县域医共体建设试点医院的实践与成效分析

林建潮

绍兴第二医院 ，312000 浙江 绍兴

为进一步促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层医疗服务能力，促进医疗资源上下贯通，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求[1]，浙江省于2017年9月下发《关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》，并与2018年初，挑选淳安县、余姚市、柯桥区等11个县(市、区)作为县域医共体首批试点建设单位。作为全省首批医共体建设试点单位之一的柯桥，积极践行“三统一、三统筹、三强化”的医共体建设思路[2]，全力打造“管理统起来、制度活起来、信息联起来、医生动起来、能力提起来、慢病管起来、健康强起来”的医共体“柯桥模式”，基本建立“管理统一、服务同质、责任共担、利益共享”的医共体工作机制。本文拟通过比较县域医共体建设试点医院实施一年前后医疗业务相关指标和财务运行指标等数据，以评价县域医共体建设的实际成效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

资料来源于柯桥区县域医共体建设某试点医院2017、2018年度数据报表系统，该医共体由一家三级乙等综合医院(医共体总院)和周边4家乡镇卫生院和3家社区卫生服务中心(医共体分院)组成。资料信息包括2017、2018年度医共体总院和7家分院的医疗业务收入、财务运行状况、专家门诊、带教查房、技术培训、家庭医生签约等数据。

1.2 方法

自2018年初医共体成立以来，各医共体单位进行法人变更，统一由医共体总院院长任医共体法人。同时成立医共体管理办公室，设立医疗质量管理中心、人力资源管理中心、医保和财务管理中心、公共卫生管理中心、后勤保障管理中心、中医推广应用及招投标管理中心等7个管理中心。医共体建设试点医院内部建成统一的检验、影像、心电诊断和消毒供应等共享服务中心，降低成本、提升资源利用效率，实现县域内检查结果互认共享[3]。以县级医院为龙头，全面整合医共体试点医院内部人财务等资源，形成管理、服务、利益和责任等共同体，通过在医共体分院成立专家工作室等形式，每周定期下派医共体总院医疗、护理、医技等专家帮扶各医共体分院，以提高基层医务人员医疗服务能力。医共体总院根据各分院所覆盖区域患者的不同需求，积极与各分院进行学科对接，统筹各分院错位发展。建立门诊和住院双向转诊信息平台，组建家庭医生服务团队，开展多种形式的签约服务，加强对辖区内慢性病的全程管理。通过比较医共体成立前后一年来医共体总院和各分院的门急诊人次、门诊总收入、门诊均次费用、出院人次、住院总收入、住院均次费用、医疗总收入、住院手术人次、床位使用率、门诊转诊人次、住院转诊人次、家庭医生签约人数等数据，客观评价医共体试点医院的建设及成效。

2 结果

2.1 医共体试点医院成立前后门急诊人次、收入、均次费用比较

该医共体试点医院成立一年来，2018年各医共体分院的门急诊人次较2017年有明显提升，增幅均超过总院A(1.03%)，其中以分院C、分院B、分院D的增幅为最高，医共体分院门急诊人次同比增幅是医共体总院的近6倍。在门诊总收入中，2018年除了分院G的增幅(3.59%)低于医共体总院A(4.02%)，其余6家医共体分院增幅(6.89%)均高于医共体总院A。2018年，医共体总院门诊均次费用较2017年上涨2.95%，而医共体分院门诊均次费用仅上涨0.72%，其中分院C、分院D、分院G三家分院门诊均次费用较去年均有所下降。见表1。

表1 医共体试点医院成立前后门急诊人次、收入、均次费用比较

2.2 医共体试点医院成立前后出院人次、住院总收入、住院均次费用比较

2018年医共体总院出院人次较2017年下降1.03%，各分院出院人次较2017年上涨5.92%，其中以分院G的增幅为最高，达47.9%。其次为分院C和分院D。医共体分院住院总收入的增幅(9.15%)是医共体总院(3.38%)的2.7倍。2018年医共体分院的住院均次费用的增幅(3.06%)低于医共体总院(4.46%)，其中分院C、分院D、分院G、分院H的住院均次费用均低于2017年。见表2。

