被误诊为非小细胞癌的滤泡树突细胞肉瘤1例并文献复习

吕辉迎 张祎祥

福建医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科，福建泉州 362000

滤泡树突细胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是一种罕见的低级别肉瘤，最常表现为缓慢生长的无痛性肿块，组织学上表现为漩涡状排列的梭形细胞。该病首次报道于1986 年[1]累及胸部的病例发生率低。一项纳入从1986—2021年809 例的FDCS 汇总分析提示男女发病率相当，年龄8 ～90 岁，中位年龄49 岁。肿瘤可以累及任何部位，其中45 例（5.5%）同时累及淋巴结和结外部位，单独累及纵隔25 例（3.0%），单独累及肺部40 例（4.9%）[2]。目前累及肺部的FDCS 的临床资料较少，已发表的文章多以病理资料复习为主。本研究提供1 例继发累及肺部的FDCS 患者，通过进行文献复习，了解累及肺部的FDCS 患者的临床特征、胸部影像学等资料，以提高临床医师对该病的认识。

1 临床资料

患者，67 岁男性，以“咯血、左下腹疼痛1 个月”为主诉入院。既往无基础疾病，平素长期吸烟。1 个月前晨起时出现痰中带血，伴左下腹疼痛，放射至腰部、大腿根部。入院查体：体温：37.3℃；神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，左下腹拒按，查体不能配合，腰椎活动受限。辅助检测：糖类抗原724 14.26 U/ml，细胞角蛋白19 片段8.13 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶75.46 ng/ml，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199、胃泌素释放肽前体、总前列腺特异性抗原正常。血沉103 mm/h，C 反应蛋白 148 mg/l，白细胞介素-6 36.84 pg/ml，白细胞介素-10 8.38 pg/ml，肿瘤坏死因子-α3.02 pg/ml，人白细胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27，HLA-B27）阳性。胸部CT增强（图1 ～2）：左肺上叶舌段中央型肺癌并阻塞性肺不张、癌性淋巴管炎、纵隔多发转移性淋巴结肿大可能，双肺气肿，左肺下叶炎症，双侧胸腔少量积液。磁共振骶髂关节平扫：双侧骶髂关节病变；入院后予“头孢曲松”抗感染，“塞来昔布”止痛，通便、制酸、止血、营养支持、纠正电解质紊乱治疗。对左肺上叶舌段进行支气管活检，肺泡灌洗；对第7 组淋巴结进行超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术。术后病理（图3）提示倾向非小细胞癌，分化较差，见少量肿瘤细胞呈巢排列，肿瘤细胞核型不规则，梭形到卵圆形，可见明显核仁及核分裂像，肿瘤间质散在多量淋巴细胞，免疫组化结果提示：ck-pan（+），TTF-1（-），CK7（-），Napsin-A（-），CK5/6（-），P40（-），CD56（个别+），Ki67（70%+），s-100（-），vim（+），syn（-），CgA（-），AB（部分+），TTF-1（-），heppar-1（-），PSA（-），GATA-3（-），NUT（-）。完善检查提示肝、脾、全身多发骨（图4）、左锁骨、左腹股沟淋巴结转移。因病理诊断倾向非小细胞肺癌，故进一步完善基因检测和免疫检测，提示PDGFRA、ERBB3、CCND1、FGF19、FGF4、FGF3、ATR、BRINP3、LRP1B、NFE2L2、PTCH1、EMSY 突变，对伊马替尼治疗敏感，细胞程序性死亡- 配体1（programmed cell death 1 ligand，PDL1）表达为100%（图5）联合阳性分数（combined positive score，CPS）为100（图6）。后进行左腹股沟淋巴结活检（图7），淋巴结可见上皮样肿瘤细胞弥漫片状增生，细胞异型明显，核分裂易见，符合滤泡树突细胞肉瘤。免疫组化：CD21（灶状+），CD23（弥漫+），CD35（灶状+），CD68（少量细胞+），S100（-），CD3（-），CD20（-），CD79α（-），Bcl-2（-），CD31（散在+），CD34（-），CD99（-），CKpan（局灶弱+），CAM5.2（个别细胞弱+），Ki67（约80%+）。再次对肺部活检物进行免疫组化检测，提示CD21（+），CD23（+），CD35（+），CD68（+），肺部考虑FDCS 累及。确诊FDCS 10 d 后患者病死，死因是合并严重感染。

图1 肺窗病灶

图2 纵隔窗位病灶

图3 肺活检病理结果（放大倍数50×）

图4 肋骨异常浓聚点

图5 TPS 结果图{TPS：PD-L1 染色肿瘤细胞数/总肿瘤细胞数（PD-L1 染色和非染色）×100%}

图6 CPS 结果图{CPS：PD-L1 染色细胞数 （肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）/总肿瘤细胞数（PD-L1 染色和非染色）×100}

