当代医家辨治注意缺陷多动障碍经验探析

向其兴,于 娟,苟春雁

(1.重庆三峡医药高等专科学校附属中医院 针灸二科,重庆 404000;2.湖南中医药大学 研究生院, 湖南 长沙 410208;3.山东中医药大学附属医院 小儿推拿中心,山东 济南 250014; 4.重庆市中医院 针灸科,重庆 400011)

注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)也称小儿多动症,是一种儿童常见的心理行为障碍性疾病,主要表现为注意力不集中、多动和冲动,同时可伴有学习、语言、认知、运动障碍[1],严重影响儿童的学业、健康和社会互动[2]。全球18岁以下儿童中ADHD发病率为7.2%,我国儿童发病率约为6.26%,男孩更常见[3]。目前治疗ADHD的一线药物主要包括以哌甲酯为代表的中枢兴奋剂和以托莫西汀为代表的非中枢兴奋剂,存在影响儿童身高及体重增长、睡眠及食欲等不良反应[4]。中医药基于整体观念和辨证论治,治疗ADHD疗效确切、不良反应少,具有独特优势。当代医家运用中医药治疗ADHD积累了丰富的临床经验,本研究通过总结各家经验,为进一步开展临床研究及基础实验提供思路。

1 病因病机

中医古籍中没有ADHD病名,根据其临床表现,多归属于“脏躁”“躁动”“健忘”“失聪”等范畴。此病临床表现多样,病因复杂,病机尚不明确,当代医家对于此病的病因病机认识不尽相同,但概括而言主要包括先天禀赋不足,或后天饮食不当导致的心肝火旺、肾精不足、脾虚生痰,病位在脑,涉及心、肝、脾、肾。曹建雄等[5]认为此病多由心、肝、脾、肺、肾五脏阴阳失衡及痰瘀互结导致,心肝火旺、肺脾肾亏虚是此病的主要病因病机。常克基于“诸燥狂越,皆属于火”从心有余立论,认为心火上炎是ADHD发病的重要原因[6]。陈朝明认为先天因素如先天禀赋不足而出现肾阴虚无以制火出现肝阳偏亢、心火旺盛,情志因素,饮食因素如饮食不当引发气血亏虚、湿热内阻而影响心神,外伤及其他因素共同导致发病[7]。国医大师贺普仁认为此病病因病机主要包括先天禀赋不足,饮食因素如纳差造成气血亏虚、过食肥甘厚味,脾虚生湿热痰浊,阻滞气机,扰乱心神,心神失养,外伤和其他因素如产伤等使气血瘀滞、经脉不通、心肝失养而影响神魂安藏[8]。韩斐认为ADHD病因涵盖先天禀赋不足、胎产外伤、教育不当及情志失调,累及肾、脾、心三脏,病机以心神浮越为标,肾精不足、脾虚湿困为本[9]。韩新民基于《素问·至真要大论》病机十九条中“诸燥狂越,皆属于火”,提出此病病因为火、热之邪,病位在心肝、脾肾,病机以脏腑功能失调,心肝气盛,阴阳平衡失常为基础[10,11]。李佩芳认为此病病因复杂,涵盖先天后天、外感内伤等因素,并提出三焦功能失调、气血津液输布失司的关键病机,病位在脑,与心、肝、脾、肾有关[12]。

