产后避孕与生育力保护

黄畅晓,李力

作者单位：400042 重庆,陆军军医大学大坪医院妇产科中心

产褥期(puerperium)是指从胎盘娩出至产妇全身各器官(除乳腺)恢复至未孕状态的阶段[1]。一般认为该阶段持续时间为6周左右[2]。产褥期恢复以生殖系统最为显著,尤以子宫的变化最大,主要为子宫体肌纤维的缩复和子宫内膜的再生,伴随子宫血管的变化、子宫下段和宫颈的恢复等。子宫复旧不是子宫肌细胞数目的减少,而是肌浆中的蛋白质分解并排出后肌细胞的缩小,并且随着肌纤维的不断收缩促使子宫体积缩小。分娩后子宫蜕膜发生变性、坏死、脱落,近肌层的子宫内膜逐渐修复和再生,约在产后3周宫腔表面全部由新生内膜覆盖,至产后6周全部修复完成[3]。

在分娩时和产后保健服务期间,产科工作者告知产妇科学的生育间隔和有计划的妊娠对优化母婴健康有重要的影响[4]。研究表明,27～32个月的生育间隔可以降低子宫内膜炎、妊娠期出血、妊娠期贫血以及孕产妇死亡的发病风险。两次妊娠的出生时间间隔3年以上可降低第二次妊娠的新生儿以及儿童死亡率。有数据显示,如果两次生育间隔3～5年,新生儿活产率可提高2.5倍,新生儿最初一周的存活率可提升1.5倍,而婴儿存活到5岁的可能性提升2.5倍[5]。当生育间隔小于6个月时,发生低出生体重儿、小于胎龄儿和早产的风险增加,且意外妊娠的婴儿容易影响其身心健康,在青少年时期出现行为问题的风险增加[6-7]。因此适当的生育间隔有利于降低母婴风险,提高生存质量。

统计结果表明,女性对于控制生育间隔和预防意外妊娠的情况不容乐观。由于新冠疫情、婴儿照护、事业规划、交通不便利等诸多因素影响,40%以上的产妇未能在产后6周进行产后保健和避孕咨询服务,57%的产妇在产后6周内已经有性生活。非母乳喂养的产妇最早可在产后25天开始排卵,40%的产妇在产后6周已恢复排卵。因此,女性在产后6周内意外妊娠的风险较大,而大约1/3的女性在分娩后18个月内意外妊娠[8]。世界卫生组织建议,在孕妇进行产前检查和分娩住院期间就要对孕产妇进行生育间隔和产后避孕的相关咨询,同时建议生育间隔应至少有24个月[9]。目前推荐的最小生育间隔为18个月,小于18个月的生育间隔或者反复妊娠可能会产生不良妊娠结局[10-11]。

本文通过对激素类和非激素类避孕方式的总结提出产后即时避孕可选择的避孕方式以及女性生育力保护的建议。

1 哺乳闭经避孕法

母乳喂养所引发的生理性闭经是一种天然的避孕方式,从古至今被广泛使用。延长纯母乳喂养的时间可使部分女性延长生育间隔,此种方式被称为哺乳闭经避孕法(lactational amenorrhea method,LAM)。研究表明,促性腺激素在产后2～3周呈低水平,恢复排卵的平均时间为45～94天,部分女性可在产后25 d就恢复排卵,因此仅用LAM进行产后避孕并不可靠。如产后仅用LAM进行避孕需要同时符合3个条件,即在产后6个月内、纯母乳喂养或几乎采用纯母乳喂养并且产后闭经,可将产后妊娠风险降至<2%。如不能同时满足以上条件可能需要考虑其他避孕方式[12]。

2 非激素避孕方法(nonhormonal contraception)

非激素避孕方法为LAM之后女性避孕方式的首选,包括:含铜的宫内节育器避孕法、屏障法(男用避孕套、女用避孕套、宫颈帽、阴道隔膜、避孕海绵等)、安全期避孕法以及体外射精等。该类别的避孕方式具有不同的作用机制及使用方法,使用要求较高,若不能正确使用避孕效率也将大大降低[13]。

