”治疗卒中相关失眠应用浅析

王肖煜,谷文龙,李书颖,赵 琦△,杜宇征

(1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300193)

卒中相关失眠(Stroke-related insomnia,SRI)是脑卒中后易被忽略的常见并发症,其发病率国内外报道均接近 57%[1-2]。SRI发病机制虽尚未完全探明,然而其增加卒中复发及死亡风险、阻碍神经功能恢复和降低患者生活质量等不良后果一直为神经内科医师所困扰[1,3]。现阶段SRI的治疗中强调以规范的卒中治疗为前提,睡眠卫生、认知行为、针刺疗法和药物疗法等均对此类患者有积极作用。然而,即便为欧洲指南推荐的首选用药也被报道存在跌倒风险、失眠反弹、耐受性和依赖性等问题[4]。同时,由于我国目前心理精神从业医师数量少、患者羞于就诊的思维局限,使得认知行为疗法目前仍未发挥出其理想的作用。因此,基于目前我国现状,针刺治疗作为绿色有效、安全实惠和互动轻松的治疗方法满足了治疗SRI的迫切需求,包括单纯针刺、电针和耳针等在内的诸多疗法已经初获效验。专家共识推荐针刺疗法可以兼顾此类患者的神经功能恢复和睡眠质量[1]。然而,笔者发现虽有古今医家提出了很多针灸治疗SRI的处方,但多数是予该病症开具出多少不等的穴位组合,未系统化地提出和阐述选穴、配伍和手法量学等组方的逻辑和意义,不利于后世学者在临床工作中的理解与应用。

石学敏,国医大师,中国工程院院士,第五批国家级非物质文化遗产“针灸”项目代表性传承人。石院士从事中医针灸临床、科研工作60余载,创立“醒脑开窍针刺法”并提出“针刺手法量学”,在脑血管病的治疗中建树颇丰。石老在多年临床实践的基础上,总结古今医籍经验,认为SRI的病因病机为神不安、阴阳乱。因此石院士从神出发[5],提出调理神气、育阴潜阳的治则,创立“百会、四神聪深纳久留”针刺法[6],即在醒脑开窍针刺法基础上,增加百会(GV20)、四神聪(Ex-HN1),并对此 5 穴采用深纳久留针的针刺手法。该针法取穴精简、配伍得当、手法安全且可操作性强,经本团队既往临床研究发现不仅可以促进患者神经功能恢复,亦对睡眠质量起到了明显的改善作用[6-7]。由此,本研究针对百会、四神聪深纳久留针的确定依据及处方思路展开阐释。

1 中西医对卒中相关失眠的认识

SRI是最高发的卒中后遗症之一,表现为脑卒中后开始出现或既往睡眠问题在卒中发病后持续存在或加重,并符合失眠的诊断标准。2019 年专家共识定义SRI包括睡眠紊乱如不能入睡、睡中易醒、醒后难以入睡、难以保持深度睡眠与日间症状如精力不足、记忆力下降和情绪易激惹等表现[1]。SRI确切原理目前尚未探明,现有研究提示其发生机制比较复杂,可能与脑组织损伤时中断了与睡眠相关的神经通路,造成睡眠-觉醒调节系统受损、脑血流改变、神经递质失调、免疫细胞因子变化、机体功能状态和社会心理学等因素有关[8],并进一步导致睡眠结构紊乱[9-12]。

中医传统经典中关于SRI描述十分局限,多数时候用“中风”“不寐”共同定义,中风乃“窍闭神匿”,不寐则“神失所主”。此病根本病机在于“神不安、阴阳乱”,病性为“虚实夹杂”,风、火、痰与湿之邪瘀阻脑窍,气血阴阳不得通达,阴阳失交,阳不入阴,虚实夹杂,互为因果。因此,临床治疗SRI时宜调神醒脑、补虚泻实和育阴潜阳。早在《灵枢·大惑论》便有记载:“病而不得卧,何气使然?……阴气虚,故目不瞑矣”;《诸病源候论》中言:“大病之后,脏腑尚虚,荣卫未和……而不得眠”,均解释了大病伤正则脏腑气血虚亏、阴阳运行失和而心神失养浮越的病因病机。

