老年夜间高血压发生机制的中西医研究进展

吕腾腾 赵立群

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院老年医学科，山东 济南 250000）

随着24 h 动态血压检查的普及，老年夜间高血压的发生率逐年上升，夜间高血压作为独立的心血管事件的危险因素越来越受到国内外学者的重视，但其发病机制尚不明确。本文从现代医学和中医学两个角度阐述其相关的病理机制。

1 流行病学研究

我国人群中夜间高血压的发生率呈现随年龄增加而显著增高的趋势，老年夜间高血压的发生率明显增高，邰胜等［1］发现老年组和高龄老年组的反杓型血压发生率、24 h 平均动脉压、昼间平均血压、夜间平均收缩压等明显高于非老年组。据统计［2］，在年龄超过60岁的老年人群中，非杓型血压的发生率可高达69%，是中青年人的3 倍以上。且随着年龄的增高，老年高血压病患者的血压昼夜节律的异常率显著增高［3］。

2 西医发生机制

2.1 自主神经系统功能异常夜间睡眠期间血压下降幅度受交感神经活性下降及副交感神经活动增强的调控。研究［4］显示，随着非快速动眼睡眠进展到快速动眼睡眠，交感神经活性呈现下降态势，迷走副交感神经逐渐开始成为主导，此时的血压和心率显著下降，同时心输出量和外周血管阻力也随之逐渐降低。正常状态下机体能对血压升高产生明显的缓冲效果，以保护靶器官，正常的睡眠节律下血压表现出“双峰一谷”的昼夜节律性。

当发生睡眠结构紊乱时，机体对于睡眠造成的生理性血压波动的作用发生变化，破坏其调控作用，从而造成晨峰血压、血压昼夜变化的杓型节律向反杓型转变，造成夜间高血压的发生，甚至加速靶器官损害以及心血管事件发生的进程。

最新的睡眠研究［5］显示，约84%的老年人存在睡眠呼吸障碍。在合并睡眠呼吸障碍的老年高血压病患者中，夜间血压并未出现有节律的下降，血压多呈现非杓型节律。裔传华等［6］认为老年患者往往多种疾病共存、生理机能减退，更容易发生气道阻力升高、上气道塌陷等症状，从而使睡眠呼吸紊乱事件的持续时间延长，易致夜间高血压的发生。

2.2 肾素-血管紧张素-醛固酮(RASS)系统活性改变正常机体体内肾素、血管紧张素、醛固酮等的分泌水平随昼夜节律而改变，呈现出昼高夜低的规律，使血压维持杓型节律。研究［7］表明，正常人体血浆肾素、醛固酮活性在上午达到峰值，并于下午降到低谷，继而逐渐升高，血压的波动呈现的“双峰一谷”的模式与肾素、醛固酮的活性水平相似。

2.2.1 焦虑抑郁状态老年患者随着社会能力下降、丧偶等原因而出现焦虑抑郁状态的比率逐渐升高，焦虑抑郁情绪通过使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能激活RASS 系统来影响夜间血压的节律。范鑫等［8］认为焦虑抑郁情绪会通过神经等途径促进促肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌与释放，可以直接影响血压调节中枢神经系统，引起夜间血压节律的改变。

2.2.2 维生素D 缺乏血清25 羟-维生素D 通过抑制RSSA 系统、调节血管平滑肌细胞的增殖、影响胰岛素的分泌等多种方式改变高血压的发生发展。一项纳入1839 例受试者的中老年人维生素水平的社区调查［9］显示，有33.6%的中老年人存在维生素D缺乏的现象。

维生素D 水平与高血压的相关性研究［10］显示，维生素D 与夜间收缩压呈显著负相关，与夜间收缩压和舒张压的下降率均呈显著正相关。血清维生素D 缺乏可以影响肾素的分泌，从而引起血管紧张素分泌增高，夜间血压升高。

2.3 盐敏感和盐摄入过高禹程远等［11］提出，夜间血压下降速率的降低和夜间高血压与高盐饮食及盐敏感性关系密切，盐敏感性高血压在进行限盐治疗后，血压的非杓性节律可恢复到杓型。

