调经止痛方治疗寒凝血瘀型原发性痛经临床体会 *

杨 琳 王 玲

（南京中医药大学苏州附属医院妇科，江苏 苏州 215009）

痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥。痛经是妇科最常见的疾病，分为原发性和继发性两类，原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，在痛经中占90%以上［1，2］。西医认为，原发性痛经的发生主要与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关，其中前列腺腺素F2α含量升高是造成痛经的主要原因。前列腺腺素F2α含量增高可引起子宫平滑肌过强收缩，血管挛缩，造成子宫缺血、缺氧状态，从而出现痛经。西医常用前列腺素合成酶抑制剂或避孕药治疗痛经，虽然可达到即时止痛的效果，但长期服用不良反应大，停药后病情易复发，远期效果不佳。中医学讲求整体观念，辨证论治，认为痛经病机可概括为“不通则痛”“不荣则痛”，并分为寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肾气亏损五种证型。中医治疗痛经并非单纯见痛止痛，而是注重燮理阴阳、调畅气血，通过改善女性机体内环境达到治疗效果，有一定的优势。临床上，寒凝血瘀型痛经最为普遍［3］，用调经止痛方治疗，收效良好，今就将调经止痛方治疗寒凝血瘀型原发性痛经的临床体会总结如下。

1 病因病机

寒凝血瘀型痛经的主要病因为外感寒邪、内生寒邪，主要病机为“不通则痛”。

古人很早就认识到“风寒之气”可致痛经，如《诸病源候论》中记载：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉”，亦如《急救广生集》记载：“夏月单衣，不可坐冷石……女人寒气入血室，则经不如期，或经行腹痛”。古人亦认识到，寒邪侵入人体，易致气血凝结，不通则痛，如《妇人大全良方》云：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻……此由寒气客于血室，血凝不行……所以发痛”。总结前人经验，结合现代女性生活习惯，女性可因经期前后冒雨，贪食生冷，或平素过于贪凉，或久居阴湿之地，外感风冷寒湿之邪，伏于冲任、胞宫。未行经期间，由于冲任气血平和，致病邪气尚不足以引起冲任、胞宫气血瘀滞，故平时不发疼痛；经期前后，冲任、胞宫气血变化急剧，血海由满盈转泄溢，气血由盛实转骤虚，引动风冷寒湿之邪，与气血相搏结，导致冲任、胞宫气血壅滞不畅，经血下泄受阻，“不通则痛”，发为痛经。胡晓华教授就认为原发性痛经与冲任、胞宫的周期性生理变化密不可分，经行前后，冲任、胞宫气血变化急剧，女性易受风寒之邪侵袭，脏腑气血运行失调，血脉运行不畅，不通则痛［4］。周湘钟老师提出，原发性痛经与寒凝、瘀血关系密切，胞宫血脉受寒邪侵袭，致血脉凝滞、瘀血阻于胞宫，故引发痛经［5］。

《陈素庵妇科补解》云：“虚则生寒，故腹痛”，国医大师夏桂成认为，痛经发生的根本原因是经间期阴阳消长转化不利或经前期阳长不及［6］。因此，女性素体阳虚、阴寒内盛，是痛经发生的又一重要原因。月经的周期性，是肾阴肾阳转化，气血盈亏变化的结果。经后期，血海空虚，是肾阴癸水滋长的阶段，此期表现为“藏而不泻”；经间期，是肾之重阴转阳的时期；经前期，是肾阳增长，阳气渐趋充旺时期；行经期，“重阳则开”，肾阳气转化，推动经血排出，胞宫表现为“泻而不藏”，旧除新生，新的周期出现。若女性素体阳虚，经前期阳长不能达重，肾阳不足，无力推动经血排出，经血下泻受阻，发为痛经。肾阳为人身阳气之根本，阳气虚损，脏腑失于温煦，则阴寒内盛，冲任胞宫失于温煦，经期气血下注冲任时，寒凝血脉，经血运行迟滞，痛经症状加重。陈莹教授依据自己多年临床经验总结，认为痛经多由阳虚血瘀所致，患者先天禀赋不足，素体阳虚，则瘀血阻滞冲任，气血运行不畅，发为痛经［7］。朱海润等［8］认为临床上原发性痛经以虚寒证为主；患者肾阳不足，体质偏寒，胞宫失于温养，经行时气血骤虚，运行不畅，引发痛经。

