重视糖尿病并发症的早发现和早预防

◎文/北京医院内分泌科 封旭 潘琦

许多糖尿病患者由于症状不明显，容易轻视高血糖对人体的危害性，从而马马虎虎管理血糖。然而，持续的高血糖会引发人体酮症酸中毒、高血糖高渗状态，称为糖尿病急性并发症，抢救不及时可威胁生命。长期慢性高血糖状态通过持续不断地损害身体的大小血管，引起心脏、肾脏、视网膜、大脑、皮肤及其他脏器的结构和功能受损，导致糖尿病慢性并发症的发生。慢性并发症是糖尿病患者的“慢性杀手”，通过“残害”人体血管和器官，最终导致器官功能衰竭，夺去患者的宝贵生命。由此可见，糖尿病真正对人体产生严重影响的，实际上是高血糖引起的急慢性并发症。早期预防和筛查糖尿病并发症是糖尿病患者降血糖的终极目标，也是改善生命质量、延长寿命的重要手段。

糖尿病急性并发症的早发现和早预防

糖尿病的急性并发症包括高渗性高血糖状态、酮症酸中毒和乳酸酸中毒。其中，酮症酸中毒最常见。如果糖尿病患者近期发生急性感染，如肺炎、感冒、急性胃肠炎等，注射胰岛素的患者不规范减量或突然中断胰岛素，进食过量的高糖饮料、食品，或发生急症如脑卒中、心肌梗死、创伤手术、妊娠、分娩、精神刺激时，会引起血糖升高，极易诱发糖尿病急性并发症。

当上述患者出现以下异常表现时，如越来越明显的多尿、口渴、多饮和乏力，没食欲、恶心、呕吐、腹痛，头痛、烦躁、嗜睡、皮肤脱水、神志不清、呼吸有烂苹果味甚至昏迷等，需要提高警惕，及时医院就诊，尽快进行尿酮体、血糖、血β-羟丁酸、血电解质的化验，必要时做动脉血血气分析，以及做头部CT 排除脑血管急症。专家提示，当患者的随机血糖大于19.05 毫摩尔每升时也需要警惕急性并发症的发生。

想要预防急性并发症，最根本的方法是控制血糖、预防感染、及时治疗相关疾病。糖尿病患者应做好自我保护，易感季节或免疫力低下的患者可考虑接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、带状疱疹疫苗、乙肝疫苗等。糖尿病患者降糖药物的更换或减量，都需要在医生的评估和指导下进行，不能自行减量或停药。

糖尿病慢性并发症的早发现和早预防

糖尿病慢性并发症主要包括以下疾病：

糖尿病神经病变：糖尿病患者常抱怨手或脚感觉欠灵敏、麻木、走路不实感，像戴着手套或穿着袜子一样，还有些人四肢痛觉敏感，手脚无力、肌肉萎缩等，这是糖尿病周围神经病变的表现；便秘、腹泻、腹胀、消化不良，或出现心慌、头晕、站起时眼前发黑、排尿改变，男性可有阳痿等，这是糖尿病自主神经病变的表现；病情最严重者为脑出血、脑梗死、老年痴呆等，属于糖尿病中枢神经系统病变的表现。

糖尿病肾病：长期的高血糖会损害全身微小血管，当肾脏结构和功能受损时，出现蛋白尿、水肿、尿毒症等，称为糖尿病肾病。糖尿病肾病是1 型糖尿病的主要死因，也是2 型糖尿病患者第二死因。

糖尿病视网膜病变：高血糖的微血管损害表现在眼部时，可引起视网膜病变、白内障、黄斑病、青光眼、虹膜睫状体病变、屈光改变等，许多糖尿病患者出现视野变小、视力下降，甚至失明。

糖尿病足：糖尿病足部血管和神经受损害的表现最明显，患者可有双脚发凉、皮肤干燥脱屑、足部逐渐变形或畸形，严重者双脚伤口不易愈合，继发感染、溃疡，甚至出现坏疽导致截肢。

糖尿病下肢动脉病变：当糖尿病患者出现走路时双腿出现间断乏力、疼痛，需要停下休息才能继续走路，需要警惕糖尿病下肢动脉病变，此时双腿的动脉可能出现狭窄或完全闭塞，如果不及时控制好血糖、干预血管，可能出现双腿的持续疼痛。

