不同评分系统评价乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者预后价值的比较

高心怡 刘心怡 甘建和 陈 丽 黄建伟▲

1.江苏大学附属武进医院，江苏常州 213000 ；2.苏州大学附属第一医院，江苏苏州 215000

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上发生的急性或亚急性肝功能失代偿，病情危重、发展迅速、预后差，我国80%以上的ACLF 是因乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起。目前常用的预后评分系统主要是由国外学者基于国外肝病患者建立的。我国学者通过不断探索，针对乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF）提出了更加适合我国的评分系统，即中国重型乙型肝炎研究组（COSSHACLF）评分。本文旨在探究HBV-ACLF 患者90 d预后的独立影响因素，比较国内外不同评分系统对于HBV-ACLF 短期预后的预测价值，以期找出预测HBV-ACLF 短期预后的最佳评分。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年7 月至2020 年6 月苏州大学附属第一医院（本院）感染科及感染科重症监护室收住入院的HBV-ACLF 患者共166 例，其中男132 例，女34 例，所有患者均接受积极治疗。纳入标准：①年龄18 ～75 岁；②HBV 表面抗原阳性时间＞6 个月，符合慢性乙型肝炎的诊断；③所有入选患者均符合《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》诊断标准[1]。排除标准：①未成年及孕产妇；②合并其他肝炎病毒感染；③合并自身免疫性、酒精性、脂肪性、药物性肝病；④合并恶性肿瘤、血液系统疾病的患者。本研究已通过本院医学伦理委员会审批（2021 伦研批第148 号）。

1.2 方法

记录166 例HBV-ACLF 患者的一般资料，收集患者入院24 h 内清晨空腹的实验室检查指标，包括总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、谷氨酰氨基转移酶、碱性磷酸酶、肌酐、白蛋白、前白蛋白、标准化国际比值、白细胞、淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板计数、血钠，并记录患者的临床资料包括腹水、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、感染等并发症情况。根据实验室检测指标及一般资料计算患者入院时的Child-Turcotte-Pugh 评分[2]、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）[3]、MELD联合血清钠（MELD-sodium，MELD-Na）[4]、整合终末期肝病模型（integrated MELD，iMELD）[5]、MELD血清钠比值（MELD to SNa ratio，MESO）[6]、年龄-胆红素-国际标准化比率-肌酐（age-bilirubin-international normalized ratio-creatinine，ABIC）评分[7]、慢性肝衰竭联盟（the Chronic Liver Failure-Consortium，CLIFC）-ACLF 评分[8]、CLIF-C 脏器衰竭（CLIF-C organ failure，CLIF-C OF）评分[8]、COSSH-ACLF 评分[9]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 和MedCalc 15.0 统计学软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，不符合正态分布的计量资料用[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU检验。对单因素分析有意义的影响因素进行多因素二元logistic 回归分析，找出与预后相关的独立影响因素。用MedCalc 15.0 统计学软件绘制9 种评分的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线来评估各评分对于HBV-ACLF 患者预后评估的价值，并分别计算ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）、95%置信区间（CI）、约登指数、临界值、敏感度、特异度，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

本研究共纳入HBV-ACLF 患者166 例，根据90 d 预后情况将所有患者分为生存组与死亡组，生存组69 例，死亡组97 例，90 d 病死率为58.43%。两组患者年龄、是否有肝硬化、总胆红素、肌酐、白蛋白、国际标准化比值、白细胞、淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、血小板比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组患者肝衰竭并发症肝性脑病、腹水、感染和肝肾综合征比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。对单因素分析中有显著差异的影响因素进行多因素回归分析，年龄、总胆红素、国际标准化比值、肝性脑病和感染为预后的独立危险因素（P＜ 0.05），见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 多因素logistic分析

2.2 不同评分系统评价90 d预后价值

分别绘制9 种评分对于HBV-ACLF 患者90 d预后的ROC 曲线，所有评分对于评价HBV-ACLF患者90 d 预后均有临床应用价值。COSSH-ACLF评分的AUC最大，敏感度最高，其次是CLIF-C ACLF 评分，其特异度最高。见表3。

表3 不同评分系统预测HBV-ACLF患者90 d预后价值

两两比较各评分对HBV-ACLF 患者90 d 预后的价值，COSSH-ACLF 评分的AUC最大，CLIF-C ACLF 评分的AUC略低于COSSH-ACLF 评分，两者预后评估价值显著高于CTP、MELD、MELDNa、iMELD、MESO 和CLIF-C OF（P＜ 0.05），且COSSH-ACLF 和CLIF-C ACLF 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

3 讨论

ACLF 病情重、进展快、预后差，我国学者积极探索适用于HBV-ACLF 患者的预后评分。本研究主要探讨9 种评分预测HBV-ACLF 患者短期预后的价值。

CTP 评分是用于评估肝病患者预后的模型，国内外许多研究发现CTP 评分用于评价原发性肝癌预后、肝衰竭预后、静脉曲张出血风险等方面也有较好的预测效能[10-11]。本研究中，CTP 评分对于评价HBV-ACLF 短期预后有一定临床意义，但与其他评分相比，预测效能不理想，这可能与CTP 评分存在主观性强、未纳入肾功能指标、分值范围狭窄、存在“天花板效应”等缺点有关，但因其计算简便、直观，目前仍在临床上被广泛使用。