含铜的宫内节育器是一种效率较高且稳定的方法,避孕效率可达99%,作用机制为抑制精子的迁徙和生存能力,同时影响受精卵着床。含铜的宫内节育器最早可在产后21天进行放置,有效期为10～15年,也可用于紧急避孕。但缺点为不能在产后即时放置,有引起子宫内膜炎的风险[14]。

屏障法是在每次性交前将避孕工具放置于适当的位置,避孕效率可达80%～90%,适合产后避孕尤其是产后21天内的避孕,但局限在于使用方法需正确且及时,否则可能导致避孕失败。男用避孕套和女用避孕套可在产后即时使用。宫颈帽、阴道隔膜以及避孕海绵须到产后6周才能使用,因为宫颈及阴道等生殖器官的形态对于避孕效率有着重要影响[15]。

安全期避孕法为产后最不可靠的避孕方式,因产后排卵时间无法准确预测,但产妇可通过日历跟踪、手机APP、基础体温图表、排卵监测试纸和宫颈黏液检测等方法进行判定,但产后立即使用其准确性可能大打折扣,故不推荐该方法在产后避孕使用。如为非母乳喂养的女性,产后迅速恢复月经且月经规律,则可酌情选择该方法避孕。体外射精是一种非激素且经济的避孕方式,但需要伴侣的配合,其避孕效率为78%。体外射精也可能有少量精子进入阴道,仍可能导致妊娠[16-17]。

3 激素避孕(hormonal contraception)

产后催乳素的分泌对产妇的母乳分泌量和母乳喂养的持续时间起着重要作用。妊娠期高水平的雌孕激素抑制催乳素的分泌,产后雌孕激素的迅速下降触发催乳素分泌产生母乳[18]。产褥早期使用雌孕激素对母乳分泌的影响一直以来存在争议。产科工作者同时还针对哺乳期使用雌孕激素对婴幼儿的影响进行研究。一个纯母乳喂养的产妇每天服用50 mg的乙炔雌二醇,通过母乳喂养使婴儿摄入,结果表明不会对婴儿的生长、健康或发育产生不利影响[5]。另一个需考虑的因素是,应当追踪产后使用激素避孕的方式是否增加产后静脉血栓(postpartum venous thromboembolism,VTE)的风险[19-20]。

3.1 单一孕激素避孕法

单一孕激素避孕法无论是母乳喂养还是非母乳喂养的女性均可推荐在产后立即使用。其避孕方式多种多样,包括口服药物、长效避孕针剂注射、皮下埋植避孕装置以及含左炔诺孕酮的宫内节育装置(levonorgestrel-IUD,LNG-IUD)。单一孕激素避孕法的主要机制为孕酮可引起宫颈黏液增厚,抑制促黄体生成素和促卵泡激素的生成,抑制子宫内膜增殖或使其提前萎缩脱落,从而抑制卵泡刺激和排卵。对于纯母乳喂养且有避孕需求的女性,单一孕激素避孕法产生的影响最小。所有这些方法也都适合有雌激素禁忌证的女性使用,而且对于母乳喂养和非母乳喂养的女性在产后立即使用都是安全的[21]。每种方法的黄体酮类型不同,但对于哺乳期的女性都没有限制。需注意的是,不同的节育装置有效期均不同,使用的女性应根据情况在有效期内及时进行更换[18]。

3.2 雌孕激素联合避孕法

雌孕激素联合避孕法的主要机制是抑制下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的分泌;抑制黄体生成素峰,从而抑制排卵,并通过抑制促卵泡激素抑制卵泡形成。主要方法包括口服短效避孕药和经皮贴片避孕法。短效避孕药配方含有10～35 ug的雌激素,以及不同剂量、不同种类的孕酮,可以是单相或多相的。口服短效避孕药也有多种非避孕的好处,可用于治疗月经出血量多、痛经等,因为其能有效减少子宫内膜增长和子宫痉挛,也可用于治疗子宫内膜异位症,控制卵巢囊肿的形成和增大,还可以治疗痤疮和经前期综合征。虽然这些症状不会在产后或哺乳期立即出现,但可能在产后几个月或者断奶后恢复。通过使用,患者还可以降低子宫内膜癌、卵巢癌和直肠癌的发病风险。但短效避孕药的使用是一个连续的过程,并且很大程度上取决于个人的习惯和偏好。

