PDCA在牙体牙髓教学中医疗不良事件管理的应用

梁向阳，李春年，赵梓璇

（河北医科大学 a.口腔医院；b.口腔医学院，河北 石家庄 050000）

医疗不良事件是医疗质量中首先面临的问题，根据造成的后果分为四级［1］。牙体牙髓科常见的疾病为龋病及牙髓病，在治疗过程中一般无危及生命的并发症出现，多为Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件［2］。因此，在医疗工作中重视度不高，存在较大的隐患，且本科临床实习过程中，因实习生临床经验不足、自我保护意识欠缺等，医疗不良事件屡见不鲜，影响实践教学的顺利开展［3］。本研究针对2018年7月至2022年6月期间在河北医科大学附属口腔医院实习的290名口腔医学本科生，利用PDCA循环管理方法统计他们在牙体牙髓病科实习教学中所发生的医疗不良事件并做分析，强化管理，持续改进，降低再发频率。

一、一般资料

采用调查问卷的方法对2018年7月至2020年6月在河北医科大学口腔医院牙体牙髓科临床实习教学中发生的87例医疗不良事件进行统计分析，其中职业暴露32例，医患沟通事件27例，医疗处置事件21例，其他事件7例（见表1）。

表1 2018.7—2022.6牙体牙髓病科本科实习教学中医疗不良事件发生情况表

二、方法

（一）计划（P）

牙体牙髓科全科医生及护士参加本科实习教学中医疗不良事件讨论会，利用头脑风暴法和鱼骨图分析法，对2018年7月至2020年6月间发生率较高的医疗不良事件原因进行讨论分析。

职业暴露事件的发生率最高。医生因素：（1）操作不熟练；（2）徒手处理扩大针及注射针头；（3）防范意识欠佳，对职业暴露可能对医务人员造成的严重后果认识不足。患者因素：（1）对口腔治疗存在恐惧心理，不自主地反抗；（2）张口时间长，头部疲劳抖动。环境因素：（1）患者量大，椅位紧张，操作时间紧；（2）护理人员有限，无法做到四手操作（见表2）。

表2 2018.7—2020.6牙体牙髓病科本科实习教学中职业暴露事件发生情况表（例）

其次为医患沟通事件。医生因素：（1）专业知识不扎实，不能有效沟通；（2）学生刚进入临床，容易胆怯和畏惧；（3）带教教师临床任务繁忙，不能做到全程监督。患者因素：（1）对年轻大夫不信任；（2）网络发达，患者有自己的认知；（3）对收费标准的接受度低，有不切实际的期望。环境因素：患者量大，人文关怀不到位（见表3）。

表3 2018.7—2020.6牙体牙髓病科本科实习教学中医患沟通事件发生情况表（例）

最后为医疗处置事件。医生因素：（1）操作不熟练；（2）不能正确评估疾病的复杂程度，不及时与带教教师沟通；（3）带教教师临床任务繁忙，不能做到全程监督。患者因素：（1）疾病复杂程度高；（2）心理预期高。环境因素：护理配合有限，无法配备护士配合实习生操作（见表4）。

表4 2018.7—2020.6牙体牙髓病科本科实习教学中医疗处置事件发生情况表（例）

（二）实施（D）

查阅相关文献及资料，分析医疗不良事件发生的原因，制定对策。将解决方案融入日常医疗工作当中，并由科室院感督导组及教学督导组监督实施。

职业暴露事件：（1）避免徒手处理器械，养成使用清洁台的习惯，操作结束后，及时拆除牙科手机上的车针，避免划伤手指；（2）注射器使用完毕后单手回套注射器针帽；（3）设置教学诊室，给予充分的时间供学生操作，避免因操作时间不足引起的紧张情绪；（4）观察患者的张口度，适当让患者休息；（5）学生形成一对一模式接诊患者，一名学生接诊过程中，另一名学生充当护士的角色，提高工作效率；（6）开展口腔职业防护情景模拟演练培训。

医患沟通事件：（1）科室定期开展基础知识讲座并对学生的总结进行评改，巩固理论基础；（2）进行临床接诊模拟训练，根据临床上患者常见的问题，学生之间互换角色进行解答，提高临床应答能力；（3）开展口腔医学人文知识讲座，体会人文关怀的重要性；（4）对科室出现的医患沟通不良事件进行集中讨论，避免此类事件再次发生。

