线上线下融合教学在普外科见习中的应用

何 冰，王凡冰

（1.广东医科大学 第二临床医学院，广东 东莞 523808；2.广东医科大学附属第二医院 肝胆胰外科，广东 湛江 524023）

以问题为导向教学（PBL）和以案例为基础教学（CBL）的模式，已经被证明在医学临床见习中相较于传统的讲授式教学（LBL）的模式在调动学生积极性、提高学生自主学习能力等方面具有较大优势［1］。在各大教学医院采用过渡病房、闭环管理等方式加强人员管控的背景下，传统的线下见习带教难以实施。各医学院校及教学医院利用各种学习平台积极开展线上教学，取得了一定成效。但目前单纯线上教学模式还处于探索阶段，部分学者认为线上教学不仅可以保证教学工作的正常运行，而且能够提升教学质量［2］。但多数教师只是把传统线下讲授式课堂教学改为使用互联网平台的线上讲授式教学模式，方式比较简单。而临床医学尤其是外科学是一门极注重实践的学科，单纯线上教学会减少实践操作机会，难以获得与患者面对面交流时对沟通、共情的感悟；且处在见习阶段的医学生，其对疾病的认知还停留于书本，需要通过实践来加强感性认知，进一步理解疾病。另一方面，以问题为导向的PBL和以案例为基础的CBL等教学模式，已经被证明在医学临床见习中相较于传统的讲授式教学模式在调动学生积极性、提高学生自主学习能力等方面具有较大优势，而病史问诊和体格检查方面是见习带教重点，也是单纯线上教学难以解决的难点。因此，本文拟探索通过新媒体手段开展线上、线下融合的PBL、CBL教学方式应用，旨在进一步丰富教学模式、寻找更高效的见习教学方法。

一、资料与方法

（一）研究对象

选取广东医科大学第二临床医学院2021年11月15日至2021年12月26日期间在广东医科大学附属第二医院见习的69名临床医学专业的见习生，采用随机数表法均匀分成实验组与对照组。实验组共34人，对照组共35人，去除因请假等特殊情况未能全程参与见习或线下教学的学生，实验组实际剩余31人，对照组实际剩余33人。其中，实验组男16人，女15人，年龄21～23岁，平均年龄21.84±0.820岁；对照组男16 人，女17 人，年龄21～23 岁，平均年龄22.00±0.866 岁（t＝-0.765，p＞0.05）。两组学生学历、性别等资料也无明显统计学差异（p＞0.05）。

（二）方法

实验组采用线上、线下融合的PBL、CBL教学模式教学。第一阶段，带教老师根据教学要求列出教学重点和难点，并精心设计三个问题，让学生在课前对问题进行讨论，引导学生自主学习、预习相关课程内容。第二阶段，带教老师提前与典型病例患者进行沟通，阐明教学目的和教学方式，利用腾讯会议软件，通过摄像头让学生对该患者进行视频连线实时问诊，体格检查由带教老师及助手通过视频直播进行教学示范并向学生反馈体格检查情况，从而模拟线下教学情境。第三阶段，让学生在线下相互进行角色扮演，轮流进行体格检查操作，带教老师在线上解答疑惑并及时纠正错误，引导学生对外科疾病的临床症状、体征、实验室及影像学检查、诊断及治疗方面的内容不断熟悉。第四阶段，通过手术室视频直播系统，教师对手术方式、重要解剖结构、无菌观念和手术精细操作方面进行实时讲解，让学生更为切实地感受手术过程。其他临床操作技能方面的教学，如换药术，同样通过在线实时直播方式，由带教老师示范教学，并要求学生在线下练习，教师在线上进行纠错和指导。第五阶段，教师在线上布置相关作业，让学生复习巩固所学知识，并通过查阅文献资料，拓展相关知识面。见习结束后，进行线上理论考试、操作考核与问卷调查。

对照组采用单纯的线上PBL、CBL教学模式数学。第一阶段与实验组相同，由带教老师精心设计三个问题，让学生在课前讨论。第二阶段，教师选取临床典型病例患者资料制作成PPT发放给学生，围绕典型病例进行线上教学活动。第三阶段，教师通过线上讲解临床技能与体格检查等技能操作的规范以及难点和易错点，学生课后自行练习。第四阶段，手术及其他操作在线上通过视频讲解方式进行。第五阶段，与实验组相同，在线上进行理论考试、操作考核与问卷调查。各阶段教学内容、课件资料、患者信息等与实验组均一致。