2 “百会、四神聪深纳久留”处方思路

2.1 处方以明理

石学敏院士立足“脑为元神之府”思想,强调“神”在中风病及其并发症中的主导作用,认为中风病病机关键在于“窍闭神匿,神不导气”[13]。中风后脑窍失用,神不导气,阴虚阳亢,阴不潜阳,故而引起睡眠障碍,因此调神、助眠是SRI治疗中的关键所在。石院士以脑统神、以神统针和以针调神[14],百会、四神聪调理神气、育阴潜阳,为临床中常用于治疗失眠的经验效穴;深纳、久留针重镇潜阳和安神助眠,具有促进得气、延长疗效、安全性强和可操作性强等优点。

2.2 选穴以精要

作为调节大脑功能的要穴,百会、四神聪常合用于治疗如失眠、头痛、眩晕和癫痫等神志疾病。百会穴,属督脉,属阳,最早记载于《针灸甲乙经》,位于头部之巅,有三阳五会、巅上和顶上等别称。四神聪,原名神聪穴[15],经外奇穴,属阳。首载于《银海精微》,后《太平圣惠方》规定“神聪四穴,百会四面各相去同身寸一寸”一直沿用至今。百会、四神聪五穴,均居人体至高处,前后神聪位于督脉;左右神聪毗邻膀胱经;百会居中,是机体阳气汇聚之所。值得注意的是,在《头皮针穴名标准化国际方案》的头针线分布中[16-17],百会是顶中线与顶颞后斜线的起点,可借此沟通督脉、足太阳经与足少阳经;前神聪是顶颞前斜线的起点,亦可沟通督脉、足太阳经。凭此五穴,外可贯诸阳经,内可系脑络。针刺五穴,有调神益智、醒脑开窍和调和气血阴阳[18-19]等疗效。

现代医学认为增加脑血流量、改善脑代谢与循环,抑制血栓形成、协调神经递质正常活动和平衡大脑皮层兴奋性是目前临床上治疗SRI的主要思路。现已探明,百会、四神聪五穴解剖层次依次为皮肤、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织,皮下分布着丰富的血管和神经[20-21],多配伍治疗血管神经相关疾病。针刺百会、四神聪可以增加患者脑血流量、促进血液循环、改善脑代谢和恢复病灶处供血,最终实现保护中枢神经系统的作用;同时可促进神经递质正常合成与分泌,刺激下丘脑中 5-HT与 5-羟基吲哚乙酸(5-HIAA)含量上升,降低大脑兴奋性,缩短睡眠潜伏期,以改善睡眠[22-23];此外,五穴所处深部神经中枢为额叶,针刺此五穴可调整额叶的精神和情志等有关功能,有助眠安神的功效[24]。

2.3 手法重效应

人们对针刺刺激量的认识经历了由粗略到不断细化的漫长历史进程,至20世纪70年代石学敏院士首次提出“针刺手法量学”的概念,激起了学界对针刺刺激量研讨的层层浪潮。针刺疗效的发挥离不开针具粗细、穴位选取、手法轻重、针刺深度、治疗频次、留针时间和治疗疗程等多因素的组合。其中针刺深度与留针时间作为针刺刺激量的重要部分,是针刺疗效实现的关键要素。

2.3.1 深纳以达效应层面 《素问·宝命全形论》载:“深浅在志”,针刺深度不仅是毫针技术中的关键,在疾病治疗过程中同样重要。针刺治疗疾病时,要综合考虑患者病情严重程度、患者年龄与体质、腧穴所在部位和气候阴阳变化等因素来决定针刺深度。部分医家在选择针刺深度时认为针刺越深疗效越好,石老则认为其选择必须考虑两个重点:所选腧穴的安全针刺深度与不同深度发挥的疗效区别,即刺激在“效应层面”中的“效应穴位”[25]。正如《素问·刺要论》言:“病有浮沉,刺有浅深,各有至理,无过其道”。

