hs-CRP、PCT、IL-6、CSF及头颅MRI+DWI+Flair检查对流行性乙型脑炎诊断价值的研究

林 霞 王 元 王根绪 张庆华

1.甘肃省天水市第一人民医院神经内一科，甘肃天水 741000；2.武汉科技大学临床医学院，湖北武汉 430000

流行性乙型脑炎是由黄病毒科黄病毒属的日本脑炎病毒引起的自然疫源性传染病，中枢神经系统高度易感。流行性乙型脑炎起病急，快速进展，重症患者2 ～3 d 内迅速死亡。据不完全统计，其病死率高达20%～30%，约半数的幸存者会遗留不同程度的后遗症[1-2]。流行性乙型脑炎和病毒性脑炎都是由病毒感染引起的中枢神经系统感染性疾病，两者临床表现相似，疾病早期鉴别困难，故找到敏感度、特异度高的诊断方法至关重要。因此本研究探讨流行性乙型脑炎患者和病毒性脑炎患者超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）、头颅磁共振成像+弥散加权成像+水 抑 制 成 像（magnetic resonance imaging+diffusionweighted imaging+fluid-attenuated inversion recovery，MRI+DWI+Flair）检查的变化，预测上述指标在流行性乙型脑炎中的诊断价值，以早期诊断，及时给予有效干预，最大程度上改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2021 年12 月就诊于天水市第一人民医院（本院）神经内一科符合条件流行性乙型脑炎患者50 例，病毒性脑炎患者50 例，共100 例。流行性乙型脑炎组男24 例，女26 例，年龄17 ～74 岁，平均（52.66±16.23）岁。病毒性脑炎组男27 例，女23 例，年龄15 ～76 岁，平均（50.44±14.18）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究所有研究对象均签署知情同意书，同意配合本研究过程中的项目及随访工作。本研究通过本院医学伦理委员会批准（批准文号2020-015）。

纳入标准：流行性乙型脑炎患者临床诊断结果均符合《流行性乙型脑炎诊断标准GB/T（WS214-2008）》[3]。病毒性脑炎患者均符合《神经病学》中病毒性脑炎的诊断标准[4]。排除标准：同时患有免疫系统疾病、严重肺、肝、肾、心脏疾病及血液系统疾病者。

1.2 方法

所有入组患者入院24 h 内采取清晨空腹静脉血5 ml，立即分离血清，检测血常规，电化学发光法检测PCT、IL-6、hs-CRP，酶联免疫吸附法测定流行性乙型脑炎抗体，检测试剂上海贝西试剂盒、德国罗氏公司提供。两组患者均于入院72 h 内完成腰椎穿刺术，测压力，检测CSF 常规、生化、单纯疱病毒DNA。血液、CSF 行流行性乙型脑炎抗体检测。头颅磁共振MRI+DWI+Flair 检查（西门子1.5T 或飞利浦3.0T）。分别由1 位神经内科医师和1 位放射科医师详细阅片，确定病灶部位及病灶范围。

1.3 观察指标及评价标准

对所有入组患者的血常规、hs-CRP、PCT、IL-6、颅内压、CSF 生化、常规、头颅MRI+DWI+Flair进行对比研究，寻找诊断流行性乙型脑炎的可能方法。评价标准：血常规白细胞（4 ～10）×109/L，中性粒细胞数目（2 ～7）×109/L，淋巴细胞数目（0.8 ～4）×109/L，hs-CRP 0 ～0.5 mg/dl，PCT＜0.5 ng/ml，IL-6 0 ～7 pg/ml，颅内压80 ～180 mmH2O，CSF 细胞数（0 ～5）×106/L，蛋白0.15 ～0.45 g/L，葡萄糖2.5 ～4.5 mmol/L，氯120 ～132 mmol/L。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血常规、hs-CRP、PCT、IL-6结果比较

50 例流行性乙型脑炎患者，血常规白细胞数目正常范围者26 例（52.00%），波动在（4.43 ～9.81）×109/L，增高者24例（48.00%）；波动在（10.07～19.24）×109/L，中性粒细胞数目增高者32 例（64.00%），淋巴细胞数目降低者15 例（30.00%）。hs-CRP 正常范围者9 例（18.00%），波动在0.04 ～0.32 mg/dl，增高者41 例（82.00%），波动在0.53 ～58.5 mg/dl。PCT 正常范围者41 例（82.00%），波动在＜0.10 ～0.44 ng/dl，增高者9 例（18.00%），波动在0.79 ～80.74 ng/dl。IL-6正常范围者15 例（30.00%），波动在＜0.008 ～6.9 pg/ml，增高者35 例（70.00%），波动在7.8 ～1324 pg/ml。50 例病毒性脑炎患者，血常规白细胞数目正常范围者40 例（80.00%），波动在（3.5 ～9.32）×109/L，增高者10 例（20.00%），波动在（10.43 ～21.83）×109/L，中性粒细胞数目增高者17 例（34.00%），淋巴细胞数目增高者3 例（6.00%），降低者17 例（34.00%）。hs-CRP 正常范围者10 例（20.00%），波动在0.073 ～0.35 mg/dl，增高者40 例（80.00%），波动在0.6 ～85.1 mg/dl。PCT 正常范围者40 例（80.00%），波动在＜0.10 ～0.47 ng/dl，增高者10 例（20.00%），波动在0.54 ～13.9 ng/dl。IL-6 正常范围者20 例（40.00%），波动在＜1.5 ～6.9 pg/ml，增高者30 例（60.00%），波动在7.7 ～328.7 pg/ml。结果提示，血常规白细胞数目、中性粒细胞数目、淋巴细胞数目比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。流行性乙型脑炎和病毒性脑炎患者hs-CRP、PCT、IL-6 差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者血常规、hs-CRP、PCT、IL-6结果比较

