终生生殖健康和避孕方式的选择

胡燕,任慕兰

作者单位：210009 江苏 南京,东南大学附属中大医院妇产科

终生生殖健康是指贯穿一生的良好的体格、稳定的精神状况和足够的社会支持,在生命每个阶段中个体的生殖系统、生殖过程和生殖功能的状况处于健康状态,免受疾病和伤害。女性生殖健康不仅意味着个体有生殖能力,也包括个体可以负责任地自行决定性行为、受孕、分娩等内容[1]。目前在生殖健康保健方面,存在人工流产增加、婚后生育健康隐患增加、未满足的避孕需求增加、青少年婚育观念转变、生殖健康教育不足、性传播疾病增加等生殖健康问题[2],这需要各级医疗服务机构重视不同年龄段的生殖健康保健和医疗工作。本文基于文献梳理,讨论了当前女性在不同生命时期对生殖健康的认知、生殖健康现状以及避孕服务需求,以期为促进女性生殖健康和避孕政策制定与相关服务提供参考。

1 全生命周期生殖健康管理

全生命周期是指人的生命从生殖细胞的结合开始,一直到个体生命最后终止的全过程。女性从胚胎形成到衰老根据年龄和生理特征可分为7个阶段:胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、育龄期、绝经过渡期(围绝经期)和绝经后期(老年期)。生殖系统是女性体内一个精致而复杂的系统,生育是生殖系统的重要功能,从初潮到绝经是生殖系统功能的活跃时期,合理地选择避孕方式对于保护女性生殖系统的全生命周期健康至关重要。

1.1 青春期

青春期指儿童期向性成熟期过渡的一段快速生长时期,是内分泌、生殖、体格、心理等逐渐发育成熟的过程。生理上个体生长发育迅速,身高和体重快速增长,性发育是最重要的特征之一,随着第二性征的出现,生殖功能逐渐趋于成熟。与生理上的快速成长相比,青春期的心理发育相对滞后,一方面自主性增加,对家庭成员依赖性减少,另一方面,他们缺少对自身风险的认知。由于青春期的特殊性,他们容易出现网络成瘾、焦虑、抑郁甚至自残自杀等问题[3]。由于青春期健康教育及性教育水平地区差异较大,青少年早恋早孕问题也日渐突出。出于隐私、经济和时间等原因,青少年往往到非正规机构寻求生殖健康服务,从而出现相关风险。根据WHO统计,全世界每年约有1 600万青少年女性早孕,并常伴随不安全流产、妊娠丢失、未足月分娩、出血、感染等问题,即使最终分娩获得活婴,青少年母亲也更易患因生产导致的各类疾病。这些疾病不仅对青少年女性造成长期身心伤害,往往还会产生辍学、欺凌行为、离家出走等社会问题[3]。中国15～24岁青少年占总人口的17.1%,由于初次性行为的年龄提前,而婚育的年龄后移,青少年人群一旦发生非意愿妊娠,多以人工流产为结局[4]。国外研究显示大约1/3的青少年经历了至少一次意外怀孕,12%没有采取避孕措施[5]。中国数据显示有1/4的青少年不知晓性行为可能导致怀孕的风险,接近9成的青少年不知道安全避孕的方法和获得途径[6]。此外,由于青少年女性下丘脑-垂体-卵巢轴尚未完善,容易有月经周期紊乱、痛经等现象[4]。在提供涵盖青少年健康的社会方面的护理时,必须了解她们的环境、心理/情感安全和支持系统[7]。随着对青少年健康的重视,某些医疗机构已经专门设立了青春期妇科门诊,不仅能为青少年提供必要的生殖健康知识指导和疾病治疗,还有助于减少青少年女性意外怀孕及由此带来的不良反应和后遗症,保护青少年女性的生殖健康对于其终生的生殖健康、家庭和谐和社会稳定都具有重要意义。

