科学避孕与女性生育力保护

李瑛

生育是人类繁衍的基础,潜在的生育力保护对象不仅包括患病人群,也包括有生育需求的健康人群。近年来,随着社会的快速发展,人类在获得巨大物质和精神财富的同时,生育力整体呈下降趋势。生育年龄延后、不孕症患病率升高、短生育间隔、未用避孕方法或高效避孕方法使用比例低、人工流产率高、青少年中性传播疾病升高但生殖健康教育不足,以及环境污染、行为习惯的变化、生殖健康服务不足等因素,导致人类生育力正面临严重威胁和挑战。

1 影响生育力的因素

1.1 生育年龄延后

由于受教育水平的提高和时间延长、晚婚晚育、社会经济压力、有效避孕措施的应用等原因,女性生育年龄的延后已成为全球趋势。

女性年龄是反映生育能力的最佳指标,女性的生育能力在20～24岁最强, 35岁以后迅速下降,不孕症的发生率上升。随着女性年龄的增长,卵巢内卵泡数量减少,机体抗氧化能力逐渐下降,影响卵母细胞的质量,使胚胎染色体异常,胚胎停育、自然流产以及妊娠并发症等发生风险增高。高龄也会导致子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈病变、内分泌紊乱、子宫内膜异位症甚至恶性肿瘤的发生风险增加,高血压、糖尿病、心血管疾病等与年龄相关的慢性病对母婴的健康也会造成不良影响,妊娠并发症、产科并发症及出生缺陷发生率上升[1-3]。

1.2 短生育间隔

所谓生育间隔即妊娠间隔,是指前次分娩与下一次妊娠之间的时间间隔。生育间隔时长会对母婴的健康状况产生重要影响。全球范围的研究表明,不良妊娠结局与较短的生育间隔高度相关,其会使孕产妇、婴儿、儿童死亡风险升高;较短生育间隔使子代出生后受到负面影响,早产、新生儿死亡、低出生体重、小胎龄、发育迟缓、胎膜早破、产后出血、子痫前期、低Apgar评分和出生缺陷的风险升高。经历多次短生育间隔,会增加并发症的风险,如妊娠高血压、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、贫血、难产和子宫破裂[4-8]。美国一项85 077例活产儿的人群研究结果表明:与18～23个月比较, 3个月、3～5个月、6～11个月和12～17个月短出生间隔与早产之间呈剂量效应关系[9]。

有关生育间隔和围产期不良结局风险的Meta分析结果表明:生育间隔小于18个月和超过59个月与不良围产期结局风险增加显著相关,适宜的妊娠间隔有助于预防这种不良的围产期结局[10]。世界卫生组织曾建议女性在分娩后至少等待2年再妊娠,证据表明,2年的生育间隔会增加新生儿和儿童的生存机会。同样,出生间隔超过5年也不利于产妇健康,因为这些母亲可能失去以前生育保护的优势,经历类似初产妇的许多问题。因此,生育间隔时间太短或太长都会使风险增加。

1.3 未用避孕方法或高效避孕方法使用比例低的问题

在全球范围内,绝大多数的人工流产仍然是不使用避孕方法的直接后果。近几十年来,随着避孕药具使用的增加,意外妊娠的风险降低,但高效避孕方法的使用仍然存在很多问题[11],如低效避孕方法使用广泛、因含激素或需要手术而不愿使用某些避孕措施、青少年中紧急避孕药使用比例高、人工流产率升高等问题[12-13]。Hailemichael等[14]研究结果表明,是否使用避孕方法为不良分娩结局的独立危险因素。如在巴布亚新几内亚进行的提高长效可逆避孕方法(long-acting reversible contraception,LARC)使用比例是联合国可持续发展目标的优先事项,也是巴布亚新几内亚国家卫生计划——到2030年将国家孕产妇死亡率减半的关键战略之一,同时,将青少年和未婚性行为活跃的妇女纳入避孕计划[15]。

1.4 青少年中性传播疾病升高但生殖健康教育不足

随着性观念的改变,性伴侣数过多、性生活低龄化、性生活过频与不洁性行为现象增加,与此相关的性传播疾病发生率增加。女性感染淋病可引起尿道炎、宫颈炎、盆腔感染等;感染生殖道沙眼衣原体(CT)可致宫颈炎、输卵管炎、盆腔炎、子宫内膜炎,导致不孕症、异位妊娠等;孕妇感染单纯性疱疹病毒(HSV)可引起流产、死产、胎儿畸形,增加HPV感染的风险;人乳头瘤病毒(HPV)是世界上最常见的性传播感染病毒之一,感染HPV可引起从疣到癌症的多种临床表现,并致生殖功能异常,包括流产和早产,目前更多研究关注到HPV可能降低生育力或增加不孕症的风险[16-18]。

