全民医保背景下医保档案规范化建设研究

摘 要：做好医保档案管理是提升档案服务医保体系建设的重要方面。伴随信息技术的更迭，医保档案管理出现了新的特点，本文分析了医保档案管理在观念、技术、人才等方面的问题，认为新形势下需要持续加强制度规范化建设、协同治理能力提升、深度开发利用和档案安全建设，提升档案管理规范化水平。

关键词：全民医保；医保档案；规范化建设

档案是社会的真实记录。随着全民医保政策的有效施行，医保档案担负起“记录一生，服务一生，保障一生”的使命，承载着党和国家对人民群众生命健康的庄严承诺[1]。新形势下，系统分析医保档案管理过程中存在的问题，探究其解决路径，对于提高档案管理水平、推动医保工作高质量发展具有重要作用。

1 全民医保背景下医保档案规范化建设的新特点

1.1 档案主体多元化

档案主体是指在档案规范化建设过程中主要参加者。医保档案与生俱来具有参与群体多、涉及部门广泛的工作特性，其实践需要打破部门壁垒，融合产生者、利用者、技术方等多方力量。正因为如此，医保背景下档案规范化建设的主体更为多元复杂，实现由医保档案管理部门向主管部门、医疗结构、公众、技术公司等多元主体参与方向拓展。从政府机构来看，公共服务部门是档案资源的规划者和实施者，同时也以供给者的身份参与到档案管理中。对于公众而言，既是档案资源的产生者，也是数据化管理“红利”的享用者，是推动档案管理规范化建设的重要动能。对于社会团体而言，是档案管理现代化建设重要参与力量，在数据整合、利用、安全维护领域发挥着不可替代的作用。这种多方共治的档案参与格局，有效地弥补了传统档案管理的技术缺陷。

1.2 档案内容丰富化

医保档案来源广泛、参与人数众多，是社保类档案中内容最丰富的险种。一是档案信息来源多。各级医保中心负责收集各类医保业务档案，包括生育保险类档案整理、医疗保险稽核监管类档案、业务统计报表类档案，还有会计档案、音视频档案及电子档案等，是医保档案管理的主要部分。醫疗机构主要保管医保书面诊疗凭证，包括患者就医档案、医保政策类和制度类档案、医保科研成果档案等；基层社区负责保存整理居民参保资料，主要有居民的基本信息等，同时也包括参保人自己保管的社保卡、就诊记录等。二是形式复杂化。医保档案既包括政策制度等文书档案、资金监管使用的会计档案，也包括各种电子档案资料，其保管期限和整理标准也不尽相同，综合管理类的档案适用《机关档案管理规定》，医保基金档案适用《会计档案管理办法》。

1.3 档案治理数据化

随着云计算、大数据等新一代信息技术在医保领域的广泛应用，医保档案管理的数智化、网络化发展日趋深入[2]，对档案数据的采集、存储、利用、安全的全过程管理，进一步激发医保档案的价值，实现医保档案善治成为医保档案管理的主要发展方向。一是从档案治理格局上来看，数据作为流动性资源，主管部门应该秉持多元共治理念，与基层机构、社会团体、个人形成多维度、多层次的立体化合作共建。二是从数据整合上来看，医保部门运用系统集合方法，对医保系统内部的数据进行整合，一体推进档案数据资源共享和安全性建设，同时与社会部门密切联系、通力合作，实现社会医保资源的深度融入，推进档案数据的从形成、利用到共享的系统整合。三是从安全风险管控来看，风险管理、数据安全管理等分析理论已融入数据管理中风险分析，运行技术、传输管理、存储空间安全等用来有效化解数据安全的隐蔽性、复杂性、模糊性和扩散性。

2 全民医保背景下医保档案规范化建设的困境

2.1 档案数据管理基础较为薄弱

一是档案数据资源不足。虽然国家级的医保档案平台已经建立，但是从档案数量、归集范围和类别上进行分析，依然存在着档案收集面狭窄、档案数据库类别单一等问题。二是新技术引入较为缓慢。新技术具有动态性、费用高等特点，新技术引入和使用的结构性矛盾阻碍着档案数据化管理进程，既需要定期进行系统维护与升级，又需要加强人才培训。三是基础资金投入不足。各地由于政府财政状况差异的原因，各地档案规范化建设的资金保障面临一定的困难。

