月经异常的调节与避孕

涂许许,冯晓玲

2020年第七次人口普查,育龄期妇女占我国人口总数约22.8%,育龄期妇女健康关乎国民健康及人口素质,是社会可持续发展的关键问题。统计数据显示,2017年后的生育率逐年降低,关注和解决育龄期妇女健康问题有利于提高生育质量,提供良好的生育医疗支持,构建生育友好型社会[1]。本文就月经异常的调节与避孕两大育龄期妇女常见生殖健康问题提供一些诊治和应用心得以供参考。

1 月经异常的调节

月经异常是指女性在月经周期中出现的月经时间、量的异常,育龄期女性多见。现学界更多使用“异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)”一词描述育龄期非妊娠妇女的子宫源性异常出血,AUB这一总括的术语涵盖了青春期、育龄期与围绝经期的范围,是一种症状诊断的术语[2]。本文就育龄期女性常见的月经异常,包括闭经、排卵障碍相关AUB、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)、高泌乳素血症提出诊断及治疗建议。因病因与治疗的不同,本文中讨论的疾病范围均只包含育龄期妇女,不包含青春期与围绝经期妇女。

1.1 闭经

对于闭经女性的诊治,首要工作是区分原发性和继发性闭经,原发性闭经多由先天性发育异常或遗传因素导致,在收集患者信息时,要着重检查患者生殖器及第二性征发育情况,询问患者身高增长速度及家族史,有无周期性腹痛,染色体检查对于确定原发性闭经患者的病因十分重要[3]。继发性闭经在排除妊娠后,对患者进行激素水平和超声检测以明确病因。对于原发及继发性闭经的患者,超声和激素水平测定都有助于明确病因,必要时也可采用药物撤退试验,确定导致闭经的原因在下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴上的位置。对于有明确可解除病因的闭经,如PCOS、颅脑肿瘤、营养不良、高泌乳素血症等,应优先针对其病因治疗,在病因解除后,若月经仍未恢复,再使用激素/类激素药物予以调整。在针对育龄期患者进行闭经的治疗时,应询问患者有无生育意愿,有生育需求的患者在建立正常月经周期之后,可给予促排卵治疗,提高受孕率。

1.2 排卵障碍相关AUB

排卵障碍相关AUB是一类育龄期妇女发病率较高的疾病,对于此类患者应完善血常规、凝血功能、尿妊娠试验、超声及性激素的检查,在出血的急性期,应运用诊断性刮宫术,同时具有诊断与止血的功能,若刮宫不能止血,出血依然严重,必要时可行子宫动静脉栓塞术或子宫切除术等以防失血过多危及生命[2]。育龄期女性在未明确出血原因和病理类型前不宜使用激素类药物止血。应用激素止血时应结合患者情况决定用药方案,雌激素水平低、子宫内膜薄且出血量大时选用雌激素止血,以刺激子宫内膜增生,修复创面,同时雌激素还有促进血液凝集状态的功效,适用于此类情况,需要注意在停用雌激素前添加孕激素,避免单纯雌激素撤退且没有充分孕酮拮抗时,造成内膜剥脱和出血从而影响止血效果。体内有一定雌激素水平且内膜较厚患者,可能因黄体功能失调而造成月经模式异常,在确认血红蛋白水平>80 g/L后,可应用孕激素使增生的子宫内膜转化为分泌期并同步剥脱,实现药物性刮宫以达到止血的效果。在止血后应给予孕激素后半期疗法、雌-孕激素后半期疗法或雌孕激素序贯疗法调整月经周期,有生育要求者给予促排卵治疗。对于无生育要求的患者可使用左炔诺孕酮宫内缓释系统,在避孕的同时兼具治疗的功效[4],药物治疗效果不佳且不愿行子宫切除手术的患者,确认无恶性病变后可采用宫腔镜下子宫内膜去除术,使经量减少80%以上[5]。在AUB治疗的全过程需要检测患者血红蛋白水平,依据患者贫血情况及时给予输血或口服药物纠正贫血。

1.3 PCOS

PCOS是一种广泛影响多个内分泌调节过程的疾病,可表现为下丘脑-垂体-卵巢/肾上腺轴、脂肪-瘦素-神经肽Y、糖脂代谢、生长激素系统等多种生理过程的紊乱[6]。应结合患者临床症状、月经情况、激素水平及超声表现予以诊断。对于超重的PCOS患者,应注重制定个体化的饮食运动标准,减轻体重对于排卵功能恢复及相关检测指标的改善有明显益处[7],需要注意管理时间应持续6个月以上,对于部分无法通过饮食及锻炼达到减重效果的重度肥胖患者,充分评估后可行减肥手术治疗。二甲双胍可提高胰岛素敏感性,降低胰岛素水平从而减少雄激素的合成,解除高胰岛素对肝脏合成性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin,SHBG)的抑制,降低雄激素水平,且二甲双胍在早孕期的应用安全,同样适用于有生育需求的PCOS患者[8]。PCOS患者下丘脑-垂体-卵巢受累,排卵障碍导致月经稀发或闭经,使子宫内膜长期处于雌激素作用环境下,且缺乏周期性剥脱生长过程,容易发生增生性病变,对此应积极应用孕激素或雌孕激素联合疗法恢复月经周期,对于有生育要求患者可采用来曲唑-促性腺激素联合等方案提高患者受孕率[9]。

