吴鞠通《温病条辨》治燥思想探析❋

王秋月,毕 岩,岳冬辉

(长春中医药大学,长春 130117)

燥邪,作为六淫之一,全年均可发生,以秋季多发,因而以多以秋燥为名。以口鼻干燥、咽干口渴、皮肤干裂、毛发干枯、小便短少、大便干燥等津亏液少之证为主要临床表现。《素问·阴阳应象大论篇》指出“燥胜则干”[1],然而在《素问·至真要大论篇》中未提及燥邪病机,所以刘完素补充“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”[2],将燥邪致病机理进一步完善。之后,喻嘉言创立秋燥论,专论燥病,创制清燥救肺汤,进一步完善了燥病的发病机制与治疗[3-5]。吴鞠通作为温病学派创始人之一,辩证地看待前人观点,结合自身临床实践,形成一套属于自己的完整的治燥理论。吴鞠通在《温病条辨》中多次提及《黄帝内经》、喻嘉言、叶天士、沈目南等对燥病的证治观点,其中承袭《黄帝内经》胜复气理论,继承喻氏和叶氏治燥之法,收录清燥救肺汤和桑杏汤、翘荷汤诸方,用以辛凉治燥。吴鞠通又深受沈目南的观点启发,将燥病的胜气理论临床应用补充完善。但是,吴鞠通并非一味全盘继承沈氏之理,而是批判继承。吴鞠通不同意沈氏点评喻氏之言,认为“诸气腹郁,诸痿喘呕,咳不止出白血,尽属内伤,则于理欠园”[6]51。在《温病条辨》中吴鞠将秋燥作为独立病种,与风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、冬温、温疟并列,且除三焦篇对秋燥证治条文外,又著有《补秋燥胜气论》《燥气论》《燥痉》诸篇,多次反复思考燥邪致病机理。因此《温病条辨》作为治燥之集大成者,笔者从《温病条辨》入手,探析吴鞠通治燥机理,以期对临床燥病的治疗有所启示。

1 燥病病机传变

1.1 发病以外感为主

燥邪袭人以外感为主,兼见内伤。吴鞠通极力推崇沈目南《燥病论》,引用沈氏之言“先哲虽有言之,皆是津血干枯之证,非谓外感清凉时气之燥。然燥气起于秋分以后,小雪以前,阳明燥金凉气司令”[6]50,认可沈氏驳斥前人燥病皆内伤的观点。他认为燥病是因为在阳明燥金司令之时,感受外燥而发病,为其燥病多由外感而成的观点奠定了理论基础。吴鞠通批判继承沈氏观点,认为清燥救肺汤非为治内燥之方,而是治疗外感燥病之方,指出“盖因内伤而致此证者固多,由外感余邪在络,转化转热而致此证者,亦复不少”[6]51。此证指燥病,强调燥病可由外感他邪转化转热而成,亦属外感范畴,所以吴鞠通认为外感燥病非独直接感受燥邪一种途径,其他外感邪气化燥亦属外感范畴。与此同时,根据表1、表2可知,上焦燥病最多,皆由外感袭肺而生,且吴鞠通在《补秋燥胜气论》第七条化癥回生丹方自注中指出“大邪中表之燥证,感而即发……特此补小邪中里,深入下焦血分,坚结不散之痼疾”[6]56,“大邪”指感受燥邪较重,“小邪”指感受燥邪较轻,原文说明燥病中表中里,与感燥轻重有关。感受较轻的燥邪可直中于内,入于血分,搏血成癥。虽然此病病程漫长,但亦是由外感引起。除外感外,燥病亦可以由内伤而发,《下焦篇》七十八条自注中指出“肾主五液而恶燥……或不由外感而内伤致燥……肝木全赖肾水滋养,肾水枯竭,肝断不能独治。所谓乙癸同源,故肝肾并称也”[6]163,指出下焦燥病不仅可以由外感燥邪入里传变而成,亦可由内伤自发。津液耗伤是外燥与内燥的共同病机[7],所以下焦燥病无论外感还是内伤,本质在于损伤肾液。肾为先天之本,元阴之宅,不耐燥邪耗伤津液,而肝肾同属下焦,肾为肝之母,所以肾液耗损,肝津亦亡,是导致下焦燥病出现的根本原因。因此整体上,燥邪致病多于外感而起,亦可见于内伤。

