肩井穴“扎跳”针刺联合常规针刺治疗良性甲状腺结节的临床研究

王芳芳,孙云霞,褚胜杰

(沧州市中心医院,河北 沧州 061000)

良性甲状腺结节是最常见的内分泌疾病之一,发病率为5%～10%,好发于女性,随着高分辨率超声应用增加,预防医学发展和医疗保健资源改善,良性甲状腺结节的患病率不断增加[1]。良性甲状腺结节治疗包括手术和非手术治疗,手术适应于结节体积较大出现局部压迫症状或具有恶变倾向、保守治疗无效的患者,对于无典型压迫症状患者一般采用非手术治疗,非手术治疗以TSH抑制治疗为主,但是长期用药可出现甲亢、心率加快、房颤、心肌收缩和舒张功能受损等[2]。中医认为甲状腺结节属于“瘿病”“瘿瘤”“瘿结”范畴,发病的病机主要为肝郁脾虚和气滞痰凝导致。针刺具有疏经通络、调节全身代谢的作用,针刺甲状腺结节邻近腧穴和远部特定穴位可改善下丘脑-垂体-甲状腺轴的作用,有助于缩小甲状腺结节,改善甲状腺功能[3],肩井穴是足少阳胆经腧穴,与足阳明胃经交会,刺激肩井穴具有疏泄肝经郁结、解胃经积热的功能,孙云霞等[4]将肩井穴针刺用于治疗肝郁痰凝型乳腺增生,有效改善患者临床症状和性激素水平。但肩井穴针刺在良性甲状腺结节的报道较为少见,本研究拟采用肩井穴“扎跳”针刺联合常规针刺治疗良性甲状腺结节,观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月—2022年6月本院收治的96例良性甲状腺结节患者,随机数字表法将患者分为两组,每组各48例。本研究已经获得本院伦理委员会批准。两组年龄、性别、结节数量与病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①高分辨率颈部超声提示甲状腺囊状结节,囊泡占50%以上结节体积,或呈海绵状改变的结局,超声引导下经细针穿刺抽吸活检证实为良性甲状腺结节,符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中良性甲状腺结节诊断标准[5];②符合中医肝郁痰凝型诊断标准,主症:颈部结节,喉间梗阻感,情志抑郁,善太息;次症:颌下淋巴结肿大,胁肋疼痛,头晕目眩,舌质暗红,苔黄腻,脉弦或滑[6];③书面知情同意。

1.2.2 排除标准 ①恶性甲状腺结节,合并其他头颈部肿瘤或其他部位恶性肿瘤;②甲状腺功能异常;③合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、神经或精神疾病;④妊娠患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 常规针刺治疗,针刺方法:取膻中、照海(双侧)、人迎(双侧)、阳陵泉(右侧)、太冲(左侧)、丰隆(双侧)、足三里(双侧)、列缺(双侧)、商丘(双侧),膻中和人迎穴,选择0.30 mm×40 mm毫针(山东亚泰医疗器械有限公司)斜刺20～30 mm,余穴选用0.3 mm×50 mm一次性毫针(山东亚泰医疗器械有限公司)直刺25～40 mm,平补平泻,留针30 min,隔日1次,连续治疗12周。

1.3.2 观察组 在对照组基础上增加肩井穴“扎跳”针刺,常规消毒,左手捏起肩井穴局部肌肉,右手手持0.3 mm×50 mm一次性毫针(贵州安迪药械有限公司)向前平刺入穴,然后在肌肉中行鸡爪刺(向3个方向沿皮下快速平刺3针),以引发肉眼可见的肌肉跳动或指下感到轻微跳动立即停下来,不宜进针过深,留针30 min,隔日治疗1次,共治疗12周。

1.4 临床疗效标准

根据治疗前、后中医症候积分改善率[(治疗前积分-治疗后积分))/治疗前积分×100%]评价疗效。积分改善率100%为痊愈,积分改善率70%～99%为显效,积分改善率25%～69%为有效,积分改善率<25%为无效[7-8],痊愈+显效+有效均视为总有效。

