临床输血病历质量考核评价体系优化提升

蒋钱 尹明伟 陈学军 徐军 金小波

(浙江大学医学院附属儿童医院 输血科 国家儿童健康临床研究中心，浙江 杭州 310052)

输血治疗是临床诊疗中1 项重要的治疗手段，红细胞输注能提高患者血液携氧能力，缓解缺氧引起的临床症状，常用于慢性贫血、急性失血等患者的救治。 血浆输注是为了纠正有出血或有高危出血风险患者的临床显著性凝血功能障碍[1]。 血小板输注是预防或治疗与血小板减少症或血小板功能障碍相关出血的首要手段[2]。 输血治疗同时也是一把双刃剑，可能引起输血相关性感染、输血不良反应和并发症，对患者造成伤害，因此输血安全一直是医院管理的重要内容[3]。不同国家和地区的输血管理有着不同的现状[4-7]。 目前，儿科输血管理处于逐步完善的阶段[8]。 2016 年，英国血液学标准委员会(BCSH)更新发布了《胎儿、新生儿和大龄儿的输血指南》[9]。 2022 年，我国国家卫生健康委员会也颁布了《儿科输血指南》，为国内儿童输血提供了可参考的指南和方针。

输血病历是临床输血安全，有效管理的重要法律文书[10]，更是《医疗事故处理条例》中举证倒置的重要依据。 本研究中，我们对浙江大学医学院附属儿童医院的临床用血考核评价公示体系进行了评价分析，旨在进一步提高输血病历质量，促进儿科临床科学用血水平，保障患儿安全有效用血。

1 材料与方法

1.1 一般材料 2019—2022 年，每季度末抽查浙江大学医学院附属儿童医院输血病历共1 975 份，其中2019 年343份，2020 年517 份，2021 年556 份，2022 年559 份。

1.2 方法

1.2.1 调查依据与评分标准 以《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《医疗文书规范与管理》为依据，结合《浙江省住院病历质量检查评分表》(2014 版和2021 版)要求，建立适用于本院的《浙大儿院临床科学合理用血考核评价表》(下文简称《考评表》)。 参考浙江省住院病历质量分级方法，将输血病历质量设置为甲、乙、丙三级:总分100分， 80 分以下评为丙级，80～89 分评为乙级，90 分及以上评为甲级。 《考评表》主要分为输血前评估、输血前免疫检查、用血申请单、输血治疗同意书、配发血记录、输血病程记录、护理记录及输血不良反应8 块内容，评分细则见表1。

表1 本院临床科学合理用血考核评价表

1.2.2 抽样方法 通过输血科信息管理系统导出输血相关科室每季度进行输血治疗的患者清单，分科室抽取临床输血病历，保证抽取的输血病历覆盖各个输血相关科室。 2019—2022 年每季度抽查输血病历平均份数分别为86、130、139 和140 份，平均抽样比例分别为5.34%、8.23%、7.60%和7.70%。

1.3 统计学分析 使用SPSS 20.0 软件对输血病历甲级率进行统计分析，计数资料以例数(n)和率(%)表示，采用皮尔逊卡方检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床输血病历总体甲级率与每年各季度甲级率情况2019—2022 年共抽查1 975 份输血病历，90 分及以上共1 733份，总体甲级率为87.75%。 2019—2022 年甲级率分别为67.06%(230/343)、92.07%(476/517)、93.17%(518/556)和91.06%(509/559)。 2019 年总体输血病历甲级率较低，与2019 年相比，2020 年、2021 年与2022 年甲级率均维持在较高水平，差异均具有统计学意义(P＜0.000 1)，见表2。2019—2022 年各季度输血病历甲级率见图1。

图1 2019—2022 年各季度输血病历甲级率

表2 2019—2022 年输血病历甲级率

2.2 3 项单项否决项漏缺情况 输血治疗同意书、输血前免疫检查与输血病程记录3 项为单项否决项，存在漏缺即达不到输血病历甲级标准。 输血治疗同意书2019 年第1 季度起至2022 年第4 季度均无漏缺，漏缺率保持在0%。 输血前免疫检查漏缺及输血病程记录漏缺是未达到甲级输血病历的主要扣分原因。 2019 年4 个季度输血前免疫检查漏缺率均在20%左右，2020—2022 年各季度总体呈稳定下降趋势，从2020 年第3 季度开始，均保持在5%以内。 同样的，输血病程记录漏缺率也从2019 年第1 季度42.67%逐步下降至第4 季度20.83%，从2020 年第2 季度开始，均保持在10%以内。2019—2022 年各季度输血治疗同意书漏缺率、输血前免疫检查漏缺率及输血病程记录漏缺率详细数据见图2～3。

