凝血因子Ⅴ缺乏症患者的围手术期血液管理并文献复习

史荣辉 孟强 吴建君 杨兰 龙小琼 张丽 赵树铭△(贵黔国际总医院.输血科；.检验科，贵阳 贵州 55008)

凝血因子Ⅴ(coagulation factor Ⅴ，FⅤ)缺乏症是1 种罕见的常染色体隐性遗传疾病，由FⅤ结构或功能缺陷导致，发病率不超过1/100 万，男女均可患该疾病。 本文报告1 例凝血因子Ⅴ缺乏症患者需手术治疗的围手术期血液管理。

1 病例资料

1.1 一般情况及术前评估 患者男性，31 岁，因“反复上腹部疼痛2＋年”于2022 年2 月8 日入本院腹部外科，院外已明确FⅤ缺乏，但患者自身并无出血症状且自述“1 年前因外伤于外院行头部清创缝合，经按压头部出血停止”。 入院后积极完善相关辅助检查，检查结果为:TEG:R 值(凝血因子活性) 7.2(正常值4～9)，K 值(纤维蛋白原聚合时间)2.3(正常值1～3)，α 角(纤维蛋白原聚合速度)59.1(正常值53 ～72)，MA(血小板功能)值65.0(正常值50 ～70)；凝血7 项:PT(凝血酶原时间) 22.40 s(正常值11～14.5 s)，APTT(活化部分凝血活酶时间) 63.20 s(正常值28～44 s)，提示TEG 正常，但PT、APTT 延长。 腹部CT 提示:胰头假性囊肿可能性大。 结合患者病情及相关辅助检查，确诊为胰腺假性囊肿、胰腺钙化(胰头)合并FⅤ缺乏，需行手术治疗。

1.2 术前输血效果评估 由于患者凝血指标PT 及APTT 明显异常，且FⅤ缺乏明确，术中出血风险大。 针对患者凝血异常及围手术期用血进行全院会诊，有临床医生表示理论上FⅤ缺乏为手术禁忌症，凝血因子活性达到15%～20%以上才可行手术治疗[1]，因此术前应该持续输注新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)，将凝血因子活性提高。 因FFP FⅤ因子含量及库存有限，也可使用冷沉淀。 为了解患者的凝血功能真实状态及选择合适的血液成分，经知情同意后，根据患者的体重计算，进行术前输注冷沉淀和FFP 的实际效果观察，采用先行输注冷沉淀10 U 后并评价凝血功能改善情况；多数凝血因子半衰期＜48 h，因此待3 d 平衡稳定后，再改为输注FFP 1 200 mL，评估输血效果；输血后评价采用检测输注前及输注后1 h、24 h 和48 h 检测TEG 及凝血7 项和凝血因子活性指标。 同时术前送检血液标本行FⅤ基因检测。

1.3 手术治疗及输血策略 术前补充FFP 和冷沉淀达到提升FⅤ的效果。 经监测，输注FFP 和冷沉淀后，均可提升FⅤ活性和改善其它凝血指标。 手术开始前，根据患者体重预防性输注FFP 和冷沉淀后，即开始手术，术中补充输注FFP。术后为防止出血再次补充输注FFP，并在术后1～7 d 每天输注一定量的FFP，同时检测术前及术后TEG、PT、APTT 和血红蛋白(Hb)等指标变化情况。

2 结果

2.1 手术输血策略简述 患者术前FⅤ活性分别仅为1.9%和1.8%，交替输注冷沉淀10 U 和FFP 1 200 mL 后，FⅤ活性均升高至5.1%和6.0%；FⅧ和FⅪ也有明显升高；TEG 检测结果无明显差异，各指标均在正常范围内；PT 和ATPP 则有不同程度缩短。 患者手术顺利，共进行7 h，无明显出血；术中继续补充FFP 600 mL。 为防止出血，术后2 h 输注FFP 500 mL，术后1～7 d 每天输注FFP 250～500 mL，患者伤口未见明显渗血，TEG、PT、APTT 和血红蛋白(Hb)与术前输注FFP 和冷沉淀后比较无明显差异，患者于术后12 d 顺利出院。