图7 腹股沟淋巴结活检

2 文献复习

使用PubMed 检索2022 年12 月31 日前英文文献中报道的累及肺部FDCS 病例，并对参考文献进行复习和总结，以确保文献获得病例的完整性。收集患者的临床资料，如年龄、性别、危险因素、临床症状、肿瘤大小、影像学改变、诊疗过程、预后信息等。检索了13 例累计肺部的FDCS（表1），加上本组1 例，共14 例进行统计分析，其中男7 例，女5 例，1 例未提及性别。年龄20 ～67 岁，平均52.6 岁，中位59 岁。提及肿物最大直径值为8 cm，平均4.15 cm，中位数3 cm。有7 例提及危险因素，其中4 例患者存在吸烟情况。14 例中有10 例有呼吸道症状，临床主要表现为咳嗽，少数表现为呼吸困难、累及部位疼痛等。14 例中有5 例进行了活检，其中4 例无法确诊肿瘤类型。原发累及肺部FCDS 胸部CT 主要表现为肿块，继发累及肺部有胸部影像学2 例详细描述影像学表现，表现为阻塞性肺炎、胸腔积液、周围淋巴结转移，1 例存在胸膜结节。原发累及肺部FDCS 9 例手术治疗后，预后良好，继发累及肺部5 例，其中2 例多部位累及，预后差。

表1 14例累及肺部的FDCS的临床特征

3 讨论

累及肺部的FDCS 的患者大部分有临床症状。一项纳入809 例的病例汇总分析显示FDCS 可累及任何部位，主要位于肝、脾、胃肠道，多表现为生长缓慢、无症状的肿块，部分患者表现为炎性假瘤样改变，一种较为特殊的临床特征，如女性偏好，受累于肝或脾，表现为发热、乏力、体重减轻等全身症状[2]。本次进行文献复习，累及肺部FDCS 无症状的患者较少，14 例患者中，4 例未提及症状，其余病例均存在呼吸道症状，如咳嗽，少部分存在呼吸困难、疼痛等，其中有4 例病例提及存在吸烟危险因素。本研究患者多部位累及，包括肺、肝、脾、骨、淋巴结等，表现为发热、咯血、全身疼痛，与病例汇总分析的结果不一致，故本研究认为原发和继发的症状可能不一样。

原发和继发累及肺部的FDCS 在影像学上可能不一样。9 例原发累及肺部FDCS 的影像学多表现为肿块，案例3 提及转移至周围淋巴结，案例2 和6提示肿瘤病灶边界清楚，其中案例6 在行CT 增强时肿瘤存在增强延迟，PET-CT 的SUVmax 值低。继发累及肺部的案例只有2 例详细提及胸部影像学情况，且均为全身多部位累及（案例11 和14），其胸部影像学除表现为肿块外，2 例均表现为阻塞性肺炎、胸腔积液，其中案例11 影像学表现合并胸膜结节转移。在预后方面，从表1 可以看出原发于肺部FDCS 的患者行手术切除预后较好。本病例多部位累及，且未经治疗，住院期间出现感染后死亡，预后较原发累及肺部的FDCS 患者差。

累及肺部的FDCS 容易被误诊为其他肿瘤。一项病例汇总分析提示FDCS 容易与各种肿瘤、炎症相混淆[2]。一项纳入43 例累及纵隔的FDCS 的病例分析提示术前18 例进行活检，15 例初诊误诊[13]。一项纳入7 例累及胸部FDCS 的病例研究，6 例术前进行活检，其中4 例被误诊为其他肿瘤[9]，认为是由于未进行FDCS 的相关免疫组化检测导致误诊。本次文献复习，其中5 例进行术前活检，4 例病理结果未能诊断；甚至有病例进行手术切除后仍出现误诊，在随访中肿瘤复发，再次行手术治疗后明确诊断[6]。本病例也未进行FDCS 免疫组化检测从而无法确诊其肿瘤类型，最后通过腹股沟淋巴结病理确诊。由于该病容易被误诊，临床医师应提高该病的临床特征、病理学知识，并及时与病理科医师沟通，减少误诊，避免延误患者诊治。

通过表1 文献复习，可以看出单纯累及肺部的FDCS 进行手术治疗效果好。一些案例也显示FDCS对免疫治疗、靶向治疗具有较好的结果[10，14-15]。由于患者诊治期间考虑倾向非小细胞癌，我们进行了基因检测及免疫检测，结果提示PDL-1 表达为100%，FDGFRA 基因变异（对伊马替尼治疗敏感），尚未有文献提及FDCS 免疫表达情况及对伊马替尼治疗效果情况，本报道中的患者因合并严重感染死亡，故未进行靶向及免疫治疗。对于多部位累及的FDCS患者，进行基因检测及免疫检测可能在今后治疗该病找到新的突破口。

综上所述，吸烟可能是其危险因素之一，累及肺部的FDCS 的患者大部分有临床症状，主要表现为咳嗽，少部分表现为呼吸困难、疼痛，且原发累及和继发累及的FDCS 患者临床表现上可能存在很大区别；在影像学上原发和继发累及肺部的FDCS 可能不一样，该病容易被误诊，故临床医师需了解其临床特征、病理学知识，并及时与病理科医师沟通，减少误诊。