图2 2019—2022 年各季度输血前免疫检查漏缺率

图3 2019—2022 年各季度输血病程记录漏缺率

2.3 输血病历扣分情况 输血病历扣分的主要问题类型有输血指征不符、输血目的填写错误、输血后疗效评价不及时或填写不完整等。 输血前免疫检查不完整或未归档由急诊转住院，仅做了急诊免疫四项，住院周期超过1 个月或重新出入院未重做输血前免疫检查等因素造成。 输血病程记录填写不规范以及输血后疗效评价不及时多因为术中用血、输血后转科、连续输血等。 护理相关扣分点包括血液取回后未在30 min 内输注、输血起始、输血开始15 min 以及输血结束和输血后15 min 4 个节点记录不完全、未记录滴速调整体现先慢后快原则[11]，见表3。

表3 2019—2022 年输血病历主要问题n，%

2.4 输血前评估问题分析 2019—2022 年输血前评估模块扣分的输血病历数分别为39、28、47 和32 份，主要扣分原因有输血前评估记录不完整、未检测客观检验指标、输血指征不合理和输血目的不合理这4 项，其中输血前评估记录不完整是最主要的扣分点。 输血前未检测检验指标和输血目的不合理4 年间均偶有发生，2019—2022 年抽查到的输血指征不合理例数分别为13、7、9 和5，多是由于输血阈值高于指南规定，见表4。

表4 2019—2022 年输血病历考核输血前评估问题 n(%)

3 讨论

《考评表》的考评细则、分值比例以及分级模式综合考虑了多种因素，2021 年以前《考评表》部分条款参考了《浙江省住院病历质量检查评分表(2014 版)》中关于输血病历质量的要求。 2021 年以后，根据《浙江省住院病历质量检查评分表(2021 版)》相较于2014 版的新要求进行了相应更新，将输血前免疫检查、输血治疗同意、输血病程记录这3 项作为单项否决项，分值从10 分调整为11 分，确保3 项中任意1 项不合格则临床输血病历达不到甲级标准。 2019 年与2020 年本院输血病历抽查评分分级方式与现行的考核评价表完善后版本略有出入，本文研究时将2019 年与2020 年考核过的临床输血病历依据现行考核评价标准重新打分评级，保证了评分标准的一致性。

2019 年整年甲级率显著偏低，为67.06%，主要原因是临床输血病历中输血前免疫检查与输血病程记录的漏缺。 一方面是客观上来说，由于考核评价体系刚刚运行，医务科、输血科对临床输血病历质量的督察机制尚未完全成熟，问题反馈不及时，同时临床对输血病历质量要求的认识有较多不足，重视程度还不够，导致了本身临床输血病历质量就比较低；另一方面是由于以2021 年更科学、更完善、更高要求的考核评价标准来评价了2019 年的临床输血病历。 2019 年可能还未完全重视的问题，尤其是3 项单项否决项的内容在新的评价标准中尤为重视，扣分也更严格，因此导致2019 年总体甲级率较低。

与2019 年相比，2020、2021 及2022 年甲级率都显著上升，且3 年间甲级率均稳定在高位，无统计学意义。 从2020年开始，在相对完善的考核评价公示体系下，输血病历甲级率已经稳定在一个比较高的水平。 一方面科学规范的考核评价公示体系，通过定期及时地考评输血病历中出现的问题，相关医护人员都能得到相应的反馈，精准找到需改进完善的地方。 同时，输血病历考核作为医院病案质量检查中的重要内容，每季度的输血病历考核结果需上报医务科，作为医院病案质量检查的检查依据之一，结合医院病案质量其他内容的考核结果，对优秀病历与不合格病历进行相应的奖惩，进一步提升了临床对于输血病历质量的重视程度。 另一方面针对考评中发现的问题，抓住输血全过程主要涉及的临床主管医生、用血部门护士以及输血科人员这3 个主体，对本院医院信息管理系统(HIS)、输血科信息管理系统(BIS)、实验室信息管理系统(LIS)等进行了进一步更新与优化[12]，通过采集输血全过程中关键的时间节点信息，建立完整的输血闭环，以信息化闭环管理手段来达到临床科学合理用血管理的目标[13]。 同时添加信息软件控制功能，通过信息化手段对输血过程中重要节点加以控制，使信息技术在提高输血病历质量方面发挥重要作用[14，15]。