表1 三焦篇中燥邪致病特点

1.2 传变以三焦为道

燥病以三焦为传变通道,贯穿卫气营血,以气血损伤为主。燥病的辨治散在于《温病条辨》上、中、下三焦篇中。通过表1可知,燥邪侵犯上焦时,损伤脏器以肺为主,侵淫手太阴经,伤及气分,损伤肺胃阴津;侵犯中焦时,损伤脏器以胃为主,损伤胃阴,伤及气血分;侵犯下焦时,损伤肝肾阴津。除此之外,吴鞠通认为“其于燥病胜气之现于三焦者,究未出方论,乃不全之书,心终不安”[6]49,所以吴鞠通补《补秋燥证治论》一篇,见表2。其补充内容为:在上焦,燥邪可以直接由口鼻损伤肺胃;燥较寒轻,谓之小寒;燥邪属金,金胜克木,表里齐病等三个方面。在中焦,则补“无表证,无下证”之和法;阳明里实而坚者,热化与否皆用下法。在下焦,则补燥气搏血与否。此篇为三焦篇燥病证治补遗,补充了燥邪的性质、外感燥邪侵犯机体的途径,以及燥邪在体内的传变、治疗原则等,从而将燥病形成了一个独立的病种进行辨治。根据表1、表2可知,无论是三焦篇还是《补秋燥胜气论》均是以三焦为传变的通道对于燥病进行论治。

同时,燥邪发病以气血分为主。《上焦篇》第五十四条“秋感燥气……伤手太阴气分……本气自病之燥证,初期必在肺卫,故以桑杏汤清气分之燥也”[6]47,指出燥病初起首先犯肺,侵淫卫分。桑杏汤以清气分而除卫分之邪,证明此证为以气害卫之证,说明卫分隶属于气分[8],为气分之表,所以燥邪初起虽然在肺卫,但却伤在手太阴气分。翘荷汤更是清上焦气分燥热之方。《补秋燥胜气论》补充燥邪在下焦搏结血分,上文提及外感轻微燥邪入血分,感而即发,便可搏血成癥;与此同时,亦可出现“燥气”中里感而不发,久伏下焦之证。燥邪久伏下焦必定津耗液消,血中阴液亏损,无血可搏,而老年与八脉空虚者,病证更甚。因此,燥邪在下焦主要损伤血分。《中焦篇》“燥证气血两燔者”,证明燥邪在中焦侵损气分与血分,亦是证明中焦是燥邪由上焦至下焦,由气分到血分的重要转折部位。

由此可见,燥邪侵犯三焦,各有侧重,在上焦主要以肺之气分为先,中焦以胃之气血二分为要,在下焦则以肝肾血分为主,在整个传变过程中呈现出由轻到重,由气分到血分的过程,将燥病的三焦传变规律形成了完整的理论体系。总之,吴鞠通以秋燥为名,以外感燥邪为引,以燥邪沿三焦传变的病机演变为线索,通论内伤外感之燥邪[9],说明“上燥治气,下燥治血”[10]之理,突出燥邪主要侵损气分与血分,进而证明燥病论治应以三焦为纲,以卫气营血为表里次第[11]。同时,此篇也指出燥邪传变的过程中出现热化寒化的趋势,以及由阻塞气机到耗伤阴液的病机变化,笔者将在下文逐步展开论述。

1.3 转化分寒热两端

吴鞠通认为燥属次寒,可以出现寒化和热化两种病理变化。《补秋燥胜气论》“深秋燥令气行,人体肺金应之,肌肤亦燥,乃火令无权,故燥属凉”[6]51,指出深秋之时,肃杀之气主令,气候已由热转寒,由阳转阴,此时大环境属寒,所以火令无权,而该时节燥气行令,所以从气候环境的角度,吴鞠通认为燥邪属凉。故“按前人燥不为病之说,非将寒燥混入一门,即混入湿门矣。盖以燥为寒之始,与寒相似,故混入寒门”[6]59,再次强调燥邪属寒,为寒气之始,即气候由热向寒转化的拐点。因此,寒、燥二邪容易混淆,所以吴鞠通认为“燥病属凉,谓之次寒,病与感寒同类”[6]51。