2.2 两组患者CSF相关指标结果

50 例流行性乙型脑炎患者，CSF 压力正常范围者40 例（80.00%），波动在70 ～180 mmH2O；增高者10 例（20.00%），波动在200 ～280 mmH2O。CSF细胞数正常范围者19 例（38.00%），波动在（0 ～5）×106/L；增高者31 例（62.00%），波动在（6 ～520）×106/L。淋巴细胞＞50% 者占64.52%，中性粒细胞＞50%者占16.13%。蛋白正常范围者23 例（46.00%），波动在0.26 ～0.45 g/L；增高者27 例（54.00%），波动在0.5 ～1.01 g/L。葡萄糖正常范围者33 例（66.00%），波动在2.56 ～4.5 mmol/L；增高者17 例（34.00%），波动在4.54 ～8.92 mmol/L。氯正常范围者25 例（50.00%），波动在120 ～129.9 mmol/L；降低者25 例（50.00%），波动在109.8 ～119.9 mmol/L。50 例病毒性脑炎患者，CSF 压力正常范围者33 例（66.00%），波动在70 ～180 mmH2O；增高者17 例（34.00%），波动在190 ～330 mmH2O。CSF 细胞数正常范围者22 例（44.00%），波动在（0 ～5）×106/L，增高者28 例（56.00%），波动在（8 ～775）×106/L，淋巴细胞＞50%者占67.86%，中性粒细胞＞50%者占14.29%。蛋白正常范围者27 例（54.00%），波动在0.15 ～0.43 g/L；增高者23 例（46.00%），波动在0.46 ～2.98 g/L。葡萄糖正常范围者40 例（80.00%），波动在2.2 ～4.45 mmol/L，增高者10 例（20.00%），波动在4.52 ～10.16 mmol/L，氯正常范围者26 例（52.00%），波动在120 ～129.9 mmol/L，降低者24 例（48.00%），波动在94.2 ～119.5 mmol/L。提示流行性乙型脑炎患者和病毒性脑炎患者CSF检查结果比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者CSF相关指标结果比较

2.3 两组患者头颅影像学受累部位结果比较

50 例流行性乙型脑炎患者，头颅MRI 完全正常者5 例（10.00%），异常者45 例（90.00%）。其中，丘脑受累25 例（50.00%），11 例为双侧受累（44.00%）。脑干受累者14 例（28.00%），其中中脑受累13 例（92.86%），桥脑1 例（7.14%）。 颞叶、海马受累14 例（28.00%）。基底节区受累9 例（18.00%），侧脑室旁受累6 例（12.00%），胼胝体压部、额顶叶、半卵圆中心受累2 例（4.00%），枕叶、小脑半球受累1 例（2.00%）。50 例病毒性脑炎患者，头颅MRI 完全正常者35 例（70.00%），异常15 例（30.00%）。其中，双颞叶受累9 例（18.00%），岛叶、海马受累3 例（6.00%），基底节、胼胝体受累2 例（4.00%），枕叶、丘脑受累1 例（2.00%）。提示丘脑、海马、脑干病灶在流行性乙型脑炎与病毒性脑炎中差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者头颅影像学受累部位结果比较

3 讨论

1870 年在日本首先发生流行性乙型脑炎，直到1955 年流行性乙型脑炎病毒才被科学家成功分离[5]。流行性乙型脑炎主要流行于亚洲[6]，约67%的高风险人群在中国和印度[7]，我国局部流行多地域散发，好发于每年7 ～9 月，主要传播媒介是蚊虫，猪为重要的传染源和主要宿主。近几年，流行性乙型脑炎在本地区呈局部散发流行，成人发病率有增高趋势，需要寻找更为有效的诊断方法。

