基于开阖枢理论从肝脾肾论治眩晕

牟永芳,胡敏棣,王莉斐,张为强

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

眩晕是目眩和头晕的统称,目眩:眼花,或者眼前发黑;头晕:自觉周围景物旋转,两者常并见。眩晕病位在脑,主要涉及肝、脾、肾[1]。轻者感头晕目眩,重者站立不稳,甚者扑倒在地。关于眩晕的论述最早见于《灵枢·海论》:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”该书认为眩晕为肝所主,《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”[2]张仲景认为,痰饮是导致眩晕的最主要原因,并设专方——泽泻汤论治。《丹溪心法·头眩》中也提出“无痰则不作眩”“治痰为先”。张介宾认为眩晕“虚者居其八九”“无虚不能作眩”。史建慧等[3]总结历代医家从病因论治眩晕主要从风、火、痰、虚、瘀、郁,从脏腑论治主要从肝、脾、肾、肺出发。甘肃省名中医胡敏棣主任医师认为风火痰虚瘀是直接致眩晕的病理产物,属标,诸脏不安才是风火痰虚瘀形成的根本原因,也是致眩之根源;治病求本,故治疗眩晕当先调和肝脾肾三脏之阴阳。

三阴三阳之“开、阖、枢”首见于《素问·阴阳离合论篇》:“圣人南面而立……是故三阳之离合也:太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”[4]全篇围绕阴阳两气之“离”与“合”展开叙述,阴阳有离合:合则为一,离则为阴阳,阴阳之中有离合,合则为阴阳,离则为三阴三阳,即:太阳、阴明、少阳;太阴、厥阴、少阴,故三阴三阳是阴阳离合复离合的结果。三阴三阳本源于天地四时阴阳的气数变化,因“天人相应”,故人体阴阳之气变化也可分三阴三阳,两者规定的阴阳配属关系是一致的。刘文平等[5]认为《内经》中三阴三阳概念分为“天地阴阳”和“人中阴阳”,“天地阴阳”的三阴三阳用来描述自然气息的周期性变化;“人中阴阳”范畴的三阴三阳主要用于分析人体各脏腑经络以及其他结构的阴阳属性及其关联。顾植山教授认为,人体阴阳之三阴三阳的划分是以人体阴阳气的盛衰变化为依据,人体阴阳之气有盛衰变化的原因是阴阳相离合,阴阳相离合的动力来自于开阖枢三者的运转,故开阖枢是阴阳离合的作用机制,该作用机制以六经的标本中气为物质基础,以气机升降出入为功能状态[6]。本为对立的阴阳因这种开布、阖纳、枢转机制交互联通,导致阴阳之气多寡不均。三阴三阳之开、阖、枢分开来看实际上是三阴三阳敷布、受纳、转输三个气化功能,开以敷布阳气或元阴,阖以受持阳气或阴气,枢以转输阳气或阴气,人体的正常生理功能建立在开阖枢体系的整体协调之上;反之,任何脏腑经脉的功能障碍会导致整个相应开阖枢系统紊乱。作为人体阴阳两气离合的枢纽,开阖枢三者之中任一机能失司都会使人体阴阳之气升降失序,气血津液运行失常,无法正常输布、受纳、转输气血精微物质,导致脏腑失养,引发各类疾病。《灵枢·经脉》以“经别”为系带,使与经络相连的脏腑也具备表里相合的关系,此相合关系以经络表里关系为基础,这种三阴三阳表里关系与脏腑相合关系的统一与协调,实现了在脏腑、经脉、三阴三阳之间阴阳配属的统一。眩晕病变脏腑涉及肝、脾、肾,太阴脾居中,敷布阴气,谓之开,厥阴肝为阴尽,受纳绝阴之气,谓之阖,少阴为肾,枢转元阴[7]。人体之气不外乎阴阳,生命的根本在于人身阴阳的协调与统一,眩晕发作责于肝脾肾三脏阴阳失调,阴阳失调因于主阴阳离合之开阖枢失司,以三阴三阳开阖枢理论为导、肝脾肾三脏为径论治眩晕,方可使精气充满,则脾职其开、肝职其阖,肾枢转开与阖,三阴三阳开阖枢运转如常。