部分女性认为口服短效避孕药可能导致母乳减少或提前月经来潮,使用期间需每日口服药物,在产假或育儿期间可能导致漏服,故而对于短效避孕药有所抵触[22-23]。经皮贴片避孕法使用方便,每周更换一次,但总体雌激素的浓度较高,致使VTE风险增加,因此产后需评估VTE风险,如风险较高则不推荐使用。研究表明,无论产后是否采取母乳喂养以及状况如何,在分娩后的21天 内发生VTE的风险都很高。建议在此期间不要采用雌孕激素联合避孕的方式。产后21～42天期间,如无VTE风险的情况,即:年龄≥35周岁、既往VTE、血栓形成、活动少甚至不活动、分娩时输血、围产期心肌病、体质量指数≥30 kg/m2、产后出血、剖宫产后、子痫前期或吸烟,雌孕激素联合激素避孕方式可以采用[24]。如存在以上风险则不建议使用[5,13]。产后42天以上,无其他医学禁忌证的非母乳喂养的女性雌孕激素联合使用没有限制。经皮贴片避孕法是通过贴片接触局部皮肤的方式进行避孕,如产妇有皮肤病或过敏史应谨慎使用[5]。

3.3 紧急避孕

紧急避孕(emergency contraception,EC)是一种在无保护或保护不足的性交后使用的避孕方式,目的是降低妊娠风险。国内比较普遍使用的是口服LNG,使用方法是在性交后120小时内一次性口服1.5 mg,或者口服0.75 mg,12小时后重复剂量给药,共口服1.5 mg[25]。研究表明,母乳喂养的女性及其婴儿通常耐受良好。一项随机对照试验证明,使用口服EC制剂作为LAM的临时备份,不仅降低了母乳喂养期间意外怀孕的发生率,一旦哺乳期女性不满足LAM的前提条件,可提高常规避孕的启动率。在月经周期的适当时间口服LNG可以延迟排卵,但在黄体生成素分泌上升后服用,便不会抑制排卵,也不会抑制受精卵着床。研究表明,LNG对受精卵没有致畸影响,因此若口服LNG避孕失败可不必因为药物因素选择人工流产[5,26-27]。

4 生育力保护

生育问题在世界上仍是突出的,根据调查数据显示,育龄期夫妇不孕症发生率约为8%～12%。我国各地区育龄女性发病率不同,但都呈上升趋势。随着我国社会经济的不断发展,男女平等的思想被普遍接受,女性在职场活跃程度不亚于男性,使得晚婚晚育变成一种趋势,而育龄职业女性不孕症的发生率也逐渐提高。随着人口老龄化加剧,生育力保护的问题日益突显,我国目前生育力保护主要集中在辅助生殖技术和育龄期癌症女性生育力保护方面,对于产后生育力保护方面经验尚不足,且关注力度还有待加强[28]。目前产后保护生育力的措施主要包括养成良好的生活和工作习惯、饮食规律、适当运动、戒烟戒酒、忌熬夜、保持良好的心态,避免经常接触有毒有害物质、洁身自爱、避免生殖系统感染和性传播疾病、选择适合的生育时机、加强避孕、避免反复流产等。产后避孕通过控制适当的生殖间隔来改善妇女和婴儿的健康,甚至可能提高母乳喂养率,对于女性生育力保护是有利的。意外怀孕的风险与激素避孕方法对母乳喂养行为产生负面影响应进行充分的利弊权衡。虽然LAM可降低妊娠风险,但产后6周有23.5%的女性出于各种原因可能停止母乳喂养,而继续母乳喂养的女性在产后6月也将补充替代方案[5,13]。因此,从妊娠前和妊娠早期就应进行产后避孕方式的宣教,并应持续进行至分娩住院期间,避免部分女性因过早的性生活或者产后6周未能进行产后保健而错失避孕时机。

综上所述,产后及时避孕及生育力保护是一个崭新的领域,适当的生殖间隔和计划妊娠可有效降低不良妊娠和不良分娩发生率,还能有效避免导致孕产妇死亡的合并症以及并发症。产后避孕不当对生育力影响很大,如产妇在身体机能未恢复前妊娠或终止妊娠对身体有较大损伤,还可能引发产褥感染,严重时可能导致不孕。因此应尽早为产妇做好详尽的产后咨询服务以及避孕具体措施,从而避免意外妊娠对生育力的损害。