2.2 管理档案业务建设科学化程度不高

一是档案管理方式需要转型。医保档案管理部门依然停留在“档案管理与利用”阶段，业务建设的思路不够开拓，比如新型的音视频医保档案，有的记录着医保重大政策的制定和落地过程，这些资料对后期宣传教育具有重要意义，但在资源建设中有的未能将其纳入。二是复合型档案管理人才缺乏，机构改革背景下医保档案人才的招聘和补充需要进行调整，亟须具有专业知识和信息技术的人才加入队伍。三是服务理念树得不牢固。医保档案需要以满足人民群众的需要为核心，立足社会所需实现档案信息的采集与服务，但是目前档案信息的组织和服务存在低效率、碎片化和零散性的问题。

2.3 档案资源开发与保障水平较为滞后

一是档案开发意识不足。对医保档案资源在服务国家保险政策、优化资源配置上的重要作用认识不到位，还留在以“查询”为主导的思想阶段。比如，有的医保档案数据分析不够，未能精准掌握本地医保救助和扶贫情况，无法实现医疗保障兜底线职能和对困难人员的精准救助。二是档案数据安全防护水平不高。在互联共享机制下，档案数据实现了全过程的系统查询，档案开放利用的力度前所未有，但是也面临档案数据篡改、丢失等问题。有的医疗结构通过伪造病例档案、检验数据档案、护理记录等，造成档案数据失真骗取国家医保资金。这些问题的出现主要是档案数据管理出现漏洞，新一代信息防护技术应用不到位，不法分子有了可乘之机。

3 全民医保背景下医保档案规范化建设的路径

3.1 强化档案规范化建设制度建设

3.1.1加强微观制度制定。要按照《“十四五”全国档案事业发展规划》档案资源建设相关要求，加强档案资源质量管控，全面推行机关档案分类方案、文件材料归档范围和档案保管期限表三合一制度。要对医保档案分类进行合理区分，文书、医疗保险、会计、音视频等档案，采用年度、机构、保管期限等分类项相结合的分类方法，对居民参保、医疗机构等档案材料进行分类，统一不同门类、载体或形式档案的分类方法，确保档案分类科学合理。要明确文件材料归档范围，按照各门类档案整理规范要求，依据文件材料能够全面、系统反映医保工作和医疗服务的原则，明确各门类文件材料档案范围，保证档案材料的完整性。准确划分档案保管期限，全面科学分析和鉴别文件材料的利用价值、凭证价值、查考价值[3]。依据各门类档案保管规定，医保保险类档案可参考《社会保险业务档案管理规范》要求，编制详细的归档范围、分类方案和保管期限表，确保标准化水平，提升档案管理标准。

3.1.2加强制度标准化落实。要按照国家医保局关于《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》的要求，稳步提升数据治理效能，持续做好编码档案动态维护。深化编码标准应用，建立编码标准常态化应用机制，确保标准数据更新及时性和标准信息应用规范性。深化《文书档案管理规定》《机关档案管理规定》《社会保险类档案归档整理办法》《保险业务类档案暂行管理办法》有关要求，提升档案管理的标准化程度，确保档案资料的全面收集和管理，使档案资料覆盖面更广、内容更加丰富、结构更加优化、数据更加全面完整，档案的数据支撑作用更加突显。

3.2 创新档案规范化协同治理能力建设

3.2.1夯实档案信息化基础。医保部门加强信息化顶层设计，做好资源统一管理和容量规划，科学有效配置系统资源；以档案管理智能化优势，优化资源分配、调整等全生命周期档案管理，提升档案资源利用效率。要适应新一代信息技术发展，加强计算、存储、分析的性能建设，促进档案管理方式提档升级，释放新技术潜能；要逐步开展异地档案备份体系建设，提升档案抵御风险灾害能力。

3.2.2深化平台数据集成。要加强部门系统配合，推动业务系统档案数据的收集整合力度，加强电子医保凭证、医保服务平台网厅等医保信息系统的接口改造，提升数据源的采集力度，力求将涉及人民群众医保需求的资源收集好、管理好。

3.2.3加强档案治理主体能力建设。要提升医保档案部门主导作用，发挥自身核心功能，对区域医保档案体系建设、原则、目标进行明确，并对上级的档案管理规范性和标准化作出部署和解释；要及时转变档案管理观念，对数据服务质量、利用体验的改善问题则应吸收用户的建议；强化医保人员职业能力建设，对档案管理的新标准、新政策及时学习，系统掌握信息化时代医保档案治理方式、手段，提升数据管理素养和实践能力。