1.2 育龄期

育龄期女性广义上为有生育能力的女性,已经建立规律的周期性排卵,生殖器官及乳房也在卵巢分泌的性激素作用下发生周期性变化,是生育功能和性功能最旺盛的时期,生育需求主要在这一阶段完成。由于生殖活动的活跃,生殖系统罹患疾病的概率也相对升高,如生殖器官炎症、痛经、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)、子宫内膜增生/息肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌病等在育龄女性妇科疾病中发病率较高[8]。在我国,女性就业比例高,不仅要承担生育任务,还需要兼顾家庭,在家庭、职场和人际关系中往往需要付出更多的精力和时间,身体心理都承受着巨大的压力。妊娠期和产褥期体内多种神经内分泌激素(雌二醇、孕酮、泌乳素、催产素和甲状腺激素等)水平发生改变[9],据统计美国孕产期抑郁症(产前抑郁症,antenatal depression,AD) 和产后抑郁症(post-partum depression,PPD)患病率达10%～20%[10]。中国围产期抑郁症的总患病率为16.3%,AD为19.7%,PPD为14.8%,社会经济地位低、身体状况差、对怀孕的焦虑和社会支持减少是主要风险因素,而更好的生活条件和更高的教育水平是保护因素[11]。AD对个体健康和家庭稳定有极大的危害,提高孕产妇心理健康服务水平,促进AD早发现、早诊断、早干预,对于保障孕产妇和子代健康安全至关重要。江苏等地已经全面实施AD筛查[12]。开展产后心理保健服务不仅可改善产妇身心健康状态,还有利于婴儿早期发展。育龄女性对避孕的需求更加明显,中国女性就总体而言,避孕的健康知识较欠缺。《中国育龄女性生殖健康研究报告2022》对全国31个省(自治区、直辖市)的3 153名育龄期女性(15～49岁)进行了调研,15.8%对生殖健康认知率较低,超过半数女性认为“体外排精和安全期是有效的避孕方式”,避孕相关知识错误认知高达53.1%,增加了因意外怀孕而人工流产的发生率。产后妇女因为忙于哺乳、照顾婴儿,加之月经不规律、性生活少和侥幸心理等原因更容易忽视避孕[13]。避孕失败后的非意愿妊娠应慎重处理,如进行终止妊娠的医学处理,应尽可能减少干预处理对女性生殖器官的伤害。与流产相关的死亡是孕产妇死亡的重要原因,流产后护理(post-abortion care,PAC)是各国卫生医疗机构都应提供的服务[14]。我国开展的PAC服务对人工流产后落实高效避孕措施有良好的临床效果[15]。科学有效避孕、降低人工流产率、预防和治疗影响女性生育力和生殖健康的各类疾病、保护生育能力和身心健康是育龄女性生殖健康的主要内容。

1.3 围绝经期

女性从性成熟期过渡到围绝经期、绝经、绝经后期时,伴随着卵巢功能减退,生育能力逐渐下降,体内生殖激素水平不稳定可长达10余年。伴随无排卵的月经周期出现更多,月经周期节律失调,异常子宫出血成为妇科常见就诊原因[16]。此外,卵巢功能减退和激素波动也是造成围绝经期抑郁(perimenopausal depression,PMD)的重要原因[17]。PMD是发生在围绝经期,以情感抑郁、焦虑不安、思维迟缓等为典型临床表现的一种精神疾病[18]。随着我国人口老龄化趋势,PMD发病率明显上升。国内数据显示对更年期门诊妇女进行抑郁症状调查,抑郁症状发生率高达 35.95%[19]。PMD不仅损害机体功能,还影响正常生活和家庭安定,需要早发现早干预。此外,围绝经期女性体质逐渐出现更多的健康风险:各类代谢异常增加,诸如肥胖、高血压、心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松及恶性肿瘤等风险显著增加[20]。围绝经期女性代谢综合征(metabolic syndrome,MS)的患病率可达14.05%[20]。围绝经期女性无生育要求后易忽视自身生理变化,如本人避孕知识匮乏,此阶段依然是非意愿妊娠高危人群。与年轻妇女相比,年龄较大的妇女因怀孕发生重大不良健康事件的风险更高,如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等,围产期发病率显著增加[20]。终止妊娠是很多围绝经期女性意外妊娠的选择,因此有必要提倡围绝经期女性选择或继续使用高效、长效的避孕方法。围绝经期对于避孕方法的使用有其特殊性,既要考虑有效性,还要减少避孕措施对代谢的影响而导致的不良问题;既要综合评估选择适宜的避孕措施,也希望能兼顾避孕之外的健康获益。