2.2 术前输血对凝血状态的影响 见表1～4。

表1 患者输注冷沉淀前后各项指标变化情况

表2 患者输注冷沉淀前后各凝血因子活性变化情况

表3 患者输注FFP 前后各项指标变化情况

表4 患者输注FFP 前后各凝血因子活性变化情况

2.3 术中输血及效果 采取提升凝血因子活性的输血策略，患者麻醉成功后先行输注冷沉淀10 U 和FFP 600 mL，完毕后开始手术，手术持续时间7 h，过程中再输注FFP 600 mL。 患者手术顺利，术中无明显出血。

2.4 术后输血及转归 见表5。 术后1 d 患者伤口有淡红色引流液体86 mL，之后伤口未见明显渗血，引流管附近可见血凝块，未见明显活动性出血，未出现出血并发症，于术后12 d顺利出院。

表5 患者术后每日各项指标变化情况

2.5 FⅤ基因检测 患者基因检测结果为遗传性FⅤ缺乏症，属于复合杂合变异，见图1。

图1 患者FⅤ基因检测结果

3 讨论

FⅤ缺乏症是1 种罕见的常染色体隐性遗传疾病，需与血管性血友病、获得性血友病、血管性血友病相鉴别。 血管性血友病为常染色体遗传性疾病，男女均可发病；临床表现为内脏和粘膜出血，少见关节和肌肉，随着年龄增长出血现象减轻。 实验室检查提示出血时间延长，血小板黏附率降低，血浆中FⅧ∶C/vWF ∶Ag 比例增高或正常，血浆中vWF 减少或结构异常。 获得性血友病为非血友病患者血液中存在FⅧ或FⅨ抑制物，通常抑制物针对FⅧ，患者多为70 岁以上老年人，多有自身免疫性基础疾病。 也可见于经产妇、肝脏疾病、严重胆道梗阻、抗凝治疗、弥散性血管内凝血等。 FⅪ缺乏症为常染色体隐性遗传疾病，男女均可发病，自发性出血不多见，实验室检查FⅪ∶C 可明确诊断。

本例患者自身并无出血症状，入院TEG 检测R 值、K值、α 角及MA 值均在正常值范围，凝血功能7 项检测中PT、APTT 均异常增高。 由于患者是FⅤ缺乏症，该患者采用术前及术中输注FFP 和冷沉淀进行纠正，可以使用冷沉淀替代FFP 进行输注。 对患者术前的输注冷沉淀与FFP 的效果评估，表明2 者均可一定程度提升FⅤ水平；TEG 正常；PT、APTT 仍异常增高，但输注后均有不同程度缩短，提示冷沉淀和FFP 对FⅤ的补充是有一定效果的。 对于TEG 和PT 及APTT 检测结果的差异，甚至是矛盾的结果，该如何评判真实的凝血状态，值得思考。 考虑到患者术前1 年曾外伤未发生明显出血，针对2 种检查结果的差异，似乎提示TEG 检测结果对判断体内整体凝血功能状态更有意义，值得进一步深思。

遗传性FⅤ缺乏症是由于FⅤ基因先天缺陷导致的，与其他凝血因子缺乏症类似，患者临床表现存在异质性，症状也有很大区别[2]。 目前输注FFP 仍然是FⅤ缺乏症患者围手术期血液管理的首选治疗措施，术前、术中的FFP 输注量应提高，但大量输注FFP 有可能造成患者循环超负荷、过敏和输血传播疾病等风险。 本病例患者基因检测最终结果为遗传性FⅤ缺乏症，属于复合杂合变异。 患者自身无任何出血症状，但由于需外科手术，术中存在很大的出血风险，制定安全合理的输血策略，维持患者凝血功能的稳定，对患者术中安全和术后恢复起着至关重要的作用。 术前患者凝血7项检测提示凝血异常，但TEG 检测提示患者体内整体凝血功能正常，为确保手术安全，对本例患者最终采取术前提升FⅤ活性的输血策略，患者麻醉成功后先行输注冷沉淀和FFP；输注完毕后开始手术，术中再输注FFP，患者术中无明显出血，手术顺利。 术后为防止出血，输注FFP，患者TEG 指标显示正常；PT 和APTT 部分显示异常延长。 患者一般状况良好，术后未见出血并发症，于术后12 d 顺利出院。

