多层螺旋CT在急性肠梗阻的病因诊断及手术治疗中的应用标准

缪刚刚 王科 余洋

摘 要：目的：探討多层螺旋CT在急性肠梗阻的病因诊断及手术治疗的应用标准。方法：选取由临床或X线检查考虑为急性肠梗阻患者共46例，完善多层螺旋CT检查，通过回顾性分析，整理并分析急性肠梗阻常见病因及典型的CT图像，通过与术中所见、病理结果等比较，评估多层螺旋CT的应用价值。结果：46例患者的CT诊断与术中所见、病理检查等基本符合，包括结、直肠恶性肿瘤12例，小肠扭转12例，腹内疝4例，腹外疝3例，肠套叠2例，粪石梗阻2例，肠结核2例，小肠破裂5例，急性化脓性阑尾炎伴穿孔3例及急性坏疽性胆囊炎伴穿孔1例。结论：相对于临床诊断或X线等检查，多层螺旋CT对肠内、外病变、梗阻平面（移行带）及梗阻部位等诊断更精准、清晰，对肠道肿瘤、肠腔异物、肠绞榨及肠穿孔等有重要的诊断意义。因此，对临床或X线检查等提示有急性肠梗阻表现的患者，建议进一步完善CT检查，必要时行增强CT检查，尽快明确病因，制定治疗方案。

关键词：肠梗阻，手术治疗，计算机体层成像

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.02.059

Application Criteria of Multi-slice Spiral CT in Etiological Diagnosis and Surgical Treatment of Acute Intestinal Obstruction

MIAO Gang-gang1 WANG Ke2 YU Yang2*

（1. Danyang Hospital， Nantong University； 2. Fuping County Hospital）

Abstract： Objective： To explore the application criteria of multi-slice spiral CT in the etiological diagnosis and surgical treatment of acute intestinal obstruction. Methods： A total of 46 patients with acute intestinal obstruction considered by clinical or X-ray examination were selected to improve the multi-slice spiral CT examination. Through retrospective analysis， the common causes and typical CT images of acute intestinal obstruction group were collated and analyzed， and the application value of multi-slice spiral CT was evaluated by comparing with the intraoperative fi ndings and pathological results. Results： The CT diagnosis of 46 cases basically complies with intraoperative findings and pathological results， including 12 cases of knot or rectal tumor， 12 cases of small intestine torsion ， 4 cases of internal hernia， 3 cases of abdominal external hernia， 2 cases of intussusception， 2 cases of bezoar obstruction， 2 cases of intestinal tuberculosis， 5 cases of small intestine rupture， 3 cases of acute suppurative appendicitis with perforation and 1 case of acute gangrenous cholecystitis perforation. Conclusion： Compared with clinical diagnosis or X-ray examination， multi-slice spiral CT is more accurate and clear in the diagnosis of intestinal and external lesions， obstruction plane （transition band） and obstruction site， and has important diagnostic signifi cance for intestinal tumor， intestinal foreign body， intestinal wring and intestinal perforation. Therefore， for patients with acute intestinal obstruction indicated by clinical or X-ray examination， it is recommended to further improve CT examination， and perform enhanced CT examination if necessary， so as to determine the cause as soon as possible and formulate treatment plan.

Keywords： intestinal obstruction， surgical treatment， computer tomography

急性肠梗阻病因繁杂，缺乏特异性临床表现，若不及时加以处理或处理不当，很有可能造成肠管的缺血、坏死、穿孔、水电解质紊乱等，继而发生感染性休克、低血容量性休克，严重者将导致患者死亡[1]。随着老龄化发展，急性肠梗阻发病率愈发升高，尤其是近些年来，结、直肠恶性肿瘤引发的急性肠梗阻的发病率逐步上升，甚至可能引发结肠穿孔[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020.05.01-2021.05.01陕西省富平县医院收治的由临床和（或）X线考虑为急性肠梗阻的患者46例，男性22例，女性24例，最大年龄83岁，最小年龄10岁。

1.2 CT情况

多层螺旋CT扫描机：西门子64排128层。扫描范围：上自胸骨下缘，下至双侧大腿根部。扫描宽度：厚层7.0mm，薄层1.5mm。部分患者考虑结肠恶性肿瘤或怀疑合并血运障碍患者，追加腹部增强CT检查。