2 避孕方式选择

2.1 青春期

青少年选择避孕方法的原则是确保安全、可靠、使用简单、隐私性好、价格易接受等[4]。长效可逆避孕方法(long acting reversible contraception,LARC)在青少年中的使用,可避免人工流产对青少年身心健康的不利影响[22]。LARC主要包括宫内节育器(intrauterine device,IUD)、左炔诺孕酮宫内释放系统(levonorgestrel releasing intrauterine systems,LNG-IUS)、皮下埋植和避孕针等避孕方法。青少年可选择IUD和皮下埋植,含药含铜IUD不仅可以高效避孕,还可有效控制IUD放置后月经血量的增加;皮下埋植高效、长期,同时具有缓解由子宫内膜异位症导致的盆腔疼痛和痛经的益处,同样适用于青少年。含有低剂量雌激素和孕激素的复方口服避孕药(combined oral contraceptives,COC)不仅避孕高效,亦可缓解青少年女性常见的痛经、痤疮、调整月经周期,并且较少影响体重。阴道环和避孕贴剂都是可自主使用的避孕方法,能够满足青少年对使用简便的要求[10]。此外,还有避孕套等单次使用的临时避孕方法。青少年中多次或频繁使用紧急避孕的比例很高,紧急避孕的方法包括在未保护的性生活后72 h内口服左炔诺孕酮、米非司酮或120 h内口服醋酸乌利司他或放置IUD,对有需求的青少年推荐并放置IUD或在服用紧急避孕药后立刻使用甾体激素类避孕药具(皮下埋植、COC、避孕针等)等常规避孕措施[4],这对减少意外妊娠至关重要。对于意外妊娠后选择人工流产后的青少年,PAC有助于提高流产后LARC的认知及即时落实率,提高后续使用率,减少再次伤害[23]。应告知青少年COC或含药IUD等具有改善月经过多和痛经症状、降低盆腔感染风险的作用;告知阴道环、避孕贴等正确的使用方法及不良反应,包括不规则出血和类早孕反应,有助于她们选择和保证持续使用[10]。许多避孕方法还具有额外的非避孕益处,包括但不限于月经调节和治疗某些疾病,如子宫内膜异位症、PCOS和大量月经出血等[24]。指导青少年选择适宜的避孕方式不仅可减少意外妊娠对她们带来的困扰、人工流产带来的伤害,也有助于保护其生殖健康。