1 肝脾肾三脏与眩晕发病相关性

1.1 脏腑相关

肝属木,居阳升之方,行春升之令,主疏泄,性喜条达,内寄相火。肝气过盛,或肝阴不足,阴不制阳,易致肝阳上亢;肝失疏泄,升降失序,风阳上扰清空,皆可致眩晕,或伴耳鸣、头目涨痛、肢麻震颤,甚则昏仆。李东垣作为补土派代表人提出“脾胃内伤,百病由生”,郝万山教授多次提出脾胃斡旋之能对人体的重要性[8]。脾主升清,脾气健旺,运化水液功能正常,水精四布。脾气亏虚,运化水液失司,痰饮水湿内生,即“脾生湿”;脾喜燥恶湿,水湿停聚,又反困遏脾气,致使脾气不升,即“湿困脾”。清阳不升,浊阴不降,凝而成痰,上蒙清窍,出现眩晕、头重如蒙、呕吐痰涎。五精统于肾,肾精可化为肾阴肾阳。肾阴有濡润、滋养之用,肾阳有温煦、鼓动之力。肾主骨,骨生髓,脑为髓海,肾精充实,则髓生而脑窍得养。肾精亏虚则髓无以化生,髓海失充,脑神失养,故目眩脑转。肝脾肾三脏任一脏病变可引起眩晕,是由三脏所系之经络所主的开阖枢运转失司,导致三脏阴阳失衡。

1.2 经络相关

太阴脾经、厥阴肝经、少阴肾经所主之气失畅影响三者所主开阖枢失司,阴阳失和,致使脏腑变生风、痰、虚、瘀等一系列病理产物,进而导致眩晕,经络有表里络属关系,与其相表里的三阳经也与眩晕发病息息相关。足厥阴肝经之脉,是唯一一条到达头部的阴经,与督脉会于巅顶,肝气本具升发之性,循经上冲于诸阳之汇,可进一步鼓动巅顶之阳气,致肝阳上亢于顶部,上亢下虚,下不承上。足厥阴肝经上接足少阳胆经,胆寄相火,火热极而生风;肝属木,木生火,火遇风则焰,风助火势,风火互相助长,循经而上,乱扰清窍致眩。彭根兴等[9]认为,少阳经产生的风和厥阴经产生的火为眩晕主要致病因素。足阳明胃经络脉上络头项,高琳等[10]探究叶天士治疗眩晕医案发现,六经中致眩者以少阳和厥阴居多,阳明多为受累之经。叶天士用阳明失阖上逆解释了肝风内动的发病机制,并提出“治肝不应,则取阳明”治则[11]。足少阴肾经,起于足小趾下面,其支脉横行与足太阳膀胱经相衔接;其主干经横膈沿气管分布于舌根,向后穿过颈侧肌肉,与颈后足太阳膀胱经再次相会合。足少阴肾经上承于足太阳膀胱经,足之太阳膀胱经,起于内眼角,向上过额部而汇于巅顶,直行的一条经脉,从巅顶向内深入,络于脑髓。足少阴肾经与足太阳膀胱经多次交汇,少阴肾精乘阳经上行,以充髓海。