内寒、外寒并非独立存在，寒为阴邪，同气相求，阳虚的女性较常人更易感受风冷寒湿之邪。内寒、外寒相互影响，互为因果，两种致病因素可同时存在，影响女性月经，导致痛经发生。

2 治则治法

《素问·举痛论》载：“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷……故卒然而痛，得炅则痛立止”，炅者，即温热也。血得温则行，得寒则凝。冲任二脉同居于下焦，冲为血海，任主胞胎，共为血室，均喜气血旺盛、经气流通以互资，皆恶邪气相干。寒湿之邪入于冲任，经期气血下注冲任，寒凝血脉，血运行迟滞，不通则痛，发为痛经，故治疗寒凝血瘀型痛经，宜用“温经散寒”之法。

清代高世栻认为治疗痛经当“以通为用”，提出“寒者温之使之通”。“通”有活血调经之意，月经来潮，当排出应泄之旧血，促进新血滋生；瘀血不能及时排出，就会导致瘀浊停留，引发痛经。活血调经意在于化瘀通络，使气血流通、冲任调和、经血畅行，通则不痛。因此，治疗寒凝血瘀型痛经宜用活血调经之法。

治疗痛经必当止痛。国医大师夏桂成擅长将温经、理气、止痛三种药组合，并加入调经之品以治痛经，达到温经止痛、理气止痛、化瘀止痛的效果，故治疗痛经也需止痛之法［9］。

由以上可得知，治疗寒凝血瘀型痛经应遵循“调理冲任、胞宫气血”的原则，以“温经散寒、活血化瘀、调经止痛”为治疗之法。杨英英等［4］总结胡晓华教授治疗原发性痛经经验，认为治疗寒凝血瘀型痛经应遵循“温经祛寒，活血散瘀，调摄冲任气血”的原则。李灵芝提出治疗寒凝血瘀型痛经，应用“温阳散寒、化瘀止痛”之法［10］。李靖［11］临床收集寒凝血瘀型痛经病例60例，治疗组用温宫止痛汤治疗，对照组用布洛芬胶囊治疗，温宫止痛汤有温经散寒、活血祛瘀、通络止痛之效，临床疗效良好，治疗组及对照组经治疗后痛经症状积分均有所降低，但治疗组总有效率明显优于对照组。

《傅青主女科》有寒湿之邪入于冲任，正邪相争造成经前腹痛的记载，提出治疗此类痛经，应“利其湿而温其寒，方用温脐化湿汤”，且“然必须经未来前十日服之”。周飞栋等［5］总结周湘钟教授治疗痛经经验，提出寒凝血瘀型痛经的用药时机应在月经前一周，因寒凝血瘀型之痛经有瘀血之标实，经前一周服药，可使寒凝得温、瘀血得化、胞脉得通，月事得以顺势而下，从而达到治疗痛经的目的；若用药过晚，寒凝、瘀血在经行时难以消除，则痛经持久不愈。由此，寒凝血瘀型痛经不论是由外寒还是内寒引起，皆有血瘀之标实，有实证者应着重在经前7～10 d 开始治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛。

故笔者遵循以上治则治法，用调经止痛方治疗寒凝血瘀型痛经，并嘱患者于经前7～10 d 开始服用。调经止痛方由赤芍10 g，白芍10 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，五灵脂10 g，徐长卿10 g，小茴香10 g，延胡索10 g，香附10 g，钩藤15 g，附片10 g，干姜5 g，甘草片5 g，肉桂10 g 组成。方中附片、肉桂补火助阳，能温通经脉、益阳消阴；干姜回阳通脉，小茴香散寒止痛，加强温经散寒之功；丹参、五灵脂、香附理气活血、化瘀止痛，兼可调经；徐长卿化湿止痛；延胡索行气止痛；牡丹皮、赤芍养营活血，防止肉桂、附片、干姜辛热太过，伤及阴血；白芍、甘草酸甘养阴，缓急止痛；痛经患者多失眠心烦，加入钩藤可清心热、宁心神。全方散寒与化瘀并用，理气与活血兼施，辅以调经、宁心；如此寒散血行，冲任、胞宫气血调和流畅，自无疼痛之虞。