医疗处置事件：（1）酌情开放仿头模实验室使用权限，鼓励学生在课余时间进入仿头模实验室进行练习；（2）学生入科前在仿头模实验室进行规范化培训及考核，合格后可进入临床接诊患者；（3）定期对临床常见的疾病及操作进行理论培训及考核；（4）学生利用思维导图的方法对遇到的问题进行分析，每周由带教教师对实习工作进行总结；（5）对于疾病复杂的患者，在关键步骤请有经验的研究生协助实习生操作。

（三）检查（C）

科室院感督导组及教学督导组不定期检查改进措施的落实情况。以责任制为导向，将接诊过程中存在问题的学生及时反馈给带教教师，不断优化医疗服务质量、追踪检查改进情况。将科室记录的医疗不良事件数据作为管理效果的评价标准。

（四）处理（A）

在检查阶段，我们发现医疗不良安全事件较多发生在寒暑假期间，主要是因为寒暑假是口腔科就诊的高峰期，带教教师临床工作繁忙，对学生的管理不及时，加上患者等待就诊时间长，情绪波动大，易引起医疗不良事件的发生。基于此原因，进一步优化解决方案，组织学生录制科普视频，在患者候诊区播放，缓解患者的焦急情绪。持续改进本科实习生医疗服务治疗，完善后的实习生管理对策成效显著，减少了职业暴露的发生，提高了实习生的操作水平及沟通水平。牙体牙髓科组织修订科室实习生实习准则。

三、结果

自实施PDCA循环质量改进以来，2020年7月至2022年6月，进入牙体牙髓科实习的本科生人数为170人，牙体牙髓科共记录医疗不良事件36件，较改进前明显减少。其中，职业暴露事件由36.78%降低至33.33%，医患沟通事件由31.03%降低至27.78%，医疗处置事件由24.14%降低至22.22%（见表1）。

四、讨论

口腔医学专业是一门对理论知识和具体临床实践能力都要求极高的学科，目前在理论和实习过程中引入了较多的教学方法，最终目的是提高学生综合能力，为未来工作与继续深造打下坚实的基础。在牙体牙髓科实习教学过程中，医疗不良事件的发生频率较高，影响临床工作的正常开展，如何避免医疗不良事件的发生也是对学生综合能力的考验。因此，本研究利用PDCA循环管理方法统计本科生在牙体牙髓病科实习教学中所发生的医疗不良事件并做分析，对不良事件发生的常见环节进行有效管理，持续改进，降低再发频率。

牙体牙髓科的器械繁多且尖锐，因此，在治疗过程中易造成针刺伤，且口腔治疗多为侵入性的操作，接触患者的唾液和血液，易引起职业暴露，对医患的健康产生威胁［4］。针刺伤已经成为医务人员发生血源性感染最重要的传播途径，因此，针刺伤对医务人员健康的潜在威胁不可忽视。本科生由于临床经验及防范意识欠缺，操作过程中职业暴露事件更易发生，影响临床教学工作的开展。通过分析原因，制定对策，并开展口腔职业防护情景模拟演练培训［5］，降低职业暴露的风险，养成口腔器械的正确使用习惯，对学生今后的临床工作有深远的意义。

沟通技能是全球医学教育的基本技能之一，与临床技能同等重要，不能有效沟通是能力不足的表现。因此，在本研究过程中，注重不断地提高学生的沟通能力［6-7］。我们发现，医患沟通事件发生的客观因素较多是因为实际治疗效果与患者的治疗目标不符。在持续改进的过程中，不断地提醒学生注意，每个病人希望达到的目标并不是完全相同的，所以需要根据患者的需求制定不同的治疗目标，与患者共同制定对策，在整个治疗过程中时刻彰显人文关怀的价值［8］，可有效避免医患沟通事件的发生。

医疗处置事件最常见的原因为实习生技术不熟练，在当前教学课时安排下，实验课所占比重较小，在进入临床后，表现出学生理论知识与技能操作掌握不平衡［9］。针对这一缺陷，科室向实验室申请酌情开放仿头模实验室使用权限［10］，鼓励学生在课余时间进行练习，通过延长课余练习时间来弥补实操的不足。对常见的临床操作进行规范化培训及考核，合格的学生方可接诊患者，大大降低了医疗处置事件的发生。

综上所述，牙体牙髓科本科生临床实习中应用PDCA持续质量改进方法，能够对本科实习教学中医疗不良事件发生的常见环节进行有效管理，有利于学生综合能力的培养与提高，有重要的应用与推广价值。