2 开阖枢理论在眩晕中的诊疗思路

2.1 运用三阴之开阖枢失司辨眩晕各证型

2.1.1 太阴脾主开失司 将太阴脾主开布元阴拆分开来有两方面:其一,所开布之元阴要充盛,即脾“有物可输”,脾主运化水谷,将胃所受纳腐熟之物转化为水谷精微,若脾虚致使运化精微物质减少,则脾气无可上输,脑窍不得濡养。在临床表现为眩晕之气血亏虚证候:眩晕动则加剧,劳累即发,神疲自汗,倦怠懒言,舌淡苔薄白,脉细弱。其二,脾的开布之能,实际上就是脾主升清之能,即“有气可升”,《素问·经脉别论》载:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”水谷之精微物质散布人身各个部位,全赖于脾气之升清之能[12]。若脾气亏虚,水谷精微聚居中土,水谷之物聚而成痰湿,阻遏气机,清阳布升,痰蒙清窍。在临床可见于眩晕之痰湿中阻证候:眩晕,头中如蒙,或伴视物旋转,胸闷恶心,呕吐痰涎,舌苔白腻,脉濡滑。综上,若太阴脾主开布元阴之能失司,即可导致眩晕。无论是“无物可输”还是“无气可升”都是太阴脾主开之能失司,皆可致眩。

2.1.2 厥阴肝主阖失司 厥阴肝主阖失司也分两方面,其一,肝主藏血,其本就持阴血而守,性喜调达,若失疏泄,则易郁结,肝之郁气与内藏阴血结而瘀之。在临床表现为眩晕之瘀血阻窍之证候:眩晕,头痛,兼见健忘,失眠,心悸,精神不振,舌暗有瘀斑,脉涩或细涩;其二,厥阴为两阴交尽,阴尽阳生,当阳破阴而出时,为了在彼此消长的运动过程中保持动态平衡,其阖纳阴血之能加强,厥阴气纯守雌,在阴尽阳生时奋起抵阳,即“气弱守纯”[13]。肝本为刚脏,主升主动,内寄相火,加之奋力抵抗阳气,则易上亢。在眩晕中见于肝阳上亢证候:眩晕、耳鸣,头目胀痛,急躁易怒,遇烦恼郁怒加重,甚或肢麻震颤,舌红苔黄,脉眩或数。

2.1.3 少阴肾主枢失司 少阴肾主枢可从两方面理解:枢,状态之渡也,是厥阴与太阴之过渡。明代著名医家马莳在其著作《黄帝内经灵枢注证发微》中有言:“少阴者,二阴也,为阴之中,其义为枢,非枢则无所主。”[14]少阴肾经本脏属肾,肾藏先天之精,先天之精分元阴元阳,故肾为水火之脏,阴阳之宅。刘渡舟先生指出少阴不仅为三阴之枢,也是调节水火、阴阳之枢。少阴肾同时主三阴之枢和阴阳之枢,故肾精亏虚之眩晕可表现为肾阴精亏虚和肾阳精亏虚,在临床见肾阴精亏虚者居多,是因少阴肾先主阴之枢,其次主阴阳之枢,此为开阖枢机制的系统性和灵活性体现。少阴肾主枢之能失司,肾精流转失常,无以至脑窍,髓海失养,发为眩晕,见肾精亏虚之证候:眩晕日久不愈,精神萎靡,腰膝酸软,少寐多梦,健忘,或遗精滑泄,阴虚者见五心烦热,舌红少苔,脉细数;阳虚者见面色白,舌淡嫩,苔白,脉细无力。