Trent等[19]研究认为,在青少年中,生育力保护与性传播疾病预防的宣传教育是有价值的。为有效提高青少年的整体生殖健康水平,一项在德国柏林的13所中学里评估九年级学生对性传播疾病知识了解的横断面研究发现,需迫切改善青少年关于性传播疾病知识的了解,推广避孕套的使用,以促进性传播疾病的一级和二级预防,保护青少年潜在的生育力[20]。新型、安全、有效、双重用途的避孕套使用可将预防妊娠与预防性传播疾病结合起来[21]。

1.5 其他影响因素

近年来的研究资料表明,全球性的环境污染对人类生殖健康有重要影响,其中,暴露于环境毒物(environmental toxicants,ETs)对生育力的影响一直是一个值得关注的问题。如内分泌干扰化学品(endocrine disrupting chemicals,EDCs)、重金属、杀虫剂、香烟烟雾、塑料、化妆品和卫生产品行业中使用的某些化学品,都会对女性的生育力产生不利影响。体外、体内试验和流行病学研究表明,这些ETs可直接改变卵泡生长、发育和卵母细胞减数分裂从而降低女性生育能力[22]。

美国加州一项自然状态下有对照的实验发现,在燃煤电厂和石油电厂停用后,附近人群的生育率有所上升。这些电厂可能会排放出严重的空气污染物,包括颗粒物(PM)、二氧化硫、苯、铅、汞和其他已知的危害健康状况的ETs,与不孕及流产发生有关[23]。

此外,吸烟、饮酒、咖啡因、长期熬夜等不良生活习惯,肥胖、营养不良、社会压力加大、生活节奏加快、精神紧张、失眠、情绪焦虑等也会影响激素水平和内分泌系统,导致不孕症风险上升[23-25]。

一项基于大人群的关于生育力影响因素的前瞻性研究发现,每天吸烟的数量与生育能力下降相关。一项对12项研究的Meta分析显示,女性吸烟者与非吸烟者之间的不孕症风险的OR为1.6(95%CI:1.34-1.91),原因包括盆腔炎疾病的增加、输卵管因素不孕症以及更快速的生殖老化,暴露于烟草烟雾可能通过增加卵泡凋亡和氧化应激来减少卵巢储备;同时发现,吸烟与自然流产的风险增加相关[25]。

上述研究表明,环境污染、不良生活习惯都可能威胁到人类繁衍与自身的健康,需要积极倡导保护环境,避免接触可能的有毒有害物质,养成良好的个人行为习惯,提高女性的生殖健康水平,从而保护生育力。

2 科学避孕

2.1 科学避孕是生育力保护的基本需求

在全球范围内,避孕被认为是挽救母婴生命的关键措施。随着社会的进步,经济的快速发展,人们的生育观念明显改变,预期生育数减少,意外妊娠的风险就会增加。意外妊娠后的补救措施是人工流产,但可能引发输卵管阻塞、宫颈/宫腔粘连、子宫内膜异位症等并发症,还可能导致女性继发不孕,或者再次妊娠时发生自然流产、早产、胎盘异常及低体重儿等问题。多次重复人工流产严重影响女性生育能力和身心健康。因此,用科学的避孕方法避免和减少意外妊娠等问题发生,对保护女性生育力、维护母婴安全至关重要。

婚后第一次生育的时间对每个妇女未来的生活都有重要的影响,并与生育力有直接的关系。Chernet等[26]研究结果提示,避孕措施可帮助初婚年龄较低的妇女避免过早妊娠和意外妊娠,推迟首次生育的时间。Hailemeskel等[27]研究结果表明:没有使用现代避孕方法的妇女出生间隔较短的风险是使用者的11.2倍(AOR=11.22,95%CI:5.95-21.15),使用避孕方法是避免短生育间隔最重要的影响因素。Mihretie等[4]研究发现,在妊娠前未使用现代避孕方法的母亲经历较短生育间隔比使用避孕方法的母亲经历较短的生育间隔的可能性更大(AOR=6.29,95%CI:1.95-20.24)。最佳生育间隔对提高生育力及降低母婴发病率和死亡率有重要意义,妊娠前和分娩后使用避孕药具可调控理想的生育间隔。Tesema等[28]研究也表明促进现代避孕措施的利用,可优化生育间隔,改善孕产妇以及儿童健康。