《诸病源候论》曰:“大病之后,脏腑尚虚,荣卫未和……阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”脑卒中患者脑损神耗,正气大伤,精血亏虚,心神浮越,阴不敛阳而发生不得眠,而不寐反作用于脑卒中,导致阴阳失交、营卫失和,气血不相顺接,最终导致患者病情常常较重,形成恶性循环。同时,流行病学调查表明[26],高龄是脑卒中与卒中相关睡眠障碍的危险因素。《灵枢》曾言:“病深针浅,病气不泻”,针对SRI患者脑损伤、神不安与阴阳乱的病机特点,使用“深纳”之法,针刺深达“效应层面”,增加百会、四神聪五穴的得气感,发挥其重镇安神、滋阴潜阳之功。另一方面,由于颅骨保护、颅部活动幅度小等原因,成人针刺头穴的安全性一直以来深受临床工作者的信任。

2.3.2 久留以促效应发挥 留针时间是影响针刺疗效的关键,早在《黄帝内经》中便记载有“静以久留”“疾出”“不欲行”等描述;《针灸甲乙经》中为150多个腧穴介绍了常规留针时间;现在临床研究中多留针20～30 min,然而时至今日留针时间的量效对应关系却仍未形成统一的认识。古今医家对留针时间的判断主要依据疾病性质、患者体质盛衰、经脉气血循行、针刺方式和针刺部位等。如《灵枢》言:“刺诸热者如以手探汤,刺诸寒者如人不欲行”;“年质壮大,血气充盈,肤革坚固……刺此者,深而留之,此肥人也……瘦人者……其血清气滑,易脱于气,易损于血,刺此者,浅而疾之”,不仅指出留针时间应结合邪正盛衰配合调整,且暗示留针时长是调整针刺刺激量的重要因素,久留针易产生更大的刺激量。

本团队研究认为,留针时长与临床疗效密切相关,却并不是完全成正比关系,留针时间在疗效发挥中存在一个“最优值”[27],仍需贯彻整体观念与辨证论治,尽可能探明针刺的时效关系,建立规范的针刺基准。“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐”,SRI患者神机失调、阴阳失衡和风火痰湿之邪瘀阻脑窍,多属虚实夹杂,宜延长留针时间。石院士所创百会、四神聪深纳久留针法,对头部百会、四神聪五穴采取了久留针的针刺强刺激,安神调神,助阳入阴。且经随机对照研究表明头部留针5 h的疗效优于常规留针30 min。此外,头部活动范围小、对日常活动影响小,也为头部久留针提供了可能性。

3 临床验效

本团队在临床工作中发现SRI患者常常有病情重、病位深与病程长等特点。《灵枢·终始》有言:“久病者,邪气入深,刺此病者,深内而久留之”。因此,石院士在醒脑开窍法基础之上,选取经验效穴百会、四神聪,采用深纳、久留针的强烈而持久的针刺手法。头部五穴相合,鼓舞了百会“通达阴阳”的作用,使其疏通经络、调节气血与协调阴阳功效更为突出;同时,增加了针感辐射范围,使针感外围拓展到整个头部,可抑制大脑皮层的异常兴奋性,缩短SRI患者的睡眠潜伏期,促进入睡,并增加深睡眠时间。深纳久留针使刺激效果叠加,在五穴调理神气、通达阴阳的基础上,增强其镇静安神、滋阴潜阳的作用。