MELD 评分指标客观，可重复性好，可操作性强，应用价值较高，是目前最常用的评价ACLF 患者预后的评分系统之一，后来其他学者将其优化改良，提出了MELD-Na、iMELD、MESO 评分。本研究结果显示，MELD 及其3 种衍生评分对于HBVACLF 患者短期预后的预测价值均无统计学意义。李晨等[12]纳入232 例HBV-ACLF 患者的前瞻性研究发现MELD 以及衍生的MELD-Na、iMELD 均能较准确评估患者预后，三者的评估价值无明显差异。其他一些国内研究[13-14]也认为MELD、MELDNa、iMELD、MESO 评分对于HBV-ACLF 患者预后的预测价值无显著差异，与本研究结果一致。但也有一些不同研究观点，XUN 等[15]研究发现iMELD、MELD-Na 评分对于预测HBV-ACLF 患者预后的价值高于MELD 评分。SHEN 等[16]研究认为MELDNa、iMELD、MESO 评分对于HBV-ACLF 患者3 个月和5 年预后预测价值均高于MELD 评分。虽然MELD 及其衍生评分也存在缺点，但如未考虑肝外并发症，仍是临床常用的预测肝衰竭患者短期预后的评分系统。

ABIC 评分[15]主要用于评估酒精性肝病患者的疾病严重程度和预后情况。由于其参数易于获取，计算简单，国内许多研究也将其应用于HBV-ACLF患者预后评估。CHEN 等[17]通过回顾性分析389例HBV-ACLF 患者发现ABIC 评分对1 个月和3 个月预后的预测效果显著高于MELD 评分。邓春荣等[18]研究289 例HBV-ACLF 患者28 d 预后发现，ABIC 评分的预测价值高于CLIF-SOFA、MELD 和iMELD 评分。本研究中，ABIC 评分对于HBV-ACLF 患者预后有临床应用价值，但与其他评分相比未体现出显著优势。

CLIF-C OF 评分在SOFA 评分基础上发展而来，将CLIF-C OF 评分与年龄及白细胞计数这两个独立预测因子结合，又建立了CLIF-C ACLF 评分。本研究中，CLIF-C OF 和CLIF-C ACLF 评分对于HBV-ACLF 患者90 d 预后有临床应用价值，CLIF-C ACLF 评分具有较高的预测价值，且对于预测90 d 预后具有很高的特异度，但敏感度较低，预测价值则显著高于CTP、MELD、MELD-Na、MESO、CLIF-C OF 评分。LI 等[19]研究发现CLIF-C OF 评分对于预测HBV-ACLF 患者短期预后的价值高于CLIF-C ACLF、CLIF-SOFA、MELD 评分。BAROSA 等[20]研究发现CLIF-C ACLF 评分对于ACLF 患者28 d 及90 d 预后预测价值高于CTP、MELD、MELD-Na 评分。CLIF-C OF评分和CLIF-C ACLF评分观察指标较多，可多方面评估肝衰竭患者肝功能及肝外器官功能情况，本研究认为CLIF-C ACLF 评分是HBV-ACLF 患者短期预后判断的一个理想指标。

我国学者的一项前瞻性、多中心研究于2018 年发表于国际顶级期刊《GUT》，建立了COSSH-ACLF评分。本研究中，COSSH-ACLF 评分对于HBVACLF 患者90 d 预后有好的预测价值，AUC最大，且敏感度、特异度均较高。COSSH-ACLF 评分评价HBV-ACLF 患者预后的评估效能显著优于CTP、MELD及其衍生评分、CLIF-C OF 评分。TONG 等[21]通过一项回顾性研究发现，COSSH-ACLF 评分对28 d 及90 d预后的预测价值优于CTP、CLIF-SOFA、CLIF-C OF、MELD、MELD-Na 评分，田小利等[22]通过一项对573 例HBV-ACLF 患者的回顾性研究发现，COSSHACLF 评分模型对HBV-ACLF 患者短期生存预后的预测价值优于CLIF-C ACLF、MELD、CLIF-C OF、MELD-Na 评分，与本研究结果相似。由于COSSHACLF 评分是基于我国HBV-ACLF 患者建立，充分考虑了HBV-ACLF 患者的临床特征，全面考虑患者年龄、总胆红素、国际标准化比值及肝外器官功能，该评分在本研究中对于HBV-ACLF 患者短期预后的AUC最大，且敏感度、特异度均高，是判断HBVACLF 患者的最佳指标，值得在临床推广应用。

目前ACLF 仍是临床医师需要面对的极大挑战，本研究通过对166 例HBV-ACLF 患者的回顾性分析，比较9 种评分对于患者90 d 的预后预测价值，发现COSSH-ACLF 评分和CLIF-C ACLF 评分是对于HBV-ACLF 患者短期预后的理想指标，COSSHACLF 评分是评价HBV-ACLF 患者短期预后的最佳指标。本研究也存在一些不足，本研究是单中心的回顾性研究，样本量较少，对于各评分的预测价值仍需更多多中心大样本、前瞻性研究的验证。