燥邪寒化更易阻滞气机津液运行,热化更易伤津耗液。吴鞠通“其于燥病胜气之现于三焦者,究未出方论”[6]49,“燥病胜气”即燥邪寒化,所以吴鞠通以《补秋燥胜气论》论治燥邪寒化,而三焦篇论治燥邪则多是燥邪热化的证治。《燥气论》指出“盖燥气寒化,乃燥气之正”[6]173,指出由于燥邪本身属于次寒,燥邪进一步加剧,出现寒化的病理变化,加之《补秋燥胜气论》指出“咳嗽稀痰者,肺恶寒,古人谓燥为小寒也;肺为燥气所搏,不能通调水道,故寒饮停而咳也”[6]53,认为燥邪为小寒,具备寒邪凝滞的致病特点,肺被燥邪所伤,燥邪可以收敛气机,凝滞水道,肺的宣降功能失常,气停津凝,出现津液不布之燥象,所以燥邪寒化更易阻滞气机津液运行。同时,燥邪亦可热化。《燥气论》“前三焦篇所序之燥气,皆言化热伤津之证……未及寒化”[6]173,指出燥邪除了寒化之外,亦有热化之势。根据表1、表2可知,三焦篇中的燥病多为燥邪化热者,所以表1中多见肺胃肝肾的阴津损伤。且“燥气化火,消烁津液,亦能致痉”[6]196,燥邪化火之后大伤津液,导致筋脉失养出现痉病。

总之,燥邪外感、内伤均可见,外感多伤肺,内伤多伤肾,而吴鞠通以大篇幅论述外感燥邪,所以笔者认为燥病以外感为主。同时也揭示了燥邪外感之后的疾病传变规律,外感首先侵犯上焦,致使肺气受邪,进而耗伤肺津,由于肺胃经脉相连,二者与口鼻相通,皆可感受燥邪,所以为燥病的传变打下了生理病理基础,也解释了在上焦会出现肺胃阴伤之证的原因。上焦不解传至中焦,中焦以胃津损耗为主,不管化热与否,均会出现燥邪与糟粕搏结肠腑之象。后传至下焦,下焦以伤肾为先,又由于乙癸同源,肾液受损,肝血亦是难逃,出现肝肾阴液耗伤,同时在下焦燥邪又以搏血为辨,将燥病病机论述成了一个完整的理论体系。总之,在燥病的整体病机演变上,上焦以肺为主,损伤气分,阻滞气机;中焦以胃为要,气血二分受害,热盛伤阴,津液损伤;下焦以肾为先,损伤肾液,波及肝阴,进入血分,血足者即发搏血成癥,经脉空虚者久伏无血可搏,气血更危。

2 燥病治法治则

2.1 胜复立论,治燥有法

吴鞠通以运气论治温病,通过胜复、标本中气阐述温病证治机理[12],在燥病中提出“秋燥之气,轻则为燥,重则为寒,化气为湿,复气为火”[6]52的燥气大纲,指出燥病胜气的证治与传变,将燥病的胜复气理论补充完整。笔者根据此条原文,将《温病条辨》中关于燥病的胜复气理论及治法总结归纳如下,见表3。据此表可知,上焦燥病病证最多,以燥邪为主,多侵犯太阴气分,多用辛味之药行气解郁,同时也可出现复气化火之势,用甘润、甘寒法滋阴。中焦燥病病证次之,以复气居多,灼伤胃肠津液,主以甘寒生津和峻下热结之法;胜气亦有之,燥邪寒化,从上焦燥病表里齐病证传入,无表里证者,主以苦温和法,里实而坚者,主以苦温下法。下焦燥病病证最少,病情却最为复杂,可复气化火,燥邪久伤肝肾之阴,主以甘寒咸润或酸甘咸法填补肾精阴液;而入血分之“燥气”并未出现寒化、热化、湿化之象,而是以燥邪之姿,根据经脉气血充足与否而发病。所以笔者认为此类在胜复气之中为“轻则为燥”,同时可知燥邪的胜复转化与燥病病势轻重、病位深浅并无直接关系。燥气大纲是指导认识整个燥病不同阶段的发生发展过程。燥邪侵淫血分者,既阻滞耗伤阳气,又耗伤阴液,有血者与血相搏成癥,承袭《内经》“治以苦温,佐以甘辛,以苦下之”之法,用通温补阴化癥法;气血不足者,阳气不足,阴气亦虚,所以治以温养温燥,但不可久用此法,更要预护阴液。关于燥气“化气为湿”者,吴鞠通自述多在寒湿、湿温之篇,而寒湿、湿温诸篇之中鲜见吴鞠通直接指出由燥邪化湿,而吴鞠通治燥病医案多言感受燥金之气而发病,用温燥行气之品,以治太阴阳明虚寒湿之证[13]。燥邪化湿者虽多,但二者一阴一阳,异名同类,皆由气生[14],燥极而泽,湿从燥化[15],转化无形,追查无踪,继而患者临床表现均为湿邪症状,所以未见燥化湿的病因记载,治法亦多以治湿之法。独霹雳散一方由于阳盛格阴危重证候,标明燥邪化湿。