2.2 育龄期

育龄期女性选择避孕方法应该使用方便、对健康影响较低、不影响生活方式、避孕效果好及可逆,如COC、避孕套、避孕针。育龄女性由于生育需求的调整和变化,需个体化指导避孕方式的选择,根据个体健康风险、暂时或永久性避孕目标,分别选择药物避孕、工具避孕和行为避孕等。避孕指导需同时教育性伴侣以获得配合和支持。重视在适宜时机对近期无生育需求的女性提供避孕节育指导,包括婚前教育、产后及流产后复诊或访视。建议无禁忌证女性首选LARC,或使用IUD及皮下埋植[25],避免非意愿妊娠,从而减少人工流产次数及其引起的近远期生育力的损害。对近期有生育需求的女性首选短效可逆避孕方法如工具避孕、COC等,以便其有选择地控制生育时间、合理安排个人和家庭计划,提高生育和养育质量。对于分娩后、中期引产后、人工流产后、哺乳期女性、剖宫产术后及妇科手术史等特殊人群,应制定个体化的避孕措施来控制生育间隔、生育数量,以保证日后能够顺利妊娠并获得良好的妊娠结局。如哺乳期女性可采用哺乳期闭经避孕法(lactational amenorrhea method,LAM)[25],但LAM必须确认未恢复排卵。对于合并有妇科疾病如子宫内膜增生、痛经的女性可选择含甾体激素的高效避孕方法,一方面可避免非意愿妊娠的发生,另一方面可不同程度的额外获益,如减少月经量、缓解痛经、预防妇科肿瘤[27]。流产后避孕是减少重复流产的最有效措施,可选择IUD、LNG-IUS、皮下埋植、COC等。随着我国生育政策的调整,有一次甚至多次剖宫产史的女性增多,无论是否瘢痕妊娠,都应告知再次非意愿妊娠的风险,建议人工流产术中放置含铜宫内节育器(Cu-IUD)或LNG-IUS,或在确认流产干净后进行皮下埋植。产后计划生育是分娩后一年内的计划生育服务,目的是预防间隔过密的妊娠和非意愿妊娠,产后即时避孕是预防高危人工流产、避免生育间隔过短的有效手段。有过人工流产和分娩史的女性更适用LARC[26]。LARC的使用可有效控制高危人群的生育间隔[28]。

2.3 围绝经期

围绝经期仍有意外怀孕的风险。美国CDC建议年龄大于44岁但尚未绝经的妇女仍然需要避孕[29]。美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)和北美绝经协会(The North American Menopause Society,NAMS)也建议对于不希望妊娠的女性,避孕应持续到绝经。中华医学会计划生育学分会对40岁及以上无禁忌证的女性推荐使用Cu-IUD[16],40岁以上女性使用单纯孕激素避孕方法不含雌激素,对于无心脑血管疾病危险因素的女性,不会增加心肌梗死或脑血管意外的风险,如40～50 岁女性可使用醋酸甲羟孕酮注射液。对于绝经过渡期排卵功能障碍引起的异常子宫出血患者,推荐LNG-IUS作为首选的避孕方法[25]。LNG-IUS长期使用对脂类代谢、肝功能影响小,不仅可以避孕,还可减少围绝经期月经量增多、防止子宫内膜增生。在美国,LNG-IUS(52 mg)被批准用于绝经后妇女接受雌激素补充治疗的子宫内膜保护,如依托孕烯(Nexplanon,62 mg)皮下埋植可以起到避孕、减少经量和防止子宫内膜增生的作用[20]。若不适宜使用以上高效避孕方法,可使用避孕套。40岁及以上女性如避孕失败,推荐使用紧急避孕,若同时需长效避孕,推荐Cu-IUD。中国共识还指出女性绝育术作为一种永久性避孕方法,不影响女性内分泌功能及性功能,适用于无生育要求的女性。围绝经期女性还存在避孕的遗留问题,数据显示我国有35.8%农村围绝经期妇女在绝经后节育器未取出,在2020～2024年,我国将有2 720万农村妇女进入绝经期,其中1 297万人面临及时取器的问题[30]。因此,指导围绝经期女性正确避孕和适时终止避孕方法,也是提高其生殖健康水平的重要内容。

3 小结

生殖健康对个体整个生命过程中的全面健康至关重要[31],避孕不仅是个人健康的基本组成部分[19],对社会的人口发展和经济发展影响也非常重大。《健康中国2030规划纲要》将保障人民群众的生殖健康,并把提供全方位、全周期的健康服务纳入国家优先发展的战略规划中[32]。新时期生殖健康服务应围绕不同时期的女性生理特点和健康需求,扩大女性生育调控范围,为她们提供安全、可靠的避孕节育服务,并注重避孕药具不良反应的监测。全方位、多角度地为不同生理周期的女性进行避孕指导和服务,保护生育力、减少个体健康风险,才能真正做到保障女性终生生殖健康。