本团队将120例患者随机分为观察组与对照组[6],对照组单纯使用醒脑开窍针刺法,观察组则取百会、四神聪五穴施以深纳久留针的操作手法,经6周的针刺治疗之后,发现加刺百会、四神聪可有明显地改善睡眠质量、延长睡眠时间、提高睡眠效率、改善睡眠障碍及日间功能障碍等作用。同时,研究进行过程中仅观察组中 7 例患者出现皮下出血的不良反应,证明该方案安全性亦较为可观。

具体而言:百会以患者督脉为参考线,即针尖沿正中矢状切面向后平刺向帽状腱膜下方,针尖与头皮约成10°～15°角,可刺至腱膜下隙,针刺深度约为1.0寸。四神聪以该患者百会穴位中心点,在其正中矢状位前后一寸处各取一点、 其冠状面(左右)一寸处各取一点,前后左右共4点,针刺方向与深度同百会穴。 施平补平泻手法,留针5 h,每周治疗5～6次,30次为1个疗程。见图1～2。石老强调“治神调神”时要“结合患者神气盛衰与否以选择施术的方法;凭借施术后患者神应与否”以判断施术的成败[5]。在针刺过程中,患者头部会有沉重感,术者指下会先有沉紧感,刺入帽状腱膜下后可有空旷感,如此便称“神应”。

图1 百会、四神聪深纳示意图上面观

图2 百会、四神聪深纳示意图前面观

同时,百会、四神聪深纳久留针法是对睡眠刺激适应技术的一种探索拓展。睡眠刺激适应技术要求给予患者 “刺激-惊醒-安静-再入睡”的诱导[28]。深纳久留针法中,医生在患者处于放松状态中给予针刺刺激,嘱患者轻轻闭上双眼,针刺刺向帽状腱膜下方并持久地留针可以为患者提供持久的安全感与沉静感,使患者得以放松,渐渐入睡。在临床应用“百会、四神聪深纳久留”针法过程中,确有部分患者反馈头部似有手轻压头部之困乏感,在留针过程中便可安然入睡。

4 验案举隅

4.1 验案一

李某,男,60岁,2023年03月21日初诊。因“入睡困难10年加重伴左侧肢体麻木11日”来诊。现病史:患者10年前无明显诱因出现入睡困难,未经系统治疗,11日前突然出现持续左侧肢体麻木,肢体活动欠利,于某医院诊为脑梗死,同时在住院期间发现入睡困难症状加重,治以抗凝、抗血小板、改善脑代谢及改善脑循环,经治病情好转,现为求进一步康复治疗就诊于本院针灸科。现症见:患者持续左侧肢体麻木,肢体活动欠利,左下肢可抬离床面,头晕,持续入睡困难,实际睡眠时长约3.5 h,纳可,二便调。舌淡嫩、苔薄白,脉弦。西医诊断:脑梗死,卒中相关失眠。中医诊断:中风,不寐;证型:气血亏虚证。治疗:予百会、四神聪深纳久留针刺法,每周6次。治疗2周后患者肢体麻木较前减轻,入睡时间缩短至30 min,睡眠时长延长至7 h。治疗4周后患者自诉肢体麻木感明显改善,肢体活动较前改善,入睡时间缩短至20 min,睡眠时长为7 h,睡眠质量提高。

4.2 验案二

李某,女,56岁,2023年03月28日初诊。因“右侧肢体活动不利伴入睡困难1个月余”来诊。现病史:患者1月前无明显诱因出现右侧肢体无力,于某院查颅脑MRI示:左侧基底节区急性脑梗死,考虑脑梗死,予以“阿司匹林、阿托伐他汀等药物口服治疗”,住院期间出现入睡困难,易醒,日间精力差,考虑卒中相关失眠,予以“艾司唑仑”口服治疗,未规律服用,症状未见明显缓解。现为求进一步康复治疗就诊于本院针灸科。现症见:患者右侧肢体活动欠利,右侧肢体可对抗部分阻力,右手精细动作差,右侧面部感觉减退,入睡困难,约1 h方可入睡,睡中易醒,睡眠质量低,日间精力差,纳可,二便调。舌淡红,苔白滑,脉弦。西医诊断:脑梗死,卒中相关失眠。中医诊断:中风,不寐;证型:气虚血瘀证。治疗:予百会、四神聪深纳久留针刺法,每周6次。治疗2周后患者肢体活动较前改善,入睡时间明显缩短,睡眠质量提高,日间疲乏症状减轻。治疗4周后患者肢体活动较前改善,右侧肢体可对抗部分阻力,右手精细动作较前改善,入睡时间缩短至20 min,睡眠时长延长至10 h,日间疲乏症状减轻,康复主动性提高。