2.2 运用三阴三阳之开阖枢辨治各证型

2.2.1 以三阴之开阖枢论治眩晕 三阴三阳开阖枢,某一方失司导致临床不同证型眩晕,正是这种偏颇导致脏腑阴阳失和,故遣方用药不能局限于调某一气或某一脏,应以调和整个开阖枢系统为出发点。胡老师认为君臣佐使为一方律例森然、组织严密之关键。当今居住环境复杂化、致病因素多元化,从多脏腑论治疾病,更应主次分明,从“合方治疑”角度出发,将与疾病相关方剂中几药组为药群,再以药群遣为君、臣、佐、使。“药群”取自“药群组合”理论,可以是一味中药,也可以是治疗同一病证的多味药,这被认为是一种全新的配伍方法。胡老师认为该理论实则仍是君臣佐使理论的另一种诠释,并将此法与调和开阖枢系统相互对应,因两者皆是“由多到一”的统筹兼顾过程。眩晕之气血亏虚和痰湿中阻都主因太阴脾主开失司,故治疗此二者眩晕先助太阴脾敷布之功,症见气血亏虚者以归脾汤之药群为君,常用药物有党参、黄芪、当归、白术;痰湿中阻者予半夏白术天麻汤之药群为君,常用药物为半夏、白术、天麻、茯苓。有开无合,则散布失度,故再主厥阴纳阖之能如常,常用一贯煎之药群为臣,常用药物为北沙参、麦冬、当归、生地。开阖枢是一个密不可分的整体,开合有度的前提是枢机运转如常,枢是关键,“非枢不利”主少阴主枢机能如常[15],取地黄饮子药群为佐,常用熟地、山萸肉、肉苁蓉、菖蒲、远志、五味子等药。加炙甘草和中益气、调和诸药。眩晕肾精不足者也从调和三阴之开阖枢论治,张怀亮教授强调,治疗眩晕时根据脏腑的生理病理关系,要肝脾肾同治,但有所侧重,这是治疗之关键[16],此证为少阴主枢之能失常所致,故当先助少阴主枢不失其常,以熟地、山药、山萸肉、菟丝子为君,阴精亏虚者加黄精、墨旱莲,肾阳虚损者加杜仲、肉桂,再取助太阴脾主开之药群为臣、助厥阴肝主阖之药群为佐。因用了诸多滋腻补益药物,故用茯苓、泽泻以使渗淡之功。从三阴之开阖枢论治以上三种证型眩晕,实际上是从肝脾肾三脏出发,保证太阴脾开布阴津、厥阴肝阖纳阴血、少阴肾枢转开合有度,从而使阳气固守、阴气平顺,诸脏腑阴阳调和。

2.2.2 以三阴三阳之开阖枢论治眩晕 开阖枢作用不仅仅局限于阴或阳某一气之中,杨维杰等[17]认为上下本为一体,阴阳本通一气,脏腑别通论中的“通”实际上是气化相通,即“开”“阖”“枢”属性相同的两经脏腑气化相互为通。少阳与少阴皆主枢,相互交通,故治疗眩晕还可从三阴与三阳共通的开阖枢系统出发。眩晕之肝阳上亢与瘀血中阻是由厥阴肝主阖失司所致,论治此二证当先使厥阴肝阖纳阴津之能如常,以生地、麦冬、天麻、钩藤、石决明为君药群,继而主后天之本太阴脾正常敷布元阴,用白术、玄参为臣药群。傅青主善取上病而下治,主张凡是作用于人体下部或可引病势下行的,皆可视作下治[18]。少阳胆经从头下行,且肝阳上亢之眩晕是肝胆风火上行而致,少阳与少阴之气相通,故肝阳上亢者借少阳胆之枢以代三阴中少阴肾之枢,以黄芩、龙胆草、栀子、首乌藤为佐药群,再用少阳引经药物柴胡;肝藏血,脾统血,心主血脉,故瘀血中阻者借少阳心之枢,取通窍活血汤之赤芍、川芎、桃仁、红花之药群为佐,牛膝为使,引血下行。三阴三阳共通之开阖枢,实际上是三阴之开阖借助脏腑气化相通之性取用三阳之枢,从该系统论治,用此法不但可调三阴肝脾肾之开阖枢,还可利用枢机之利交通阴阳,更能体现从三阴三阳开阖枢出发论治眩晕的整体性、灵活性。

