中药内服外敷联合胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足临床效果

慎朝旭 孙亚运 向知沂 周 凡 陈福洪

川北医学院附属遂宁中医医院骨一科，四川遂宁 629000

随着老龄化的加剧和人们生活水平的提高，糖尿病已经成为全世界大规模流行的慢性代谢性疾病[1]。糖尿病足属于慢性糖尿病并发症之一，而糖尿病足在世界范围内患病率高达6.3%[2]。我国50 岁以上的糖尿病患者中糖尿病足的年患病率达8.1%，而且糖尿病足的年截肢率为5.1%[3]。有较多文献[4-6]报道，应用胫骨横向骨搬运，即Ilizarov 技术，对糖尿病足进行治疗，能够有效促进细微血管生成，产生有效的治疗效果。而传统医学在治疗糖尿病足方面也有其独特的手段，有较为满意的临床疗效[7-8]。本研究选择2019 年10 月至2021 年10月遂宁市中医院（本院）收治的17 例糖尿病足患者，以中药内服外敷配合胫骨横向骨搬运术治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2019 年10 月至2021 年10 月本院骨一科收治的糖尿病足患者共17 例，年龄51 ～88 岁；男8 例，女9 例；Wagner 分级[9]：2 级3 例，3 级7 例，4 级6 例，5 级1 例；中医证型分类[10]：热毒伤阴、瘀阻脉络证1 例，湿热毒蕴、筋腐肉烂证10 例，气血亏虚、络脉瘀阻证2 例，脾肾阳虚、痰瘀阻络证2 例，肝肾阴虚、瘀阻脉络证2 例。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均予胰岛素泵以控制血糖（维持空腹血糖、餐后血糖分别在6 ～8、8 ～10 mmol/L）；对于高血脂患者予以调控血脂；对于有高血压的患者血压应调节在＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；对于有血栓形成高风险患者可予以抗凝治疗；对于合并下肢腘动脉上动脉闭塞患者予以介入治疗疏通大血管。

1.2.2 手术方法 麻醉后患者取仰卧位，于患肢胫骨内侧做一12 ～15 cm 长的纵行切口，分离组织直至骨膜（勿破坏骨膜），确定长约10 cm、宽约2 cm的胫骨截骨长度，在骨窗中置入2 枚搬移外固定针（直径2 mm），保护髓腔中的骨髓，并分离骨搬移骨块，使骨块形成可移动的骨瓣，在骨窗近端和远端各放置2 根外固定针（直径4 mm），以调节骨搬运外固定架，并层层缝合创面。术后第5 天开始进行骨块搬运，每日分4 次进行，每次向外搬运0.25 mm，2 周后拍摄X 线片复查，无特殊情况下维持3 d 后每次往回搬运0.25 mm，每日分4 次进行，4 周后骨瓣可搬移回原位，在此状态下维持6 ～8 周，在拍摄X 线片无特殊情况下可拆除骨搬运外固定架，共10 ～12 周。

1.2.3 中药外敷 术后搬运针道口处滴含量75%乙醇预防感染。同时足部溃疡面给予每日换药，使用中药外敷（康复新液）促进肉芽组织生长，必要时予以负压封闭引流术持续负压吸引。

1.2.4 中药内服 从入院开始患者予以辨证口服中药。热毒伤阴，瘀阻脉络证：顾步汤加减；湿热毒蕴、筋腐肉烂证：四妙勇安汤合茵栀莲汤加减；气血亏虚、络脉瘀阻证：生脉饮合血府逐瘀汤加减；脾肾阳虚、痰瘀阻络证：金匮肾气丸加减；肝肾阴虚、瘀阻脉络证：六味地黄丸加减治疗[10]。由本院制剂室配置后用煎药机煎成汤剂。

1.3 观察指标

①炎症指标：超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）（术前及术后第1、2、4周）。②主观指标：疼痛视觉模拟评分法[11]（visual analogue scale，VAS）（术前及术后第1、2、4 周）。③物理指标：足部皮温（术前及术后第1、2、4 周）。④影像学指标：动脉血管造影（术前、出院前）。观察患者糖尿病足的痊愈率及截肢情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前与术后第1、2、4周VAS评分、患肢足部皮温、hs-CRP水平比较

患者术后第1、2、4 周的VAS 评分、患肢足部皮温、hs-CRP 水平均较术前明显好转，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 患者术前与术后第1、2、4周VAS评分、患肢足部皮温、hs-CRP水平比较（±s）

表1 患者术前与术后第1、2、4周VAS评分、患肢足部皮温、hs-CRP水平比较（±s）

注 与术前比较，*P ＜ 0.05；VAS：疼痛视觉模拟评分法；hs-CRP：超敏C 反应蛋白

时间VAS 评分（分）患肢足部皮温（℃）hs-CRP（μg/ml）术前8.2±0.628.0±0.937.4±9.5术后第1 周 6.8±0.6* 28.9±0.6* 25.5±8.9*术后第2 周 5.8±0.6* 29.9±0.5* 12.4±5.1*术后第4 周 4.8±0.7* 30.9±0.6* 6.1±2.6*