本病例中，患者术前及术后，TEG 检测结果均在正常范围内，而凝血7 项检测PT、APTT 显著异常，虽然输注冷沉淀或FFP 后，PT、APTT 有不同程度缩短，甚至术中联合输注后，PT、APTT 结果短暂恢复正常范围，但术后该结果持续增高，与术前检测结果无明显差异。 在此期间，患者手术伤口未见明显的渗血及渗液，自身也未见任何出血症状。 患者FⅤ缺乏症明确，而FⅤ作为凝血过程中的1 个重要的辅助因子，具有促凝和抗凝双重机制[3]，在维持凝血和抗凝的平衡中发挥着重要的作用。 国外有研究表明[4]，血小板中储存着大量的FⅤ，并且能将FⅤ直接传送到损伤部位，大大降低了FⅤ缺乏症患者的出血风险。 同时有研究报道[5]，1 个有严重出血症状的FⅤ缺乏家族，先证者的血浆FⅤ活性水平接近正常，但血小板的FⅤ活性极低，仅为正常人的2%～4%。 在另外1 项研究中[6]，5 个血浆FⅤ活性＜5%的患者中，其中3 个人的血小板FⅤ活性在13%～45%，另2 个人的血小板FⅤ活性＜5%，且出血表现更重。 根据以上文献，我们认为PT、APTT 分别反映了外源性和内源性凝血途径，而FⅤ在共同凝血途径中辅助活化的FⅩ，激活凝血酶原而发挥其凝血作用，当FⅤ缺乏时，活化的FⅩ激活凝血酶原速度减慢，引起凝血作用减缓，导致PT、ATPP 结果延长，提示凝血异常。 但TEG 检测反映的是凝血功能全貌，除了所有凝血因子都参与其中外，还有红细胞、血小板等共同参与，当FⅤ缺乏时，血小板的α 颗粒可能会代偿性的释放FⅤ来参与凝血过程，使得凝血功能未受到影响或影响比较小，因此TEG 检测提示患者凝血功能正常。 1 项关于血液稀释对出凝血功能影响的研究表明[7]，FⅤ仅需正常值的5%～20%即可满足止血需要。

TEG 能够反映凝血过程多个方面的信息[8]，能够识别传统凝血检查的一些凝血异常变化，还能够发现传统凝血检查无法反映的异常情况。 国外有研究报道[9]，1 例FⅦ活性为15%的遗传性FⅦ缺乏症患者，无自发性出血史，心脏手术前进行TEG 检测，结果显示R 值减少，α 角及MA 值均增高，提示血液为高凝状态，因此可认为TEG 能有效评估罕见出血性疾病的出血风险。 国内也有学者曾报道，1 例FⅦ缺乏症患者，术前进行了TEG 检测，R 值正常，表明凝血过程未见异常且参与凝血过程的凝血因子活性均正常，虽然FⅦ发生了缺陷，可能导致外源性凝血途径激活FⅩ的能力有所减弱，但全部内源性凝血因子正常参与凝血过程，可正常激活FⅩ，因此凝血因子的综合作用可能并未受到太大的影响。 该例报道中患者缺乏的凝血因子与本例报道中患者缺乏的凝血因子不同，但结果相似，因此，我们认为，传统凝血7 项检查是分段式检测，会受到某1 种凝血因子缺乏的影响，从而导致检测结果异常，而TEG 检查凝血的全过程，所有凝血因子、红细胞及血小板都参与其中，即使某1 种凝血因子缺乏，也可能不会导致检测结果异常，因此相较于传统的凝血7 项检测，TEG 检测对凝血因子缺乏症这类患者，在制定输血策略方面似乎更具有参考价值和意义。 由于本文仅1 例病例代表性有限，需要更多的病例进一步归纳总结，才能更好地进行判断。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。