流行性乙型脑炎患者脑组织炎症反应是造成脑损伤的重要原因，免疫机制尤其是免疫细胞和细胞因子在脑损伤中起重要作用。血常规中白细胞总数的高低及其淋巴细胞、中性粒细胞的数目对感染性疾病的诊断及区别病毒亦或细菌感染方面有重要的提示作用。本研究结果提示血常规白细胞数目、中性粒细胞数目增高在流行性乙型脑炎和病毒性脑炎患者中差异有统计学意义，流行性乙型脑炎患者白细胞数目、中性粒细胞数目的增高更为显著，但其不能区分为何种类型脑炎，只能提示流行性脑炎患者体内炎症反应程度较病毒性脑炎更重。hs-CRP 是目前公认的诊断机体感染的重要指标，其高低可作为是否感染的预测指标。结果提示hs-CRP 在流行性乙型脑炎和病毒性脑炎患者中均增高80%以上，表明其是反应机体的炎症反应的灵敏指标，但其在两者中无差异。IL-6 在应激反应及防御系统中起重要作用[8]，研究表明正常情况下，人体血清IL-6 呈相对低表达，而单纯疱疹病毒感染时其可显著增高[9]。血清IL-6 对预测重症病毒性脑炎脑损伤程度具有重要的临床价值[10]。结果提示IL-6 在流行性乙型脑炎和病毒性脑炎患者中均增高60% 以上，其可反映病毒感染的严重程度，但在两者中无统计学意义。PCT 为降钙素的前体，在诊断细菌感染与病毒感染方面具有较高的准确性和敏感性。研究表明[11]，PCT 在小儿细菌感染时明显增加，病毒感染时轻度增加或无变化，其在鉴别病原体方面，敏感度高、特异度强。结果提示PCT 在流行性乙型脑炎和病毒性脑炎患者中均增高18% 以上，其在两者中无差异。上述结果提示血常规、hs-CRP、IL-6、PCT 不能作为诊断流行性乙型脑炎的指标，但可作为筛查是否存在中枢神经系统感染的指标。

CSF 检查在中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断中具有重要价值。研究表明[12-13]，流行性乙型脑炎患者CSF 炎症反应大部分为中度，细胞以淋巴细胞为主，蛋白增高，糖、氯化物均正常。经对比流行性乙型脑炎、病毒性脑炎的CSF 检查，结果显示两者均有CSF压力升高，细胞数增多，均以淋巴细胞为主，提示病毒感染。CSF 蛋白增高约占50%，糖增高可达20%，氯化物以降低为主，可占50%。上述结果表明CSF 常规检查中，流行性乙型脑炎和病毒性脑炎可表现为压力增高，细胞数目增高，以淋巴细胞为主，蛋白质、葡萄糖增高，氯化物降低，提示病毒感染，CSF 的改变不能区分流行性乙型脑炎和病毒性脑炎。

头颅MRI+DWI+Flair 检查有助于流行性乙型脑炎的早期发现和辅助诊断。研究表明[14-15]，流行性乙型脑炎患者MRI 特征性的表现为脑中线部位双侧对称病灶，以丘脑、中脑、海马、基底节等部位常见，T2 呈等、稍高、高信号，DWI 呈高或稍高信号，FLAIR 呈等或稍高、高信号共存，ADC 低信号、稍高、高信号共存。本研究结果显示，流行性乙型脑炎患者影像学表现以中线受累为著，丘脑、脑干、颞叶、海马受累多见，基底节、侧脑室次之。而病毒性脑炎影像学表现以边缘系统为著，颞叶、海马最常受累，其余部位均少见。提示丘脑、海马、脑干病灶在流行性乙型脑炎与病毒性脑炎损害中有显著差异。流行性乙型脑炎病灶特点为T1 低信号，T2 呈高信号、稍高或等信号，DWI、Flair 呈等信号、或稍高、高信号，ADC 呈低信号、稍高、高信号共存。与文献研究一致[15]。结合头颅MRI 的T2、DWI、Fair、ADC 图可进一步明确病灶性质，协助早期诊断。

本研究结果提示病脑相似的炎症特征，表明炎症反应是非特异性的，并且病毒性脑炎与流行性乙型脑炎可能具有相似的发病机制。然而，这项研究有一定的局限性。流行性乙型脑炎病例数量受到限制，限制对结果进行分层分析，特别是关于临床特征方面。因为流行性乙型脑炎的发病有时间限制，而且流行性乙型脑炎的流行是不可预测的。后续研究中将尽可能收集更多流行性乙型脑炎患者入组。

综上所述，血常规、hs-CRP、IL-6、PCT、CSF 均不能作为诊断流行性乙型脑炎的指标，但可作为筛查中枢神经系统感染的指标。头颅MRI+DWI+Flair 检查可作为诊断流行性乙型脑炎的特异性指标，根据流行性乙型脑炎患者特殊易受累部位，结合头颅MRI 的T2、DWI、Flair、ADC图可进一步明确病灶性质，对疑诊患者尽早行头颅影像学评估，可提高早期诊断率，早治疗，最大程度改善患者预后。