2 中医药治疗

中医药治疗ADHD方法主要以中药、针灸、推拿为主,涵盖整脊、穴位埋线、耳穴压豆等,尤以中药治疗为主,当代医家积累了丰富的临床经验。

2.1 中药治疗

中药治疗ADHD首当辨明虚实,虚证多以肾虚、脾虚为主,地黄丸、归脾汤为常用方剂。实证多从痰、火论治,黄连温胆汤、安神定志丸、逍遥散为常用方剂。辨证分型以心肝火旺证、痰火扰心证、心脾两虚证、肝肾亏虚证四证最为常见。陈昭定将ADHD分为3型:肾阴不足、肝阳偏亢型;心脾气虚、神失所养型;湿热内蕴、痰火扰心型[13]。治疗使用自拟方安神定志汤加减:天麻、钩藤、石菖蒲、郁金、珍珠母、石决明、远志、菊花;肾阴不足、肝阳偏亢型加青黛、紫草、山药、山茱萸;心脾气虚、神失所养型加炙甘草、浮小麦、夜交藤、白芍;湿热内蕴、痰火扰心型加陈皮、半夏、茯苓、竹茹。郭亚雄擅长运用丹栀逍遥散加减治疗ADHD脾虚肝旺证,药用柴胡、白芍、茯苓、白术、当归、干姜、枸杞子、熟地黄、五味子、生龙骨、珍珠母、炒麦芽、炙甘草、牡丹皮、栀子等以疏肝解郁、健脾清热[14]。常克治疗ADHD心火上炎证,自拟玉女心经汤:石膏、盐知母、川牛膝、川木通、淡竹叶、灯心草、麦冬、熟地黄、生地黄、野菊花、栀子、生甘草等,以清心泻火、凉营养血[6]。韩斐治疗儿童ADHD以补肾填精、养心安神、健脾祛湿为主,辅以豁痰祛瘀、清心平肝,兼益智开窍,选六味地黄丸加减[9],药用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、女贞子、党参、石菖蒲、远志、柏子仁、酸枣仁、黄芪;偏心肝火旺者加龙胆草、焦栀子、天竺黄、郁金、石决明、黄连、川楝子、夏枯草;偏阴虚者加枸杞子、石斛、北沙参、麦冬、生地黄;夹痰火者加胆南星、陈皮、瓜蒌、半夏、白附子;夹风者加僵蚕、煅龙骨、地龙、煅牡蛎、珍珠母、蝉蜕;夜寐不安者加琥珀、女贞子、首乌藤;惊惕不安者加钩藤、蝉蜕;脘腹胀满者加厚朴、枳实、焦槟榔;注意力涣散明显者加海藻、益智仁、防风。韩新民以清心平肝、豁痰开窍、安神定志为治则,运用安神定志灵加减治疗ADHD[10,11],药用柴胡、黄芩、远志、郁金、当归、石菖蒲、决明子、天竺黄、连翘、钩藤,兼见急躁易怒加珍珠母、龙胆草;烦躁不安加夏枯草;大便干结者加槟榔、大黄;纳差加莱菔子、炒麦芽。胡天成基于风、火、痰立论,治疗重在熄风、化痰、泻火[15,16],将ADHD辨证分为5型:①心肝郁热证,治以清热泻火、重镇安神,偏于心经郁热者,黄连导赤散加减,偏于肝经实火者,龙胆泻肝汤加减;②痰热内扰证,治以清热化痰、宁心安神,方用黄连温胆汤加减;③心肾不交证,治以养阴潜阳、宁心安神,方用安神定志丸加减;④心脾两虚证,治以健脾益气、养心安神,方用归脾汤加减;⑤肝肾阴虚证,治以滋养肝肾、宁神益智,方用加味知柏地黄汤。李宜瑞治疗ADHD,在重视心、肝、脾、肾调理的同时,强调脑髓的重要性[17,18],将此病分为3型:①肾虚阳亢证,治以滋肾平肝,以宁神定志为法,予益智宁加减,药用熟地黄、醋龟甲、龙骨、远志、石菖蒲、茯苓、女贞子、茯苓、白芍、五味子、何首乌藤等;②心脾不足证,治以健脾养心、安神定志,方用四君子汤合甘麦大枣汤化裁;③痰火扰心证,治以清热泻火、化痰宁心,予温胆汤化裁。基于数据挖掘分析其常用治疗ADHD的前8味药,分别为石菖蒲、远志、龙骨、茯苓、太子参、合欢皮、白术、浮小麦。王烈基于“损有余、补不足”理论,采用分期论治AHDH,发作期宜平肝清心、安神定志,自拟妄为散加减,药用生铁落、白芍、远志、茯神、珍珠母、紫贝齿、龟板、鳖甲;缓解期宜养心平肝、安脑益肾,方用自拟安脑饮加减,药用银杏叶、珍珠母、合欢皮、淫羊藿、石菖蒲、白芍、茯神、僵蚕、酸枣仁、胡荽;稳定期宜滋肾充髓、固本防复,方用自拟滋肾散加减,药用银杏叶、胡荽、枸杞子、女贞子、龙眼肉、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲[19]。王素梅[20-24]尝试从不同角度治疗ADHD,为此病治疗提供了较为丰富的思路:①在脏腑辨证方面,王素梅认为此病与心、肝、脾、肾有关,尤其是肝脾两脏,辨证为脾虚肝亢、阴阳失衡,治以健脾平肝、调和阴阳,方用桂枝加龙骨牡蛎汤合健脾止动汤加减,药用太子参、茯苓、山药、炒白术、半夏、天麻、蝉蜕、桂枝、防风、白芍、龙骨、钩藤、牡蛎、陈皮等;②基于“一气周流”理论强调气机升降,以疏肝降肺、调和阴阳为治则,其中清心泻肝常用龙胆草、夏枯草、牡丹皮、栀子、黄芩等,疏肝解郁、健脾益气常用当归、郁金、白术、柴胡、茯苓、莱菔子、香附、白芍等,配合安神益智的药物如制远志、百合、益智仁等;③重用龟甲、生龙骨、桑螵蛸三种动物药治疗ADHD;④善用温热药以温潜脾肾、燮理阴阳、宁心安神,方用温胆汤、孔圣枕中丹或桂枝加龙骨牡蛎汤加减;⑤以通络为则,化痰通络、祛瘀活络、凉血宁络、补虚填络为法,灵活运用虫类药、藤类药、辛味药辨络施治。张永华从情志辨证理论总结出AHDH患儿以“怒、恐、惊”三种情志变化最为突出[25],以“怒”为主要情志变化的辨证分型主要是心肝火旺和肝肾阴虚型,以“惊、恐”为主要情志变化的辨证分型主要是痰火内扰和脾虚肝旺型,对于心肝火旺证多选择龙胆泻肝汤加减。