1.3 CT诊断标准

将CT检查结果交由2位高年资影像学医生进行阅片、诊断，入组患者采用下列标准：①肠管病变：肠腔内气液平，肠管内径、厚度变化，小肠扩张内径>2.5cm，结肠扩张内径>6.0cm；②通过肠管“移行带”，初步判定病变性质、部位、大小等；③“漩涡征”、“肠系膜血管缆绳征”来判定肠系膜的形态变化；④“肠管异位积聚征”、“鸟喙征”判断区域肠管位置、形态的改变；⑤“同心圆征”了解有无肠管套叠情况；⑥系膜“云雾状”、肠壁“靶征”、肠壁的密度变化及肠壁厚度等判断有无肠绞榨；⑦腹壁隆起性包块，判断有无腹外疝伴嵌顿；⑧肠腔内锐性异物及肠管管壁水肿、腹腔游离气体等；⑨肠外感染伴肠管扩张，如阑尾、胆囊化脓性炎症表现[4]。

2 结 果

2.1 临床和（或）X线

各类肠梗阻的分类情况及其基础状况（见表1）。

2.1 多层螺旋CT检查

依据各类肠梗阻独特的CT表现，将急性肠梗阻分几类：①结、直肠恶性肿瘤12例，CT表现为“移行带”处软组织肿块影，不规则肠壁增厚、僵硬，肠系膜淋巴结肿大，梗阻近端肠管明显扩张，内径>6cm，部分患者回盲部最宽部直径>9cm，腔内积便、积气，远端肠管表现为正常或者塌陷（见图1.1）；②肠粘连伴肠扭转12例，多合并腹部手术史，可造成肠绞榨，11例为肠粘连伴肠扭转，CT表现为肠系膜“漩涡征”或肠管“鸟喙征”，“漩涡征”旋转角度为270-540度（见图1.2），1例为先天性肠旋转不良，CT见大量小肠产管集聚于升结肠后方，扭转成团；③腹內疝4例，同样好发于腹部手术史患者，CT表现为较为典型的“肠管异位积聚征”、“肠系膜血管缆绳征”及移行带区肠管“鸟嘴征”（见图1.3），伴有肠缺血或绞榨时，肠系膜可呈云雾状表现；④腹外疝伴肠管嵌顿3例，CT表现为腹壁局部隆起性包块，内有肠管嵌入，嵌顿肠管管壁可有水肿，系膜可伴有水肿（见图1.4）；⑤肠套叠2例，腹部CT见较为典型的肠管“同心圆”移行带，梗阻近端扩张、积液，小肠憩室、肿瘤等为成人肠套叠的常见病因，与本组实验相契合（见图1.5）；⑥粪石梗阻2例，因粪石梗阻于小肠内，CT的上“近端宽，远端窄”的移行带较为明显，沿扩张的肠袢逐步探查，当达到移行带时，有较为典型的截断征象（见图1.6）；⑦肠结核2例，1例为腹膜结核，伴有腹腔积液，网膜、腹膜表面有结节影。1例发生于回盲部，CT表现为肠壁不均匀增厚，管腔狭窄，末端回肠肠壁水肿，伴有肠系膜内淋巴结肿大（见图1.7），该患者胸部CT见双肺多发磨玻璃样结节影；⑧麻痹性肠梗阻：本组患者包含小肠锐性损伤（枣核）5例，急性化脓性阑尾炎伴穿孔3例，急性坏疽性胆囊炎伴穿孔1例，腹部CT提示原发病灶组织水肿，周围脂肪间隙模糊，病变区域可有炎性渗液，腹腔内肠管全程性扩张，伴积液、积气（见图1.8、1.9）。

3 讨 论

3.1 肠梗阻的诊断及多层螺旋CT的优势

急性肠梗阻在临床上常通过询问病史、体格检查及腹部立位片（X线）等予以诊断。X线检查分辨率较低，成像密度不理想，无法清晰显示肠管内、外具体的病变与血液供应情况，因此对急性肠梗阻的病因诊断准确度不高[5]。多层螺旋CT因具有检查时间快、操作简单、分辨率高、成像清晰等优点，可动态显示薄层横断面，显示“移行带”及肠管内外病变情况，通过CT增强检查可以进一步了解患者肠壁供血情况及肠系膜血管状况，从而对“肠绞榨”有所预判[6]，因而目前多被临床所采用。

3.2 多层螺旋CT对肠梗阻的诊治意义

3.2.1 结、直肠恶性肿瘤伴闭袢性肠梗阻

一旦患者合并结肠、直肠恶性肿瘤，将会在回盲瓣-肿瘤间形成一个闭合的肠袢，从而造成闭袢性肠梗阻[7]。结、直肠恶性肿瘤伴闭袢性肠梗阻的CT表现较为明显：①典型的扩张结肠肠袢，结肠扩张明显，直径>6cm，回盲部最宽部直径>9cm，②梗阻部位“移行带”明显，其近端肠壁呈不规则增厚，肠壁水肿，伴软组织肿块，远端肠管空虚、塌陷，同时可见肠系膜肿大淋巴结。本组12例患者CT诊断均与术中探查、术后肠管病理等相吻合。