2.3 医共体试点医院成立前后医疗总收入、住院手术人次、床位使用情况比较

2018年各医共体分院的医疗总收入增幅均高于医共体总院(3.65%)，医共体分院医疗总收入增幅是医共体总院的近2倍。2018年医共体总院和分院其住院手术人次与2017年相比均有减少，其中以分院E(-13.06%)和分院H(-15.10%)的降幅为最大，但分院B和分院G却有明显提升。各医共体分院2018年床位使用率较2017年均有所上升，其中以分院C的床位利用率最高(98.29%)，而医共体总院2018年床位使用率较2017年有所下降。见表3。

表2 医共体试点医院成立前后出院人次、住院总收入、住院均次费用比较

表3 医共体试点医院成立前后医疗总收入、住院手术人次、床位使用率比较

2.4 医共体试点医院双向转诊、帮扶、进修培训、家庭医生签约情况

2018年医共体总院向各分院下转门诊人次543人次，各分院向总院上转门诊人次1 115人次；医共体总院向各分院下转住院人次82人次，各分院向总院上转住院人次433人次。2018年医共体总院向各分院下派中、高级医生，护士，医技人员共计402人次，其中下派医生204人次，护士57人次，医技141人次。2018年医共体总院各类专家(包括医生、护理、医技)在各分院专家门诊人次达8 268人次，带教查房338次，技术培训144次。家庭医生团队签约人数为149 398人，签约居民在各分院(社区卫生服务中心)就诊(包括门诊和住院)人次数达659 705人次。

3 讨论

长期以来，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层卫生人才的短缺严重阻碍了分级诊疗的有序开展，成为制约卫生事业健康发展的突出短板[4]。浙江省于2018年初试行县域医共体建设试点，推动医共体医疗资源有效整合，创新县域医共体管理体制，统筹推进医疗、医保、医药“三位一体”改革，强化县域医共体医疗服务能力建设。

区域医共体试点医院内部影像、检验、心电诊断等共享服务中心的建立和检查结果的互认，使广大患者避免了二次检查，节约了医疗成本。共享平台的建设使得基层医疗机构的门诊量、住院量得到了大幅提升，提升了资源的有效利用率[5]。2018年医共体各分院的门急诊人次增幅(6.13%)是医共体总院(1.03%)的近6倍，医共体各分院住院人次出现较大幅度增长(5.92%)，而医共体总院住院人次出现负增长。但这种基于政府特别支持和医共体总院单向帮扶各分院的情况下，会对医共体总院的发展造成潜在的不利影响。因此，如何进一步平衡医共体内部存在的利益共享、投入和汇报分配等问题，将会影响不同层级医疗机构在提供服务方面的积极性。明确医共体总院和各分院单位的功能定位，重点强化乡镇卫生院(社区卫生服务中心)全科、康复、老年病、慢性病以及中医特色服务等功能。如因分院D离总院最近，故每周定期派全科和疼痛康复专家进驻；因分院C地处工业园区，故派以手外科为主的创伤骨科专家进驻。经过一年的帮扶和努力，2018年分院C、分院D的门急诊人次、门诊总收入、出院人次数等增幅明显高于医共体总院。

分级诊疗和双向转诊是优化我国当前医疗体系的重要路径[6-7]，柯桥区县域医共体试点医院通过优化配置医共体内所有床位、设备、号源等资源，实行药品、耗材和设备等统一集中采购[8]。通过制定基层医疗机构首诊疾病目录、县域内就诊疾病目录，出台县域内转诊疾病目录和县域外转诊目录；通过建立门诊、住院双向转诊服务平台，推动基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的诊疗模式的建立。但基层医疗机构医疗质量和技术水平较弱以及药品选择面较少，无法满足患者需求。更为严重的是，医共体总院出于自身经济利益的考虑，不愿将患者下转基层医院，导致医共体内尚未形成有效转诊机制，以单向上转为主。2018年医共体试点医院内门诊上下转诊的比例为2.05 ∶1，而住院上下转诊的比例达5.28∶1。医共体总院网上号源开放比例超过90%，其中面向基层医疗机构提前10天开放号源，面向医共体总院提前7天开放号源。优质号源的提前开放进一步规范了转诊程序，畅通了转诊通道，构建了县域医共体试点医院内部有序、连续、系统的医疗服务模式，有效缓解了基层群众就医困难的问题。