1.5 观察指标

1.5.1 中医症候积分 治疗前、后评价颈部结节、喉间梗阻感、情志抑郁、善太息、颌下淋巴结肿大、胁肋疼痛和头晕目眩中医症候积分,0分代表无,1分代表轻微或偶尔,2分代表中度或经常,3分代表重度或一般,评分越高代表症状越重。

1.5.2 甲状腺结节体积、最大直径和血流信号 治疗前、后测量甲状腺结节的体积和最大直径,患者平躺暴露颈部,平静呼吸,二维灰阶扫描锁定结节病灶,选择清晰切面测量结节左右、前后和宽径,计算结节体积。启动组织多普勒超声,观察结节内血流信号。0级,表示未见血流信号。1级,少量血流(1～2条点状或杆状血流信号);2级,中等血流(3～4条点状血流信号或一条长血管穿透病变);3级,可见≥5条点状血流信号或2条长血流信号。结节体积计算公式(cm3)=π/6×长径(cm)×横径(cm)×宽径(cm),多发结节选体积和直径最大的结节测量,取3次测量平均值。

1.5.3 甲状腺激素 治疗前、后采用静脉血3 mL注入干燥试管,待血液自然凝固后取上层液离心(3 000 rpm,半径10 cm,时间5 min)分离血清,采用日立h7060全自动化学免疫分析仪检测促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲腺原氨基(FT3)及游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)水平。

1.6 不良反应

记录两组治疗期间头晕、恶心、口干、失眠、针刺皮肤瘀血与针刺部位发红等不良反应发生情况。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组中医症候积分比较

两组治疗后颈部结节、喉间梗阻感、情志抑郁、善太息、颌下淋巴结肿大、胁肋疼痛和头晕目眩积分均较治疗前降低(P<0.01),观察组治疗后上述中医症候积分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组中医症候积分比较

2.3 两组甲状腺结节体积、最大直径和血流信号比较

两组治疗后甲状腺结节体积、最大直径均较治疗前减小,差异具有统计学意义(P<0.01),观察组治疗后甲状腺结节体积、最大直径小于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组均无2、3血流信号,两组治疗后血流信号分级0级比例均增加,差异具有统计学意义(P<0.01),观察组血流信号分级0级比例高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组甲状腺结节体积、最大直径和血流信号比较

2.4 两组甲状腺激素水平比较

两组组内治疗前后和组间治疗后TSH、FT3和FT4水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组甲状腺激素水平比较

2.5 两组不良反应比较

两组治疗期间均未发生晕针、过敏和严重肝肾功能损害,观察组1例针刺皮肤瘀血,1例口干,对照组2例恶心,1例针刺部位发红,不良反应比较差异无统计学意义(χ2=0.211,P>0.05)。

3 讨论

中医对良性甲状腺结节的治疗有悠久的历史,明代丁毅所著《医方集宜》曾记载:“瘿气结核,或大或小,不疼不痒”,楼英编撰的《医学纲目》也记载:“瘿气结核,累累肿硬”。中医认为良性甲状腺结节发病病机多为喜怒无常,忧思过度,导致肝郁脾虚和气滞、血瘀与痰凝所致[9-10],《济生方》记载:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度而成斯疾焉,大抵人之气血,循环一身,常欲无留滞之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤”。中医学认为对良性甲状腺结节的治疗应从肝脾论治,宜采用疏肝健脾的治疗大法[11],以疏肝为重,肝属木,主藏血,调节情志、疏泄气机和津液,木气调达则气滞得行,疏肝兼顾脾土,补脾益气,痰湿可化[12]。