4.3 验案三

王某,男,46岁,2023年04月06日初诊。因“入睡困难3月加重伴左侧肢体活动不利1个月”来诊。现病史:患者3个月前因劳累出现入睡困难,未系统治疗,1个月前无明显诱因出现入睡困难频繁,左侧肢体活动不利,于某医院查颅脑MRI示:右侧内囊后肢DWI点片状高信号,考虑急性脑梗死,予阿司匹林、氯吡格雷与阿托伐他汀钙片等药物口服治疗,症状未见明显缓解。现为求进一步康复治疗就诊于本院针灸科。现症见:患者入睡困难,睡眠维持困难,夜间易醒,左侧肢体活动不利,左侧肢体可抵抗部分阻力,左手精细动作欠佳,纳可,小便调、大便1～2日一行,时有干燥。舌暗红,苔白,脉弦。西医诊断:脑梗死,卒中相关失眠。中医诊断:中风,不寐;证型:气虚血瘀证。治疗:予百会、四神聪深纳久留针刺法,每周6次。治疗2周后患者入睡时间明显缩短,肢体活动较前改善。治疗4周后患者入睡时间缩短至半小时内,失眠频率减少至小于1次/周,夜间易醒症状明显减少,左侧上下肢肌力恢复至5级,左手精细动作较前明显改善。

5 小结

卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识中,根据SRI的高发病率与影响卒中幸存者预后等特点,倡导应全面全程跟踪评估SRI,同时兼顾卒中与睡眠共病的临床诊疗需求,并着重肯定了针刺治疗在卒中相关失眠的积极意义[1]。国外研究称:针刺治疗可以有效改善睡眠状况,且十分安全,具有很大的潜力[25,29]。百会、四神聪深纳久留针法作为一种新的SRI的治疗措施,在醒脑开窍针刺法的基础上根据调神醒神的治疗需求,加刺百会、四神聪扩大治疗范围,并使用深纳久留针的针刺手法增强针感刺激并延长治疗时间,对此类患者神经功能恢复与睡眠质量改善大有裨益,可广泛应用于卒中全程的恢复过程中,更突出了中医针灸疗法整体观的特点,值得在临床与科研工作中应用推广。

针灸作为中医学的重要组成,应重视整体观念与辨证论治,建立类似于“理法方药”一样的完整的“理、法、穴方、手法”体系,探讨选穴、配伍和手法量学等蕴藏的逻辑和意义。石学敏院士立足“治神”思想,强调调神、醒神的重要性,选穴承古创新,规范手法量学,为针刺治疗规范化、系统化奠定了重要的基础。“百会、四神聪深纳久留”针法中强调:①本针法制定思路多从整体观念出发,在临床实际工作中不必完全拘泥于此,可在此基础上结合患者症状体征、疾病性质等灵活配穴;②百会、四神聪深纳久留针不仅可以用于SRI患者,亦可推广用于其他病机为“神不安、阴阳乱”的脑与神志疾病,只是穴位、手法均应据实际情况有所变化。由于前期研究中仍存在客观指标应用不充足、样本代表性较低等不足,未来可继续开展多中心大样本的RCT研究,应用主客观指标来进一步证实百会、四神聪深纳久留针法的临床疗效。