针对3 项单项否决项内容:1)输血治疗同意书这项内容本院落实到位，临床以及输血科都很重视此项工作，2020 年之前本院规定输血治疗同意书随输血申请单一同送往输血科，由输血科人员核查是否存在漏缺、医生患者签字是否遗漏等问题。 2020 年随着信息系统的优化完善，通过软件对输血治疗同意书进行控制，除紧急用血外，临床医生常规开具输血申请或备血申请时，HIS 系统将强制要求医生先进行输血治疗同意书的填写，保存并打印后才可进行下一步的申请，进一步保证了输血治疗同意书的完整。 2)输血前免疫检查经过考核评价以及临床反馈得知，存在不明确“做什么项目、什么时候做、多久做一次”等问题，在公示中有针对性地进行说明和宣教，输血行业管理规范不推荐急诊免疫四项用于输血前感染指标检测，因胶体金快检结果不适用于输血传染病的举证倒置。 若急诊转病区时，急诊已有免疫感染检测结果，病区输血病程记录需有说明，否则需重做“乙肝定性HIV 梅毒丙肝”标准的感染指标筛查项目组合(一般基于ELISA 或化学发光方法)。 同时，依照本院相关规定要求再次入院首次输血前或间隔1 个月以上输血时需重做“乙肝定性HIV 梅毒丙肝”标准的感染指标筛查项目组合。 与此同时，优化信息系统对输血前检查结果的提取，使其能提取囊括ELISA、化学发光等多种方法学的结果，若缺乏相应感染指标数据，则禁止临床医生提交输血申请，需开具输血前检查项目医嘱，并执行抽血送检后方可成功申请。 3)为进一步规范输血病程记录的书写，设置独立的“输血前评估与输血记录”及“输血后疗效评价”病程记录模版，涵盖了输血病程记录中要求的输血原因，不同输血方式的选择，输注成分、血型和数量，输注起止时间，输血过程观察情况，有无输血不良反应等全部内容。 同时，关联此病程记录模版，在HIS 中增加“住院输血记录(全部)查询”与“住院漏缺输血记录查询”功能，方便临床医生对输血病程记录进行查漏补缺。 针对输血后疗效评价与输血不良反应上报不及时的问题，系统通过判断输血执行医嘱，于第2 d 进行弹窗提醒，提醒内容为:“×××已进行输血治疗:请在输血后(一般是24 h 后，不迟于48 h)及时完成输血后效果评价书写! 有输血反应者(发热、过敏等)请及时在输血申请界面电子填报。 若已处置，请忽略。”

输血前评估这一模块主要扣分点是记录不完整，完整的输血前评估记录要求包含实验室检验指标和临床表现，其中临床表现记录不全是主要原因。 实验室检验指标漏检或记录不完整发生率较低，多集中在血浆输注时对凝血功能的评估与记录。 输血前评估中对输血适应证、输血指征的把控是输血管理的重点与难点[16]，与成人相比，儿童在生理上的平均血红蛋白浓度和氧气需求更高，因此儿童并不简单地是较小的成年人[17]。 近年来患者血液管理(PBM)理念在国内外得到广泛推广，许多PBM 方案已在成人中成功实施，以改善输血实践，但尚缺乏专门针对儿童与新生儿的PBM 方案，特别是与国家指南一致的PBM 方案[18]。 2022 年《儿科输血指南》发布施行之前，针对儿科输血各个医院尚没有统一标准，本院参考国内外相关的输血指南结合本院特点与临床经验建立了适用于本院的《儿科输血指征和成分血液合理使用指南(试行)》，并以此作为临床输血病历考核合理用血考评的依据。 对于红细胞的输注，高质量的证据支持许多患者群体宜采用限制性输血阈值，然而，对于特定年龄段(如新生儿、老年人等)或特定的临床环境的患者仍然缺乏足够的证据[17，19]。 《儿科输血指南》中对于严紧输血阈值和宽松输血阈值也均有涵盖，实际应用中应结合临床需求综合判断合适的输血指征。

综上，2019 年至今，本院由医务科牵头，输血科作为主要执行与监督科室，协调各临床科室加强输血病历质量管理相关工作。 输血科从本科室的业务、专业知识出发，依照相应的法规、指南、文书规范等要求，完善了临床输血病历质量考核评价公示体系，优化了之前抽查病历数少、评分方式不合理、问题反馈不及时、整改效果不明显等缺点。 同时，通过建立覆盖临床住院总医师、护士长、科主任在内的儿院临床用血线上交流群，加强与临床交流反馈，丰富了与临床宣教的方式手段，强化了临床对输血病历的重视程度，也能更方便地收集临床意见与需求。 持续优化信息系统，大大降低了输血流程的错误率，提高了输血病历质量。 除了医务科、输血科督察外，也呼吁临床积极开展输血病历自查工作，双管齐下，不断提高临床输血病历的书写质量，进一步保障临床输血安全。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。