我国专家建议，一般1 型糖尿病患者病史超过5 年、2 型糖尿病患者确诊当时就应进行并发症筛查，以后每年均需要筛查，如血糖波动较大，每3 个月查1 次糖化血红蛋白；已筛查出糖尿病并发症的患者，病情稳定者每半年复查1 次，发现病情变化者应尽快复诊。筛查项目包括：①医生问诊：是指患者详细描述原有糖尿病症状是否加重或减轻，有无新出现的症状。②基本检查：体重、腰围、臀围、血压、心率、视力，医生或专科护士详细检查下肢和双脚的皮肤，包括皮肤外观、神经、血管的评估。③血液化验：糖化血红蛋白，反映过去2～3 个月的血糖水平，预示血糖长期控制效果；糖化白蛋白，反映过去2～3 周的血糖平均水平，被视为近期血糖监测指标；同时化验血常规、空腹血糖、血肌酐、血脂、血尿酸、肝功能、肾功能。④尿液检查：尿常规和尿白蛋白/肌酐比值。⑤检查项目：如超声检查，包括腹部超声、颈动脉超声和下肢血管超声；心电图，若患者合并高血压或心电图有异常，应加作超声心动图；眼科检查，特别是眼底照相、眼底检查；神经电生理检查，患者有感觉异常做神经肌电图检查以判定是否存在糖尿病周围神经病变。

糖尿病患者可对照表1 内容，合理安排筛查时间，至少保证每年全面筛查1 次。表1 中所列项目如果有异常，应询问医生制定随访日程，增加并发症筛查和异常项目的检测频次。

对于慢性并发症的预防，专家推荐应做好以下几方面：

表1 糖尿病患者的筛查项目和频次

合理降糖：大部分患者的空腹血糖目标是4.4～7.0 毫摩尔每升，餐后2 小时血糖目标低于10 毫摩尔每升，糖化血红蛋白目标为低于7%。平稳且达标的血糖水平，是降低糖尿病视网膜病变、神经病变、肾病发生风险的最有效方法。无明显血管并发症的糖尿病患者可通过控制血糖降低心脏病的发病风险。

降压调脂：对于合并高血压或高血脂的糖尿病患者，积极降压或降脂可延缓糖尿病并发症的发生。高血压患者控制血压在130/80 毫米汞柱以下，能够延缓糖尿病肾病的发生和进展；通过咨询医生全面评估自己心血管疾病的总体危险，制定调脂目标，规范血脂控制。

注意营养：糖尿病患者最好定期接受专业营养师的评估和指导，根据体重、腰围、饮食习惯、糖尿病病程等情况，量身定制个体化的、易于坚持的糖尿病医学营养方案，既能够帮助肥胖的糖尿病患者维持理想体重，还能有效控制血糖、血脂、血压、血尿酸，改善糖尿病症状，延缓并发症的发生。例如，少吃多餐、细嚼慢咽、先汤菜后主食的进餐模式可有效控制血糖。

坚持运动：坚持规律、适量的身体运动，保持身体素质。例如，每日三餐后进行适量的短距离活动，能够降低餐后血糖；每周3～5 次、每次30～45 分钟的快走、游泳、广播操、运动器械等运动，有助于长期控制血糖、增加肌肉含量、减少脂肪含量。

尽早戒烟：研究显示，戒烟能延缓糖尿病肾病的发展，有利于预防糖尿病并发症。

眼科检查：控制不佳的高血糖、高血压和血脂紊乱是糖尿病视网膜病变的危险因素。初诊2 型糖尿病应尽快行首次眼底检查和其他方面眼科检查，定期复诊。发生糖尿病肾病时须进行眼底检查。

爱护双足：糖尿病足的预警因素包括双脚感觉异常、皮肤发凉、皮肤干燥脱屑、伤口不易愈合、感染、畸形，或者筛查出其他糖尿病并发症。去除和纠正前面提到的预警因素，及早预防糖尿病足，可向糖尿病足病专科医护人员寻求专业指导。同时在日常生活中进行双脚的保护，如洗脚水不要过烫，低于37℃，洗脚后用干毛巾擦干，避免脚趾缝间潮湿；每天检查双脚，特别是脚趾缝隙间有无受伤或感染；如果双脚感觉发凉，穿透气柔软的袜子进行且每天更换，袜子切忌过紧；不要光脚行走，不要用电热宝、暖水袋等直接接触双脚，避免皮肤烫伤；如脚指甲有畸形、甲沟炎等，去医院普通外科进行专业处理，不要自行修剪或泡脚治疗。

最后，再次提醒大家，糖尿病一旦确诊，就需要积极预防其并发症。建议糖尿病患者首次就诊时就进行完整的医学评估，后续按时随访，定期评估，因为控制血糖、尽早预防、早期筛查是推迟糖尿病患者出现并发症的最有效手段。