（三）效果评价

理论考核满分90分，包括疾病理论知识30分、病史采集20分、疾病诊断20分、诊疗方案拟定20分。临床技能操作考试成绩满分40分，包括换药20分，消毒铺巾20分。问卷调查设置包括教学模式、学习兴趣、临床思维培养等方面问题，设置选项分为非常满意、满意、一般。

（四）统计学方法

采用SPSS26.0 软件进行数据分析，用（x±s）表示，计量资料用t检验，计数资料用x2检验，p＜0.05表示差异具有统计学意义［3］。

二、结果

（一）理论考核成绩

实验组在病史采集、疾病诊断、诊疗方案拟定上成绩高于对照组，差异对比具有统计学意义（p＜0.05）；在疾病理论知识成绩上实验组和对照组对比差异无统计学意义（p＞0.05），见表1。

表1 两组学生理论考核成绩比较表

（二）临床技能操作成绩

实验组在临床技能操作中成绩均高于对照组，差异对比具有统计学意义（p＜0.05），见表2。

表2 两组学生临床技能操作考核成绩比较表

（三）满意度调查评分

问卷调查结果显示，实验组与对照组满意度评分差异对比具有统计学意义（p＜0.05），见表3。

表3 两组学生满意度评分比较表

三、讨论

PBL、CBL可以使学生解决问题的能力和临床思维能力得到有效锻炼［1］，所以成为临床见习教学中较为流行的教学模式。但由于近年来线下教学特别是临床见习受环境限制，难以正常开展。尽管张虎［3］等人的研究发现，线上PBL+CBL教学法与线下PBL+CBL教学法在临床本科教学对比中，前者更具有优势，学生也更愿意接受线上PCL+CBL教学。但更多临床教师认为，相对于线下教学，线上教学面临着学生参与度不足、课堂纪律难以保证等问题；且医学既是一门生物科学，更是一门人文科学；医学生需要通过与患者的面对面交流，来获得对疾病的直观认知与共情感，从而更好地将理论知识与临床实践联系起来，这在医学生见习阶段的教学中显得极为重要［4］；同时，线上教学也无法取代线下教学中的临床实践能力培养。

本研究在普外科临床见习中采用线上、线下融合的PCL+CBL教学法，发现学生在病史采集、疾病诊断、诊疗方案拟定、临床技能操作上，评分高于对照组，对比差异具有统计学意义（p＜0.05）的成绩明显得到提升。这可能是教师充分利用、融合了线上、线下的不同优势而得到的结果。线上手段能充分利用互联网及多媒体资源，从而能更充实授课内容，打破时间、空间的界限，具有教学内容可重复、教学手段多样化等特点，能让学生更好吸收、巩固知识。而通过信息技术手段，在不同的空间进行线下教学，也同样能够很好地弥补单纯线上教学导致的交流减少、实践能力欠缺的缺陷［5］。这也说明临床医学尤其是外科学的见习教学中，交流与实践是必不可少的内容。本研究开展线上、线下融合教学的满意度调查评分发现，实验组学生的满意度较高，与对照组有显著差异（p＜0.05），提示线上、线下的结合能够在一定程度上补充临床实景实践教学，让学生的临床思维得到进一步的锻炼，同时丰富了教学内容，活跃了课堂氛围，增强了学生的注意力，使学生能更主动地参与到课堂中来，从而获得了较高的满意度评分。

近期一项研究［2］也显示，利用互联网及多媒体的教学模式可以提升学生解决问题的能力，拓宽学生视野，培养学生自主学习能力，受到了师生的广泛欢迎。因此，运用了多种信息化和多媒体手段的线上、线下融合的临床见习教学模式，可以很好地解决临床医学生无法在教学医院获得稳定的线下见习机会等问题，提升见习学生的理论知识与实践操作水平，从而体现出融合教学模式的优势。而较少的设备与人员投入成本也意味着这个教学模式具有较高的应用推广价值。当然，临床医学教学特别是见习、实习等实践教学，其本身具有高度复杂性，仍需要更多的研究，通过多种手段相结合的模式来使教学工作更好地开展，从而更好地提升教学质量。