2.2 针灸治疗

针灸治疗ADHD多以脏腑辨证、经络辨证、三焦辨证为依据,治疗手段以体针、头针为主,包括其他针法如温针、梅花针等。

2.2.1 体针治疗 ADHD病位在脑,与心、肝、脾、肾密切相关。诸医家在针刺治疗此病时以头部穴位为主,如百会、四神聪等,远端配穴根据辨证不同选择不同穴位,以达到健脑、宁心、安神之功。陈朝明采用针灸治疗ADHD,将其分为4个证型:心肝火旺证、痰火扰心证、心脾两虚证、肝肾亏虚证[7];主穴:百会、四神聪、脑户、大椎、神道、至阳、筋缩、长强;配穴:心肝火旺证配肝俞、心俞、劳宫、太冲;痰火扰心证配心俞、神门、太冲;心脾两虚证配心俞、脾俞、足三里;肝肾亏虚证配肝俞、肾俞。国医大师贺普仁针灸治疗ADHD以宁神定智、调和阴阳为治则[8],取穴:百会、攒竹、通里、心俞、腰奇、照海、大椎。韩新民通过针刺穴位产生刺激作用,达到调节气血运行、调整脏腑功能的目的[10,11],主穴:四神针、定神针、合谷,食欲不振加足三里;脾气急躁加太冲;大便干加天枢、气海、支沟;夜寐不安加神门、神庭。李佩芳从三焦论治,根据《难经》原文,治上焦取膻中,治中焦取脐旁,治下焦取脐下一寸,选取分居三焦的膻中、天枢、气海为主穴,配合近端取穴(百会、四神聪、上星、神庭、舞蹈震颤区)及远端取穴(内关、三阴交、太溪),运用通调三焦针刺法调理三焦气血治疗ADHD[12]。张道宗治疗此病以协调阴阳、宁心安神、通督健脑为治则,强调针刺督脉在治疗ADHD中的重要意义,选穴:上星、印堂、百会、四神聪、风府、风池、肝俞、心俞、肾俞、三阴交、神门[26]。张家维认为此病多为肝肾亏虚、肝气偏旺、阴阳失调,以滋补肝肾、补养心脾为法,治疗以飞针素髎穴为主,配合四神聪、大椎、三阴交、足三里、合谷、太冲等[27]。