1.4 高泌乳素血症

泌乳素(prolactin,PRL)是由垂体前叶分泌的多肽类激素,可促进乳腺发育,启动和维持妊娠后乳汁的分泌。高水平的PRL会抑制下丘脑促性腺激素释放激素脉冲式分泌,抑制垂体黄体生成素 (luteinizing hormone,LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)分泌,降低卵巢LH与FSH受体的敏感性,从而导致稀发排卵或无排卵,月经稀发或闭经[10]。对于怀疑高泌乳素血症患者需进行详细体格检查,尤其注意乳房检查时需挤压观察是否有溢乳。在进行血清PRL检测时需严格遵守检测要求,于上午9～11时空腹采血,采血前要求静坐30 min,以减少昼夜节律、饮食、运动和应激对PRL水平的影响。应结合尿hCG、FSH、LH、雌二醇、雄激素、甲功等检查鉴别病因,详细询问患者的疾病史及用药史,如是否使用抗精神病药物、抗抑郁药物、胃肠药物等,以识别药物性高泌乳素血症。对于PRL水平>100 ng/mL的患者需行鞍区磁共振检查以确定是否存在垂体肿瘤。对于PRL水平在25～100 ng/mL、无症状且月经规律的特发性高泌乳素血症可进行随访,对于有临床症状的患者应给予多巴胺激动剂,包括溴隐亭、甲磺酸α-二氢麦角隐亭、卡麦角林等治疗。溴隐亭、甲磺酸α-二氢麦角隐亭由于具有体位性低血压、头晕、恶心、呕吐等不良反应,在具体应用时应餐中小剂量服用,逐渐加量至治疗量,达到疗效后可分次缓慢减量[11],直至最小有效剂量作为维持量。垂体泌乳素腺瘤在多巴胺受体激动剂的作用下萎缩,停药后有较大复发概率,需长期服药,注意随访。药物治疗无效者应行手术治疗,术后评估垂体功能,注意血清PRL和影像学检查的定期复查。对于有生育要求的女性,建议在药物/手术治疗结束后妊娠。

2 避孕的方法选择

许多女性一生中很大一部分时间都在预防或计划怀孕,避孕效果由药物或器械疗效、个体生育能力、频率以及使用者依从性和持续性共同决定。根据2019年的一项报道,在对3 000余名人工流产的女性进行的流行病学调查中显示,仅34.7%的调查对象对避孕知识掌握较好,且45.7%的调查对象为反复人工流产患者,分析显示避孕知识掌握差者反复人工流产风险高[12]。针对避孕方式的选择医生应与就诊者充分沟通,介绍各种避孕方法的妊娠风险、月经出血变化概率,依照就诊者的偏好选择,以提高依从性和有效性。

行为方法,包含体外射精、安全期法,由于女性个体对自身月经周期的掌握存在较大差别,且射精前已经有精子排出,避孕失败率较高,不宜推荐使用。我国可获得的可逆性避孕的有效方法可依据是否为激素制剂,按避孕作用时效长短分为激素/非激素类制剂和短效/长效避孕方法,见下页表1。

激素避孕药可以改善与月经周期相关的荷尔蒙变化相关的医疗状况,例如痤疮、子宫内膜异位症和经前焦虑症。口服纯孕激素药片因其突破性出血风险高,不作为常规推荐,口服雌孕激素复合药片可建立一致且规律的出血模式,但雌激素的应用会增加血栓形成的风险,若BMI>30 kg/m2、吸烟、年龄>35岁,或有其他血栓形成风险的女性,可采用纯孕激素或不含激素的方法避孕[13]。

长效醋酸甲羟孕酮可导致不规则子宫出血,但可随使用时间延长而改善,尤其适用于闭经或有血栓形成倾向的就诊者,但为唯一停止给药后无法快速受孕的可逆性避孕方法,应提前与就诊者沟通说明[14]。

采用孕激素的长效可逆避孕方法,包括左炔诺孕酮宫内节育器(intrauterine device,IUD)和依托孕烯皮下植入剂,因其长时间的全身孕激素暴露效应,会导致子宫内膜萎缩及内膜血管壁变薄、管壁扩张,从而导致出血[15],且放置前3个月的出血模式与未来2年内的出血模式相一致[16]。此类方法因可下调子宫内膜雌激素受体和减少子宫内膜增殖,对于特发性月经过多、痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病和子宫内膜增生的女性尤为适用,在避孕的同时可减轻其临床症状。

含铜IUD因其不含激素,对使用者的月经和排卵无影响,但在使用的前3～6个月,可能增加经量、月经持续天数及经期不适感[17]。

对于女性输卵管[18]和男性输精管结扎术[19],虽然有吻合/复通的可能性,但因其吻合/复通有一定失败率,故适合无生育要求的个体使用,且女性输卵管结扎术伤害较大,一般在异位妊娠、剖宫产或其他盆腔手术时进行,不建议单独进行结扎。

3 小结

月经异常的病因多样化、症状多元化决定了其诊治难度,对于月经异常患者的精准管理有赖于科学技术进步和医者不断学习并提高诊治水平,调整月经对于女性健康和生育功能的实现都具有重要意义。避孕知识的良好宣教及选择恰当避孕方法更有利于降低流产率,节约医疗成本、维护女性生殖健康,只有充分掌握二者,才能更好地践行《中国妇女发展纲要(2021—2030年)》[20]中的伟大目标,更好地为妇女的生殖健康保驾护航。