3.3 加强医保档案深度开发与利用

利用是醫保档案工作的目标和宗旨，医保档案通过信息共享和深度开发提供利用是实现为人民服务的档案价值、践行档案工作宗旨的关键和重要环节。

3.3.1精准服务人民群众需求。医保政策涉及千家万户切身利益，是人民群众关心的大事要事。要系统梳理档案资源中政策，保险手续等，结合档案宣传活动让医保政策真正走进千家万户。有的地方从档案中系统整理医保政策和与群众相关的制度，制成宣传手册进行社区发放，有的把群众关注关心的医保政策做成宣传展板，融入群众喜闻乐见的动漫元素，合理分布在广场四周，打造医保档案文化长廊，发挥了档案为民实效。

3.3.2精准把握资政需求。要深入研究医保档案数据资料，能够为各级医保行政部门开展医保运行绩效分析提供数据基础，也可以为各级卫生健康部门、财政部门、税务部门、审计部门提供相关工作绩效分析的数据依据，是服务于构建新型医保治理体系，建立中国特色医疗保障制度的重要数据来源。医保档案管理部门要找准档案工作服务大局的切入点、着力点、结合点，围绕重点、难点、热点问题，最大限度挖掘好、开发好、利用好医保档案，积极发挥资政参谋服务功能，实现档案价值。比如，青岛医保部门通过大数据分析，为党委政府提供了《近年来医保档案数据利用解析与对策》，对医保覆盖人数、基金运行、医保服务、医保监管等方面进行了绩效评价，为医保政策的调整提供了依据。

3.3.3要精准服务理论研究。医保档案数据是卫生经济学的重要学理来源，是国家医疗保险业发展潜力和前景的研判指标。档案管理部门要善于从数据中提炼为基本医保、补充医保和医疗救助的成果，为政府、高等院校分析医疗保险行业未来的市场走向，挖掘医疗保险行业的发展潜力，预测医疗保险行业的发展前景，可以为医疗保险业的高质量发展提供档案智慧。

3.4 筑牢档案数据规范性的保护屏障

3.4.1加强数据存储技术应用。人民群众社群流动性的增强促使档案数据从分散到统一，从数据孤岛转向统一共享平台，要强化云计算技术的应用，实现档案数据的云存储，解决医保数据分布式存储和分散的困境，提升医保档案保存过程的稳定有序。探索建立区域性医保档案数据中心，促进各类医保档案数据的整合集成，避免重要数据的流失和破坏。可在医保查询系统设立个人医保档案存储模块，实现档案的自主上传和共享；也可集中家庭档案数据，实现医保费用的成员共享。浙江省“浙里办”APP上线“基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济”模块，职工基本医疗保险参保人员的个人账户历年结余资金通过“家庭共济备案”，可用于直接支付省内同一统筹区参加基本医疗保险的本人、配偶、子女、父母的医疗保障费用[4]。

3.4.2完善数据安全技术。加强用户数据安全管理，应用身份验证、密钥管理、访问控制等新一代安全技术 ，防止个人用户的信息被盗用引起的的流失。要加强数据传输、保管、利用过程的安全性建设，将保存源环境、数字加密、异地备份、防护墙、病毒库更新等技术贯穿其中，防止黑客入侵、系统薄弱等问题造成的数据质量下降。

3.4.3强化医保档案数据处理技术。逐步探索使用开源技术，开源技术是指可以免费访问和分发的计算机软件源代码，具有自由开放、共建共享的特性，它能够促进创新、提高软件品质、降低成本并提高安全性。积极采用区块链技术，将不可篡改的特性融入医保档案数据库建设中，在遇到医保档案数据质量问题时，比如诊疗流程、患者信息等区块链技术能够利用时间戳形成的电子凭证验证信息的真实性，加强各流程资料的真实性。

参考文献

[1]宁志娟.医保档案数字化管理途径探索[J].档案天地，2022（02）：10.

[2]段竹莹，牛相林.基于大数据技术的电子档案管理现状和发展对策[J].中关村，2023（04）：01.

[3]张霞辉.新时期地质科技档案管理及利用探析[J].兰台内容，2023（05）：28.

[4]柯锐.医保个人账户“家庭共济”是有益尝试[N].证券时报，2017（01）：12.

[5]周林兴，林凯.大数据时代档案数据质量治理：因素、框架和路径[J].档案学研究，2023（04）：18.

作者简介：郭琳（1988— ），研究生学历，巨野县医疗保障局馆员，研究方向：医保档案，事业单位档案。