痛经日久的患者，常有兼证，故临床用药常随症加减。素体阳虚、月经来潮腰酸者加杜仲、续断以补肾强腰；冷痛较甚者，加艾叶、吴茱萸以散寒止痛；肢体酸痛、寒湿为患者，加苍术、茯苓、薏苡仁以健脾化湿；痛而胀者，加乌药、九香虫以理气止痛；情志抑郁者，加柴胡、陈皮以疏肝理气；心烦失眠甚者，加茯苓、茯神以宁心安神。

3 预防调护

原发性痛经的发生与心理、社会、生活习惯等因素密切相关，因此除了临床用药外，还应强调预防调护。抑郁和焦虑的情绪会降低疼痛的阈值，平素精神紧张的女性往往比一般女性痛经症状更严重，因此，对于痛经患者，尤其是青春期女性，在治疗过程中需耐心开导，解除其焦虑和紧张情绪，指导患者平素注意调节情志，向其强调自我心理疏导的重要性。患者自身应注意保暖，尤其经期前后应避免受寒、忌食生冷；注重加强经期卫生，保持外阴清洁，经期不可坐浴、盆浴；平时应注重锻炼身体，增强体质，经期则应避免剧烈运动；还应注意生活、饮食规律。平和的情绪和良好的生活习惯会让痛经的治疗达到事半功倍的效果。

4 案例举隅

郭某某，女性，18 岁，未婚，否认性生活史。初诊时间：2021 年5 月3 日。主诉：经行腹痛3 年。现病史：患者平素月经规则：3～7/28 d，经行小腹冷痛，经量少，色暗红，夹血块，末次月经（LMP）：2021 年5 月3日。患者经前3 d，出现下腹坠胀不适，有冷感；月经来潮时自觉经行不畅，月经1～2 d 小腹冷痛明显、得热痛减，伴腰骶部发凉、肢冷畏寒，无烦躁易怒，无经前乳房胀痛，无头晕心悸，无明显神疲乏力。刻下：现患者月经来潮第2天，精神稍萎，下腹冷痛明显，腰痛明显，四肢不温，纳尚可，夜寐欠佳，二便正常，舌黯、苔白，脉沉紧。既往史：平素体健，否认传染病史、慢性病史，否认手术史，否认药物及食物过敏史。月经史：14 岁月经初潮，3～7/28 d，经行小腹冷痛，经量少，色暗红，夹血块，LMP：2021 年5 月3 日。家族史：否认家族遗传性病史。辅助检查：既往多次外院B 超，均提示子宫及双侧附件未见明显异常。中医诊断：痛经，寒凝血瘀证。西医诊断：原发性痛经。治疗经过：患者正值经期，平素经量少，此次月经来潮自觉经行不畅，亦可予调经止痛方治疗；患者睡眠不佳，遂在原方中加入茯苓10 g，茯神10 g。共3 剂，每天1 剂，水煎取汁400 mL，分2 次早晚饭后温服，每次200 mL。嘱患者于下次月经来潮前10 d 复诊，并调整生活习惯，注意保暖，忌食生冷，忌熬夜。

二诊：5月21日。患者月经周期第18天。患者诉前次服药后，下腹痛、腰痛缓解明显，睡眠较前改善，但近期因为学业压力，出现情绪烦躁，舌黯、苔白，脉沉弦。遂此次予调经止痛方加茯苓10 g，茯神10 g，柴胡10 g，陈皮6 g 治疗。共10 剂，每天1 剂，水煎取汁400 mL，分2 次早晚饭后温服，每次200 mL。嘱患者下次月经来潮前10 d 复诊，并调整生活习惯，注意保暖，忌食生冷，忌熬夜，放松情绪。