2.2.2 头针治疗 依据基础传统经络理论发展起来的头针,是在头部特定穴位进行针刺防治疾病的一种方法,临床上被广泛应用于精神性疾病的治疗。刘振寰治疗ADHD选择头针配合体针、耳穴治疗[28],头针选择智七针、情感区、心肝区,配合针刺太冲疏肝理气,平肝熄风;内关、神庭镇静安神;三阴交、足三里培元扶正;耳穴选择:心、神门、脑点、脑干、肝、皮质下。袁青认为ADHD的主要病机是形神失调,以形神同调为治疗原则,提倡调神针法治疗此病,重视头针的应用,包括定神针、四神针、颞三针、智三针和脑三针[29]。

2.2.3 其他针法 除了体针和头针为常用针刺治疗外,还有温针灸和梅花针治疗的报道。宋新安[30]治疗ADHD选择劳宫穴、印堂穴、涌泉穴三穴施以温针灸,达到补肾养心、平肝熄风的功效。张家维治疗ADHD通常配合梅花针叩刺膀胱经及督脉,以局部皮肤潮红为度[31]。

2.3 整脊治疗

陈朝明基于中医整体脏腑、经络观,通过对疾病的辨证和经络的诊查,并通过指、肘压或器械捶击等方法,作用于督脉及膀胱经肌肉或软组织,使其充分放松,从而纠正脊柱内应力失衡,配合手法整脊,采用颈椎定位旋扳法、端提膝顶复位法、坐位旋扳法纠正椎旁小关节的错位[7]。

2.4 推拿治疗

小儿推拿因为操作简单、无毒副作用,患儿及家长接受度高,而被广泛应用于ADHD的临床治疗。王俊宏针对气阴两虚型ADHD,采取宁心安神、益气养阴法,应用肺脾肾益气加心肝安神益智推拿法开展治疗[32]。益气健脾推拿法:主穴:清补脾、运八卦、揉外劳宫,配穴:揉二人上马、推大四横纹、平肝;益气补肺推拿法:主穴:平肝清肺、清补脾、推大四横纹,配穴:推天河水、揉二人上马、揉外劳宫;益气补肾推拿法:主穴:揉二人上马、补脾、揉外劳宫,配穴:平肝、推天河水、推大四横纹;安神益智推拿法:主穴:揉二人上马、揉阳池,配穴:平肝、推天河水、捣小天心。

2.5 穴位埋线

袁青治疗ADHD,擅长运用调神针法同时配合穴位埋线,通常选择1组:心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞;2组:神堂、志室、魂门、意舍、魄户;两组交替埋线,每周治疗1次[29]。

2.6 耳穴压豆

于清等[33]采用耳穴压贴治疗ADHD,选择心、脑干、肾、皮质下、脑点、肾上腺、神门、交感、三焦等,每次选择8个穴,每天按压3次,每次3～5min。张家维治疗ADHD,除了应用针刺和梅花针,还配合王不留行籽耳穴贴压,治疗取脑干、神门、心、皮质下、肾、枕等[31]。

3 结语

中医药治疗在改善AHDH患儿注意力不集中、冲动、多动等核心症状,并减少药物依赖风险及不良反应等方面,有着独特的作用及广阔的应用前景[34]。通过总结归纳当代医家治疗ADHD的临床经验,发现目前中医药治疗ADHD以中药、针灸为主,辅以推拿、整脊、穴位埋线及耳穴压豆。中药治疗ADHD从虚实辨证出发,临床应用最为广泛,实证主要以心肝火旺证、痰火扰心证最常见,虚证主要以脾气虚证和肾精不足证最常见。针灸治疗ADHD具有调和阴阳、醒脑开窍、宁心安神之功。尽管针灸、推拿在临床上被广泛应用于ADHD治疗,但也存在一些问题:①中药口感较差,并且治疗ADHD所需时间比较长,往往难以坚持治疗;②针灸治疗为有创治疗,患儿接受程度较差;③专家经验多以病案形式报道,缺乏大样本随机、对照研究;④中医药治疗ADHD的相关机制尚不明确,有待进一步研究。除了传统中药及针灸,考虑到治疗此病疗程长及患儿的依从性,无创治疗如推拿等可通过手法作用于人体发挥调和阴阳的作用,易于被ADHD患儿及家长接受,是未来开展相关临床研究和基础研究的方向之一。