2.4 褪黑激素与夜间高血压的关系褪黑激素通常是人体在夜间分泌的一种激素，主要是维持人体睡眠和觉醒的昼夜节律的稳定。有研究［12］表明，褪黑激素通过松果体分泌后进入血管与褪黑激素受体相结合，起到控制血管收缩与舒张的作用，以及通过抑制交感神经系统的活性降低夜间血压，同时也能直接使外周动脉扩张，减少外周阻力，以降低血压。老年人松果体萎缩，分泌功能下降，褪黑激素分泌减少，造成血压昼夜节律的改变。

3 中医起源

老年夜间高血压归属于“眩晕”或“头痛”范畴。根据古籍记载，“眩晕”一词首见于《备急千金要方》。近现代以来，第一批学习西医的中医人逐渐将高血压病与眩晕相联系。朱颜［13］在1953 年举行的全国高血压症座谈会上，首先较为全面地对高血压病的概念、病因病机以及治疗进行了阐述，先后总结并提出了12个类似高血压病的中医相关病名。此后，诸多学者在临证中发现从眩晕、头痛的治疗方面入手治疗高血压病，汲取古典经验，对高血压防治的临床应用有很大的帮助［14］。衷敬柏［15］统计分析得出71位全国名医中共有53位述及高血压病的中医病名，共14个病名。因高血压病的临床症状以头痛、头晕、目眩、耳鸣多见，故多数医家认为高血压病的中医病名属于“眩晕”“头痛”范畴。

4 病因病机

从传统医学的角度来看，高血压病主要与中医学的眩晕、头痛等疾病相关，多是由于七情禀赋等因素引发的，其导致人体脏腑阴阳平衡失调，气血瘀滞不通，气机升降失常，风火内生，痰瘀交阻而发病。病机主要有情志失调、饮食不节、劳逸过度、禀赋不足与体质偏盛偏衰等［16］。

4.1 情志因素七情中怒、喜、思、悲、恐，分别对应着人体的肝、心、脾、肺、肾五脏，从高血压病的发病来说，以肝、心、脾功能失调最多见［17］。相应的老年高血压病患者多具有急躁易怒、思虑劳神过度等生活习性，以及心脾气血虚弱等脏腑生理特点。如思虑过度可导致心脾两虚，出现神志异常和脾失健运的症状；怒则伤肝，肝主疏泄从而引起气机升降失调，浊气上冲，而引起头痛、眩晕，甚则中风；肝郁日久化火，肝郁乘脾，易挟痰上冲清窍，肝风亦可上扰清窍，这些均可导致高血压病。

4.2 饮食不节 劳逸过度老年高血压病患者多具有喜食肥甘厚味、好饮酒等习惯，长此以往可损伤脾胃，引起脾胃气机升降失常，脾胃功能下降。脾主运化不利，易聚湿生痰，痰湿阻滞不通，郁而化热，痰热上扰脑络则眩晕、昏冒；或脾虚气血运行无力，经脉瘀滞不通，气血不能上荣清窍而造成眩晕、头痛等；或饮食过饱，脾胃运化无力，损伤脾胃，痰湿内生，湿浊内蕴，导致血压升高，表现为头痛、眩晕等症。

老年高血压病患者年老体衰，自古有“人过半百而阴气自半”的说法，加之老年人活动量少，不能承受剧烈运动，经脉气血衰败，如《素问·宣明五气》中“久卧伤气，久坐伤肉”之说。缺乏运动、过度安逸导致人体气血运行不畅，气血不畅则纳运减弱，脾胃功能下降，痰瘀湿浊内生，郁久化火，痰火上扰，可导致血压升高；或劳动过度伤脾神，而聚湿生痰，上扰清窍，导致血压升高；若劳神过度暗耗阴血，也可导致肝肾阴虚，肝阳上亢，引起血压增高［18，19］。

4.3 体质老年人体质偏于肾阴不足，阴阳失衡，则易产生阴虚阳亢的病理变化。临床上老年高血压病患者也多表现为心肾不交、肝阳上亢、肝风上扰等证［20］。

综上所述，血压波动大、昼夜节律异常、血压难以控制、心脑血管事件风险高是老年高血压病的显著特点。随着24 h 动态血压的普及，国内外学者逐渐认识到夜间高血压的危险性，老年夜间高血压的现代医学病理机制逐渐明确，中医学的病机则偏向于肾阴不足、肝阳偏亢、心脾气血虚弱等。中西医结合治疗并行，降低夜间血压水平，减少心脑血管事件的发生概率，越来越受到重视。