2.2 提供安全有效的避孕服务维护女性生殖健康

据估计,加拿大约有1/3的怀孕是意外妊娠,其中,不使用避孕措施为主要因素。加拿大的避孕共识明确指出,保健提供者应提供服务对象关于使用避孕的方法、预防妊娠与促进健康性行为的指导,以及关于各种避孕选择及其潜在的非避孕效益的有效信息,并协助妇女及其伴侣确定最佳避孕方法;计划生育咨询应包括关于与女性年龄增长有关的生育力下降的内容[29-30]。澳大利亚关于妇女生育经历调查数据表明,在妊娠的妇女中,34.3%有过自然流产,22.8%有过人工流产,2.3%有过死产,这些生殖健康问题说明了包括避孕服务在内的生殖保健服务的需求与重要性[31]。美国的多项研究结果证明,提供优质避孕服务有助于改善与健康相关的行为,可避免意外妊娠和不良妊娠结局,有利于妇女健康[32-33]。加纳一项研究结果提示,第一次分娩后,妇女更倾向采用避孕措施而不是再生育孩子,但不良反应往往导致妇女改变方法或停止使用避孕措施[34]。近期非洲地区的研究结果表明,高危分娩和儿童死亡率的升高与现代避孕药具使用比例低有关,未使用避孕措施导致短生育间隔是儿童死亡的最高风险。满足对现代避孕措施的需求可降低妇女高危分娩的比例,也可降低儿童死亡率[35]。Hailemichael等[14]研究表明:不使用避孕方法、不到24个月的生育间隔和血红蛋白水平低于11 g/dL与不良分娩结果显著相关。促进避孕方法的使用,做好产前检查和护理,加强孕产妇营养可以预防不良分娩结局。

2.3 产后长效可逆避孕措施是再生育的技术保障

产后一年内由于生殖器官的生理改变,因意外妊娠而使用人工流产术的风险增加,如子宫穿孔。产后意外妊娠可增加早产、低体重儿、死胎等不良妊娠结局的风险。剖宫产术后12个月内妊娠,子宫破裂、前置胎盘、孕期大出血等危及母体生命的危险性明显增加,婴儿死亡率增高。

产后避孕是指婴儿出生后的1年内,为防止意外妊娠及过短的生育间隔而采用避孕措施,尽可能降低或规避母婴健康风险。产后妇女会经历不同时间的闭经,这取决于她们的母乳喂养做法。对于没有母乳喂养的妇女,妊娠可以在分娩后的45天内发生。在部分母乳喂养的妇女中,妊娠也可以在月经恢复前发生。纯母乳喂养的妇女,产后月经恢复的时间会比较晚,排卵的恢复也会比较晚。产后妇女无论分娩方式如何或是否哺乳,40%～57%的妇女会在分娩6周后恢复性生活。即使是哺乳且月经尚未恢复的女性,其妊娠的风险仍然存在。

在WHO关于《产后计划生育规划策略》(Programming Strategies for Postpartum Family Planning,World Health Organization 2013)的资料中阐述了一项27个国家的人口和健康调查数据的分析,结果表明产后0～12个月的妇女有95%希望在未来24个月内避免妊娠;但70%的人没有使用避孕措施;另一项对46个国家10年的孕产妇死亡率研究发现,随着每名妇女的生育孩子数增加到4个或更多,孕产妇死亡的风险也会增加。由此可见,产后妇女是对避孕需求最大、且未得到满足的妇女群体之一。

UNFPA2020-2030 计划生育策略(UNFPA Strategy for Family Planning 2022-2030)中提及,2015～2019年全球每年有1.21亿次意外妊娠,超过60%的意外妊娠以人工流产终止。超过一半的不安全人工流产手术发生在发展中国家,减少更多的不安全人工流产可减少孕产妇死亡和伤害。

产后LARC已得到高度关注。2021年Steenland等[36]在美国南卡罗来纳州的研究证据表明,医疗补助支付产后即时使用LARC的新政策显著增加了特别容易发生短生育间隔、高风险重复妊娠的人群中产后即时LARC的使用比例。

2022年Steenland等[37]基于18万人群的队列研究(2009年1月至2021年7月)表明:产后立即使用LARC的比例增加了5.6%(95%CI:3.7-7.4),随后早产和低出生体重儿比例均有所下降。

产后避孕关系到再生育的安全,“健康中国2030”规划纲要明确,完善国家计划生育技术服务政策,加大再生育计划生育技术服务保障力度。全面推行知情选择,普及避孕节育和生殖健康知识。2023年开始实行的《中华人民共和国妇女权益保障法》明确,国家实行婚前、孕前、孕产期和产后保健制度,逐步建立妇女全生育周期系统保健制度。有关部门应当提供安全、有效的避孕药具和技术,保障妇女的健康和安全。

由此可见,避孕安全与生育安全密切相关,科学避孕有助于进行安全的性生活,以防过多过早妊娠与生育对女性健康产生的负面影响;同时应避免青少年中性传播疾病的发生,减少非意愿妊娠及人工流产。做到适龄生育和适宜的生育间隔,可降低孕产妇、婴儿、儿童死亡风险,以保护女性人群生育力、加强母婴保健,降低出生缺陷的发生,促进优生优育。