3.2.2 肠粘连伴肠扭转引起的肠梗阻

肠粘连伴肠扭转患者，在CT上可见系膜“漩涡征”和（或）肠管“鸟喙征”。有文章指出，“漩涡征”的出现，通常为肠系膜血管与对应肠管同时、同向旋转，当旋转角度>270度时具有临床诊断意义；而肠管“鸟喙征”为肠扭转时，未被卷入“涡团”近端肠管充气、积液，在梗阻部位逐步变窄，肠袢收缩至一点，形成鸟嘴样结构[8]。此次研究发现显示“移行带”区扭转的肠管、肠系膜沿同一方向进行旋转，扭转270～540度，“组肠扭转病例C漩涡征”较为明显，局部肠管可伴有“鸟嘴样”改变，上述影像学征象为手术中肠扭转复位提供了有效的依据，

3.2.3 腹内、外疝伴肠梗阻

腹内、外疝若不及时予以复位，极易造成肠绞榨，需早期手术解除梗阻，通过本次研究发现，腹内疝患者CT具有典型的“肠管异位积聚征”及“肠系膜血管缆绳征”，符合上述影响学改变。腹外疝好发部位腹壁薄弱区域，如腹股沟、腹部手术切口等，一旦发生疝且伴有肠管嵌顿，可造成肠梗阻，严重者可引起嵌顿肠管坏死，该类患者CT表现常较为典型，亦容易判断，腹壁薄弱区隆起性肿块，伴有肠管影，必要时需依据肠壁形态（增厚、水肿）、密度，系膜水肿状况及囊内积液等进一步判断有无肠绞榨。

3.3 多层螺旋CT对急性肠梗阻手术治疗的重要意义

对临床医生来讲，仅对急性肠梗阻作出诊断是远远不够的，在临床上，一部分肠梗阻患者通过禁食、胃肠减压及药物等治疗等可以缓解病情，而一部分患者却可能因为未能及时明确肠梗阻病因，导致肿瘤堵塞、肠绞榨、腹膜炎等漏诊、误诊，延误治疗时机。本次收集的急性肠梗阻患者，通过CT精确定位，均顺利施行手术，取得快速的康复，同时经过术中论证，基本可证实CT的准确性，尤其对于结、直肠癌伴梗阻，此时通过CT扫描检查可以有效提升诊断率，实现“精准医疗、影像先行”。

参考文献

[1]Jackson Patrick，Vigiola Cruz Mariana. Intestinal Obstruction： Evaluation and Management.[J]. American family physician，2018，98（6）：362-367.

[2]Tsung-Ming Chen，Yen-Ta Huang，Guan-Chyuan Wang. Outcome of colon cancer initially presenting as colon perforation and obstruction[J]. World Journal of Surgical Oncology，2017，15（1）：164

[3]Yang Qingya，Zhao Fan，Qi Junfeng，Su Long. The comparison of accuracy and practicability between ultrasound and spiral CT in the diagnosis of intestinal obstruction： A protocol for systematic review and meta-analysis.[J]. Medicine，2021，100（4）：e23631.

[4]李卫红.多层螺旋CT检查在机械性肠梗阻诊断中的应用价值[J].中国当代医药，2019，26（22）：144-146.

[5]Nicolaou Savvas，Kai Brian，Ho Stephen，Su Jenny，et al. Ahamed Karim. Imaging of acute small-bowel obstruction.[J]. AJR. American journal of roentgenology，2005，185（4）：1036-1044.

[6]G？k Ali Fuat Kaan，S？nmez Recep Er？in，Kantarc Tark Recep，et al. Discussing treatment strategies for acute mechanical intestinal obstruction caused by phytobezoar： A single-center retrospective study.[J]. Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Turkish journal of trauma &； emergency surgery ： TJTES，2019，25（5）：503-509.[7]Sali Priyanka Akhilesh，Pilania Vineet，Sutar Sudhir，Krishna

[7]Kumar，et al. Total colectomy in a gangrenous large bowel due to a rare double closed loop obstruction.[J]. International journal of surgery case reports，2015，17：1-4.[8]Dane Bari，Hindman Nicole，Johnson Evan，Rosenkrantz Andrew

[8]B，et al. Utility of CT Findings in the Diagnosis of Cecal Volvulus.[J]. AJR. American journal of roentgenology，2017，209（4）：762-766.

作者簡介

缪刚刚，硕士，主治医师，研究方向为胃肠道肿瘤。

（责任编辑：刘宪银）