表3 燥病三焦证治

除此之外,从脏腑角度看,燥邪不仅侵淫肺、胃、肾三脏,还侵淫于肝。燥邪入肺,形成金胜之象,继而克木,出现表里同病,以苦温甘辛法治之;再由肝克脾,进入中焦,以和法治疗。此传变是建立在从五行生克的生理基础上形成的,因此燥邪治法,不仅仅要关注三焦与卫气营血的变化,还要着眼于整体,从五行生克的角度思考。燥气大纲的提出是吴鞠通为后世对于燥病的疾病转归提供了治疗依据与法则。

2.2 寒热相别,专药专治

虽然燥属次寒,但是根据表3上焦燥病分析可知,“轻则为燥”中的燥邪本身就有温凉两种病理属性。如桑菊饮、桑杏汤治疗初感即见燥邪含温,而杏苏散、桂枝汤治疗凉燥之外感,所以笔者认为燥邪初感时,便已具备温凉性质,因此,出现凉燥寒化、温燥热化两种病理表现。温燥多初秋发病,凉燥多深秋发病[16]。所以虽然同为燥邪,但是二者寒热不一,治法相别。上文提及上焦病燥者多用辛味之品,概辛能发散,开宣肺气,以解燥邪郁闭肺气,温燥者多用象贝、香豉、桔梗、薄荷、荆芥、牛蒡子等辛味之品,凉者多用苏叶、半夏、枳壳、生姜、桂枝、木香、柴胡等辛味之品。同时上焦伤阴者,多用沙参、梨皮、玉竹、麦冬、花粉、桑叶等;气滞者,多用枳壳、杏仁、橘皮、广木香、扁豆等。中焦病燥者,寒热分化。化热者,病位在胃,甘寒滋阴,多用麦门冬、玉竹、沙参、牛乳、梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、藕汁等;病位在肠,“如三承气之类,而小承气无芒硝,轻用大黄或酒炒,重用枳、朴”[6]55。未化热者,初入肠腑,无表里证者,吴鞠通未给出具体方药,以苦温甘辛和法治之,此证为上焦桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤证加重所致,所以笔者推测此证治疗为上方加减化裁,偏重甘辛之品,如桂枝、芍药、人参、柴胡、半夏、甘草、生姜、大枣等;病位在肠里结已成者,则用大黄附子汤、天台乌药散加巴豆霜下之。下焦病燥者,损耗肝肾真阴,则用三甲复脉汤、大小定风珠、专翕大生膏等填补肾阴;入血分者,搏血成癥者用化癥回生丹,无血可搏者用复亨丹;化湿者,用霹雳散。

除以上根据三焦整体用药外,吴鞠通还根据病位,精准用药。如《上焦篇》桑菊饮方载“燥在气分者,加石膏、知母;舌绛暮热,甚燥,邪初入营,加元参(二钱)、犀角(一钱);在血分者,去薄荷、苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱”[6]19,指出燥邪虽然在上焦,但是亦有卫气营血之分,所以在“治上焦如羽,非轻不举”的用药原则下,燥邪入哪一分则加入哪一分之药。如入气分,则在治上焦之银翘散中加石膏、知母,意在引诸药入上焦气分,直达病所,祛除燥邪。

综上所述,吴鞠通集前人之长,成就燥邪证治之大成。纵观吴氏对燥邪证治,在对前人经验进行归纳总结基础上,结合自身临床经验,形成了一套完整的燥病诊治体系。燥邪虽为六淫之一,但是却有其独特性,具有温、凉两种病性,虽然均以燥胜则干为共同致病特点,但温燥伤阴更加明显,而凉燥则郁阻气机更加突出。现如今新冠肺炎肆虐,“虽疠气之至,多见火证,而燥金寒湿之疫,亦复时有”[6]60,新冠肺炎的临床表现与外燥相关[17],且我国西北地区新冠肺炎的燥热之象比其他地区更加明显[18],所以本文梳理燥邪的传变及证治规律,希望对临床有所裨益。