妊娠期糖尿病患者并发子痫前期的风险预测列线图模型建立和验证

田术,丁昭宁,刘继忆,王燕

作者单位：402260 重庆,重庆市江津区妇幼保健院妇产科

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是导致不良妊娠结局的重要原因之一[1-2]。研究显示,GDM患者并发子痫前期(preeclampsia,PE)的概率约为12%,较正常孕妇更高[3]。随着人们生活水平的提高,肥胖型产妇及高龄产妇逐渐增多,GDM和PE的发生率亦随之增高。现有研究表明,GDM患者发生PE受体质量指数(body mass index,BMI)增加、糖代谢异常等多种因素的影响[4-5]。目前临床上多采用单一指标预测GDM患者发生PE的风险,其灵敏度和准确性不高。列线图模型是一种图形化的预测工具,通过多因素回归分析,将最终结果整合后,绘制成多个预测指标图形,可直观地显示出在多维数据因素共同作用下对终点事件的影响[6-7]。本研究回顾分析GDM患者资料,构建GDM发生PE风险的列线图模型,用于指导临床对PE高风险人群的鉴别,并制定出有效的预防方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1～7月重庆市江津区妇幼保健院收治的352例GDM患者作为研究对象,年龄18～50岁,平均(31.60±5.00)岁。纳入标准:① 符合GDM诊断标准[8],即75 g口服葡萄糖耐量试验中空腹、服糖后1 h和2 h血糖诊断界值分别为5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,满足任何1项值≥临界值标准,即可确诊为GDM;② 在社区卫生院建档立卡,我院定期产检者;③ 临床资料完整并在本院进行分娩者。排除标准:① 有血液或免疫系统疾病;② 孕前有糖尿病病史者;③ 临床资料不全者。本研究已通过本院伦理委员会批准(伦理号:KY-2023-008)。

1.2 方法

1.2.1 GDM合并PE评估及分组 PE诊断参考《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020) 》[9],妊娠20周后,收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg,同时满足以下1项可诊断为PE:尿蛋白/肌酐比值≥0.3,或随机尿蛋白≥(+),或尿蛋白定量≥0.3 g/24 h;无蛋白尿症状且伴有以下1种情况者,如血液、神经、消化系统或重要脏器异常变化,累及胎盘、胎儿等。将GDM合并PE者纳入PE组,未发生PE者纳入无PE组。

1.2.2 收集相关资料 根据既往相关参考文献及咨询专家后设计GDM并发PE的危险因素调查表,然后收集相关影响因素资料,在收集临床资料前对研究人员进行规范化的培训,在考核合格后才可进行相关临床资料的收集。资料录入时实施双人录入,并核对2次。收集的资料包括患者年龄、孕前BMI、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、甘油三脂(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、尿酸(uricacid,UA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、孕次、产次、是否双胎妊娠。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 GDM患者发生PE的单因素分析

352例GDM患者中发生PE者为42例;未发生PE者310例。PE组患者孕前BMI、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、Hcy、双胎妊娠占比高于无PE组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、孕次、产次比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 GDM患者发生PE的单因素分析例(%)]

2.2 GDM患者发生PE的多因素分析

将GDM患者发生PE的因素作为因变量(Y),将P<0.05因素作为自变量(X)进行Logistic回归分析。结果显示孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影响GDM患者发生PE的危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2 GDM患者发生PE的多因素分析

2.3 预测GDM患者发生PE风险模型建立

基于孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy等5项GDM患者发生PE的独立危险因素,建立预测GDM患者发生PE风险的列线图模型,见下页图1。

图1 GDM患者发生PE列线图模型

2.4 分析GDM患者发生PE风险预测模型的效果

采用ROC曲线检验预测模型的区分度,结果显示该预测模型ROC曲线下面积为0.823、95%CI:0.810-0.876、灵敏度为76.38%、特异度为85.42%,P<0.001。见下页图2。Hosmer-Lemeshow检验χ2=4.315,P=0.324。