3 验案举隅

某患者,女,63岁,2022年2月25日初诊。主诉:间断头晕2年余,加重1天。患者于2年前因生气与人争吵后出现头晕,伴视物旋转、耳鸣、口干、口苦,无恶心呕吐、意识障碍。曾于外院查颅脑CT未见明显异常,自行购买药物口服,对症治疗后症状稍有缓解。2天后患者无明显诱因眩晕发作,伴恶心呕吐、胸闷、口苦,自发病以来感双膝酸软、食欲不振、睡眠较差,舌红苔白腻,脉细滑,既往未诉其他特殊病史。诊断:眩晕;证型:肝郁肾虚,风痰上扰;治法:疏肝补肾、熄风化痰。方取补肝汤、地黄饮子、半夏白术天麻汤之药群,处方如下:当归10g,川芎6g,白芍20g,玄参15g,酸枣仁10g,山萸肉15g,肉苁蓉 15g,龙骨30g,牡蛎30g,半夏15g,白术15g,天麻15g,黄芩6g,大枣15g,炙甘草10g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2022年3月4日二诊。患者头晕好转,仅头部转动过快时有轻微旋转感,口干口苦有所改善,偶有呃逆,无呕吐,就诊前1天轻微腹胀。调整原方,去玄参、肉苁蓉、天麻、陈皮,加柴胡、生地、枳壳、炒麦芽、炒建曲,炙甘草改用生甘草。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2022年4月12日三诊。患者自诉近1周头晕几乎无发作,食欲有所增加,睡眠状况较前改善。嘱患者继续服用前方2周,不适随诊。

按:患者为老年女性,眩晕初次发作因情绪不佳,动了肝气所致,肝气郁结,气有余便是火,肝气本升,火热之性炎上,故肝阳上亢,扰乱清窍,感头晕、耳鸣;肝胆经气热盛,逆溢于口,火热之气燔灼阴液,故口干口苦;患者年岁已高,少阴肾精亏虚,双膝酸软,先天之本无以养后天之本,则脾气虚而不能升清,故胸闷、食欲不振,本升之脾气不能升、本降之胃气反上逆,出现恶心呕吐。病机以肝肾阴虚为本、风痰上扰为标,方用补肝汤、地黄饮子、半夏白术天麻汤之药群加减,以滋补肝肾之阴、祛除风痰之邪。足厥阴肝气郁结,则肝经主阖之能失司,阴血不能纳蓄,肝阴损耗。当归、川芎共同调血补血,血为气之母,血生则气行;酸枣仁补心肝之阴,安神助眠;白芍、玄参滋阴清热以柔肝,阴血得生,肝气得舒;黄芩清泻肝之余火;龙骨、牡蛎重镇降逆,引肝之余气下行。上几味药为君药群。厥阴肝经不能受纳阴血,精血相生,则少阴肾经无以运枢,主枢失常,阴阳交感失序,难以调和。山萸肉补肾之阴精,肉苁蓉温补肾阳,阴阳得补,共驱少阴之枢,此为臣药群。后天之脾无以养,太阴脾气亏虚,其主开之能失常,阴津不得输布,聚而成痰,上扰清窍。白术、大枣健脾以补中土之气,半夏燥湿化痰,天麻平肝熄风,两药合用祛除风痰之邪,痰祛气畅,为佐药群。炙甘草补心阴兼以调和诸药。足厥阴肝经阖纳阴津,滋阴潜阳;足太阴脾经敷布阴津,清窍得养;少阴肾经主枢不失其常,阴藏阴位,阳守阳位。阴阳调和,气血流畅,痰瘀自消,诸脏腑安,眩晕即止。

4 结语

以三阴三阳开阖枢为指导,从肝脾肾论治眩晕,实际上是保证三阴三阳所系脏腑之开阖有度、枢机如常。眩晕之为病,其因难寻,缠绵难愈,且经常变化多端,临证往往难以分辨,将三阴三阳开阖枢机制灵活运用到其诊疗之中往往可以提供一个新的系统、全面、灵活的诊疗思路。论治眩晕本以肝脾肾三脏为径,但以三阴三阳开阖枢理论为指导,使脏和腑表里相应、经络阴阳相间、经络和脏腑纵横相联。从肝脾肾论治眩晕,又不拘泥于肝脾肾某一脏,以开阖枢为指导思想,又不局限于阴阳某一气之开阖枢,用此思路治疗眩晕,在临床获效良多,皆足为吾学。