三诊：6 月18 日。患者月经周期第17 天，诉6 月1日月经来潮，此次经前无特殊不适，经行腹痛、腰痛症状较既往明显改善，下腹无明显冷感，无情绪烦躁，睡眠改善，舌暗红、苔白，脉稍紧。遂此次予调经止痛方加茯苓10 g，茯神10 g 巩固治疗，共10 剂，每天1 剂，水煎取汁400 mL，分2 次早晚饭后温服，每次200 mL。嘱养成良好的生活习惯，保持平和的情绪。

患者用调经止痛方加减治疗3 个月经周期，痛经症状基本消失；停药后随访半年，患者诉痛经未复发。

按语：根据患者病史、体征及辅助检查，可知其中医诊断为痛经，西医诊断为原发性痛经。初诊时，患者处于经期，此时病机为寒凝血瘀。寒邪客于冲任、胞宫与经血相搏结，使经血运行不畅，故于经前或经期小腹冷痛；血为寒凝，故经量不多，经色暗红夹血块；得热凝滞稍减，故疼痛缓解；寒邪凝滞经脉，肢体失于温煦，故畏寒。舌黯、苔白，脉沉紧，均为寒凝血瘀之征。经期治疗应着重排经泄浊，排出伏于冲任、胞宫之瘀血，瘀祛方能生新。按照“调理冲任、胞宫气血”的治疗原则，予患者调经止痛方加减，调经止痛方温经散寒、活血祛瘀、调经止痛，另患者睡眠欠佳，故加入茯苓、茯神宁心安神。经期冲任、胞宫气血变化急剧，有温经、活血作用的中药用量不宜过多，否则易耗伤阴血，故3 剂即止，但短期用药，寒凝、瘀血不能尽除，遂嘱患者下次月经来潮前10 d复诊。

二诊时，患者处于经前期，诉睡眠有所改善，但因学业压力，出现情绪烦躁，舌黯、苔白，脉沉弦，此时病机主要为寒凝血瘀，兼有肝郁气滞。经前期治疗应着重温经散寒、活血化瘀，使伏于冲任之寒邪得消、瘀血得化，另患者有肝郁气滞之症，兼睡眠欠佳，故在调经止痛方中加入茯苓、茯神、柴胡、陈皮，茯苓、茯神宁心安神，柴胡疏肝理气解郁，肝郁克脾，脾胃气机升降失常，陈皮一味可理气调中，如此对症治疗，可使冲任、胞宫气血调和，经期月经顺势而下，痛经症状缓解，同时改善患者睡眠，调畅患者情绪。

三诊时，患者处于经前期，诉痛经症状改善明显，睡眠亦有改善，无心情烦躁，舌暗红、苔白，脉稍紧，此时寒凝血瘀之象明显改善，故予调经止痛方加茯苓、茯神巩固治疗。

此外，中药治疗的同时，嘱患者长期保持轻松愉悦的情绪、坚持健康的生活习惯，这样不但能加强疗效，还能防止痛经的复发。

5 结语

痛经是妇科最常见的疾病，症状严重者可影响生活和工作。西医治疗原发性痛经以药物对症止痛为主［12］，长期服用有产生耐药性、不良反应大、停药后病情易复发的缺点，而中医治疗痛经有独特的优势。中医对原发性痛经辨证分型，其中寒凝血瘀型痛经临床最为普遍，其病因主要是外感寒邪、内生寒邪，病机可概括为不通则痛。对此类痛经，中医遵循调理冲任、胞宫气血的原则、采用温经散寒、活血化瘀、调经止痛的治法，用调经止痛方治疗。治疗过程中可根据患者个体差异在基本方的基础上进行药物加减，用药灵活，亦可根据病情的变化及时调整治疗方案。中医治疗痛经不良反应小、标本兼治、远期效果好，患者反馈良好。原发性痛经的发生还受负面情绪、不良生活习惯的影响，因而加强预防调护对治疗大有裨益。患者保持心情舒畅，消除对疾病的恐惧心理，养成规律、健康的生活习惯，可以延缓甚至避免痛经的再次发生。