图2 GDM患者发生PE风险预测模型的ROC曲线图

2.5 GDM患者发生PE风险预测模型的临床应用

本研究使用2021年8～12月在本院分娩的129例GDM患者资料对模型预测效能进行验证。患者纳入标准、排除标准同“1.1”,PE诊断标准同“1.2.1”。129例患者年龄19～43岁,平均(30.52±4.88)岁,发生PE者21例。GDM患者发生PE风险预测模型预测发生PE者19例,ROC曲线下面积为0.806,95%CI为0.783-0.869,敏感度和特异度均较高,分别为73.69%、82.71%。采用Hosmer-Lemeshow检验分析模型拟合优度,结果显示χ2=5.679,P=0.328,样本与预期的模型拟合情况之间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

PE是指孕妇在孕20周后出现的一种妊娠期特异性疾病,临床常表现为高血压、蛋白尿,会增加不良妊娠结局风险,对母婴健康产生极大影响[10-11]。目前临床关于GDM患者发生PE的发病机制尚未完全明确,故评估GDM患者发生PE的危险因素,并对危险因素采取早期干预,对于降低PE发生风险,改善母婴结局具有重要临床意义。

本研究中单因素分析结果显示,PE组患者孕前BMI、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、Hcy、双胎妊娠占比高于无PE组,孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影响GDM患者发生PE的危险因素。分析原因可能是GDM并发PE、BMI值较高时,患者机体处于严重胰岛素抵抗状态,血液中血糖水平上升,进而导致全身血管对交感神经兴奋性增加,诱发血压升高,最终发生PE[12]。肥胖还可加重GDM患者脂代谢异常,滋养细胞炎症反应增加,可能造成血管内皮损伤,血管壁脂质沉着,血管腔狭窄,最终可能诱发PE的发生及进展。徐颖等[13]研究中观察分析GDM合并PE的糖脂代谢情况,结果中显示,GDM合并PE患者存在明显糖脂代谢异常情况,提示糖脂代谢异常可能与GMD患者发生PE有关。本研究所得结论与上述结论基本一致。推测原因可能是GDM患者糖脂代谢异常,脂蛋白酶活性及胰岛β细胞功能下降,致使机体内TG、TC水平上升,加重了疾病的进展[14]。其次,GDM患者体内胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗,导致血糖升高,排尿量增加,大量丢失水溶性维生素及叶酸,导致Hcy水平升高,进而增加氧自由基活性,机体发生微循环障碍,加速疾病的发生及进展[15-16]。在临床工作中需重视伴有上述因素异常的GDM患者,并及时采取针对性的预防措施,以期降低PE发生风险,改善母婴结局。

列线图可根据构建模型中的各项指标进行赋值,根据算法计算出发生最终结局的预测值[17-18]。列线图模型常被应用于预测多种疾病(如结直肠癌、早产等)的并发症及预后,并取得了较好的临床效果[19-22]。但关于GDM合并PE风险的预测相关研究较少,故本研究纳入352例GDM患者,从多维度数据方面考虑,利用5个危险因素在列线图模型中预测GDM并发PE的发生风险。采用ROC曲线检验预测模型的区分度,结果显示该预测模型ROC曲线下面积为0.823、95%CI:0.810-0.876、灵敏度为76.38%、特异度为85.42%,P<0.001。Hosmer-Lemeshow检验得χ2=4.315,P=0.324。说明基于多因素回归分析建立列线图模型对GDM并发PE的预测价值较好。此外,经Hosmer-Lemeshow检验后发现该模型的拟合度亦较好,可为早期筛查GDM合并PE高危人群提供一定的临床科学依据,从而指导临床制定GDM合并PE的针对性预防及治疗方案。

综上所述,孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影响GDM患者发生PE的危险因素,基于上述指标临床可构建GDM患者发生PE风险预测模型,有助于制定防治方案,降低PE发生风险。但本研究不足之处在于纳入样本来源为单中心,目前所得结论具有一定偏倚性,下一步仍需进行多中心研究,以证实本研究观点。