膻中穴为气会,针刺之疏肝理气,通调全身气机,人迎通调气海,甲状腺结节在其循行线上,经脉所过,主治所及。太冲为肝之原穴,针刺左侧太冲、右侧阳陵泉相互配合,疏肝理气。足三里为胃经合穴,针刺足三里补益脾胃,降冲逆之气。丰隆、商丘为祛痰要穴,刺之可健脾和胃、化痰通络与软坚散结。列缺、照海为八脉交会穴,两穴配合治疗喉疾,促使甲状腺结节消退。以上诸穴配合调节气机升降,气行则血行津行,疾病自消。本研究对照组应用常规针刺治疗12周,治疗后甲状腺体积、最大直径较治疗前显著缩小,中医症候积分、血流信号分级0级比例较治疗前降低,表明常规针刺可促使良性甲状腺结节消退,改善患者临床症状。

甲状腺结节的形成和少阳功能异常密切相关[13],少阳是人体气机升降出入的枢纽,《素问·阴阳离合论》篇记载:“太阳为开,阳明为合,少阳为枢”,足少阳胆经是人体十二经脉之一,与足厥阴肝经相为表里,互为支撑。《黄帝内经》云:“胆者,中正之官,决断出焉。凡十一脏,皆取决胆也”。肩井穴是足少阳胆经的常用腧穴,位于大椎和肩峰连线中点,与手少阳三焦经、阳维脉交会,是阳气汇聚之所,具有降逆理气、行气活血的功效,针刺肩井穴调节肝胆气血,疏肝利胆、散结止痛,上行滋养甲状腺,肩井穴还是足阳明胃经交会处,针刺肩井穴疏肝解郁、调和脾胃[14]。“扎跳”针法是陆飙老师发现的一种针法,指针刺时可看到肌肉纤维的收缩或跳动或操作者可感到肌肉跳动,多因针尖刺激肌束或神经导致肌肉反射性收缩引起,是一种针刺得气的表现,“扎跳”针法也得到世界各地中医同行的肯定。《灵枢·九针十二原》记载:“刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云”,意指针刺关键在于气至,《难经·七十八难》云:“其气之至,如动脉之状”,《灵枢·终始》篇曰:“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和”,《标幽赋》曰:“气之至也,如鱼吞钩饵之沉浮”,均在描述气至后肌肉跳动现象。“扎跳”法针刺可疏通经络,促使气机到达病所,更有助于调节脏腑功能、气血和阴阳。詹天宇等[15]将“扎跳”针法应用于改善颈椎病患者头颈部灵活性和颈部肌肉组织劳损状态。

人体全身360多个穴位中仅70多个穴位可出现“扎跳”现象,一般出现在肌肉丰满的部位,肩井是“扎跳”穴位之一,孙云霞等[14]通过“扎跳”肩井穴治疗乳癖,有效改善患者乳房肿块和疼痛症状,调节孕激素分泌。良性甲状腺结节主要表现为疼痛、水肿、淋巴结肿大和异物感,超声可见血流信号增加,这与甲状腺结节的体积持续增加有关,本研究观察组常规针刺基础上,“扎跳”针刺肩井穴治疗良性甲状腺结节,以针刺肌痛触发点出现“扎跳”为得气标准,以提高肩井穴治疗针感效应,激发足少阳胆经和足厥阴肝经经气,调节肝胆气血通行,疏肝利胆解郁、通经活络和涤痰开窍。结果显示观察组治疗有效率高于对照组,治疗后中医症候积分低于对照组,甲状腺体积和最大直径、血流信号分级0级比例小于对照组,表明肩井“扎跳”针刺联合常规针刺可更有效地促使甲状腺肿消失,降低甲状腺血流信号,提高良性甲状腺结节的治疗效果,显著改善临床症状,更具有临床治疗价值。肩井穴“扎跳”针刺和常规针刺联合应用可能起到协同增效的作用。两组治疗后甲状腺激素水平均未发生明显变化,表明肩井穴“扎跳”针刺、常规针刺均不会对甲状腺功能产生影响,两组治疗期间亦未出现严重不良反应,提示肩井穴“扎跳”针刺、常规针刺治疗具有较高安全性。

综上,肩井穴“扎跳”针刺联合常规针刺可提高良性甲状腺结节的治疗效果,更显著缩小甲状腺结节体积,减少结节内部血流信号,促使结节消退,进一步改善临床症状,具有较高的安全性。