2.2 患肢术前及术后动脉血管造影的比较

治疗前后对患者患肢动脉血管造影结果进行比较，手术后，患肢的小腿动脉逐渐畅通，骨搬运窗口附近的侧支动脉数量增加，足背动脉增粗、显著。见图1。

图1 患肢术前与术后20 d 动脉血管造影比较

2.3 糖尿病足的痊愈率及患肢的截肢情况

17 例患者中有16 例患肢愈合情况良好，痊愈率为94.1%；其中截肢1 例，保肢率为94.1%。见图2。

图2 患者术前、术中与术后图片比较

3 讨论

基于Ilizarov 教授提出的“张力-应力”原则，通过胫骨横向骨搬运术能促进牵拉区新血管形成及微循环重建[12-13]。曲龙教授进行动物实验证实胫骨横向骨搬运术能够促进毛细血管良好的生长，并将该技术运用于血栓闭塞性脉管炎的治疗[14]。此后花奇凯及其团队采用胫骨横向骨搬运术对糖尿病足患者进行微循环重建累计治疗500余例患者，保肢率达96.1%[15]。赵晓明等[16]通过研究发现，胫骨横向搬移术与球囊介入术均能重建患肢血供、缓解疼痛及促进溃疡创面愈合，并且发现胫骨横向骨搬运术组相比较球囊介入术组患者在术后踝肱指数和足背皮温表现更优。胫骨横向骨搬运术通过重建局部毛细血管网，改善组织微循环，促进了局部炎症因子的吸收代谢，更好地解决了局部组织缺血、创面炎症的发生及创面的愈合问题。

中医在辨证时注重整体与局部相结合，治疗时注意扶正之法与祛邪之法的灵活使用，因此在中药内服、外敷对糖尿病足皆有疗效。卜寒梅等[17]指出，化浊解毒汤联合中医综合外治方案治疗糖尿病足溃疡30 例，效果较为明显。还有益气解毒祛瘀汤、复元活血汤、四妙勇安汤等均有一定疗效[18-20]。王军等[21]运用“糖尿病足溃疡中医综合外治方案”，将糖尿病足溃疡用分期辨证治疗糖尿病足溃疡，并通过多中心联合研究获得了较好临床疗效。

本文回顾分析运用中药内服、外敷联合胫骨横向骨搬运术对糖尿病足的治疗效果，发现治疗后患者的VAS 评分、皮肤温度、hs-CRP 指标及术后患肢动脉血管造影均得到明显的改善（P＜ 0.05）。17例手术患者中保肢16 例，患肢痊愈率为94.1%；截肢1 例，保肢率为94.1%。其中1 例截肢，为88 岁高龄女性患者，诊断为糖尿病足（Wagner 5 级）合并动脉硬化闭塞症（Rutherford 4 级），由于患者高龄，与患者和家属沟通后未行术后动脉血管造影检查，手术后患者仍诉疼痛明显，治疗效果不明显，在患者及家属强烈要求下行左大腿截肢。

研究结果发现，在12 ～36 个月的随访过程中，在除 1 例最高分级即 Wagner 5 级患者外，本方法对Wagner 2、3、4 级患者治疗效果较佳，即对较低的Wagner 分级实用性更强，有效率可达100%。一方面或因分级越高的患者，其患肢动脉阻塞坏死越严重，造成手术失败率越高；另一方面或因收集病例数较少，造成结果具有一定误差。

按照2019 版的中国糖尿病足防治指南中的中医药治疗方案，根据患者不同时期的临床表现，对其进行临床分型。口服汤药作为祖国医学的传统治疗方式，依据糖尿病足不同时期的临床病理特点，并及时根据患者的临床症状予以方药加减使用，且具有良好的民间基础，更易被患者所接纳。康复新液作为通利血脉的一种药物，可以促进血管的新生，将其湿敷于糖尿病足溃疡面，能够加快药物吸收并促进溃疡面的愈合，加快患者的康复。而胫骨横向骨搬运可促进下肢毛细血管的重建及微循环的形成。采用中药辨证内服、康复新液外敷与胫骨横向骨搬运术联合使用，能够最大程度地发挥修复糖尿病足的作用，达到良好的治疗效果。

综上所述，本研究通过对入院的糖尿病足患者进行辨证分型，并采用中药内服、外敷联合胫骨横向骨搬运术进行治疗，方法相对简单，临床疗效较满意。但纳入病例数较少，还需要大量样本验证，以对中药内服外敷联合胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足进行进一步的探讨与研究。