中医药治疗放射性肺损伤理论探讨 *

朱 旭 宋凤丽 张 博 张 欣

（1.鞍钢集团公司总医院肿瘤科，辽宁 鞍山 114000；2.北京中医药大学附属第三医院肿瘤科，北京 100029；3.辽宁省中医院神经外科，辽宁 沈阳 110033；4.沈阳市第二中医医院康复科，辽宁 沈阳 110101）

放射治疗是胸部肿瘤非常重要的治疗手段之一，更是非小细胞肺癌标准治疗方案之一。然而放射治疗的效果受到放射性肺损伤的限制［1］。放射性肺损伤是胸部肿瘤以及其他邻近肺组织肿瘤放射治疗中，肺组织因受到一定剂量的照射，形成不同程度的放射性损伤［2］。放射性肺损伤所产生的并发症包括急性放射性肺炎和放射性肺纤维化，严重限制了胸部肿瘤放射剂量的提升，从而影响肿瘤的控制率，并且所引起的咳嗽、咳痰、气短、胸闷、呼吸困难等临床症状迁延难愈，严重影响放射治疗后患者的生活质量。目前对于放射性肺损伤的治疗，主要是糖皮质激素、抗生素、吸氧、机械通气等。中药治疗仍在探索阶段，主要是根据放射性肺炎的临床表现，给予辨证论治。

1 病因病机的现代认识

中医药古籍对放射线的记载较少，现代中医肿瘤学者［3］根据放射治疗后患者的临床表现，推断放射线属“火邪”“热毒”，能耗气伤阴、灼烁津液，导致津伤血枯、瘀血内生。所以许多患者放射治疗后常出现肌肤干燥、色素沉着、干咳、溃疡、舌干红或舌黯有瘀斑、少苔或无苔等阴虚、血瘀证的表现［4］。现代医学［2］认为放射性肺损伤与放射治疗剂量、靶区体积、基础肺功能、化学药物的应用以及年龄等因素相关，其损伤机制又与肺泡Ⅱ型细胞的损伤和血管内皮细胞损伤密切相关，损伤类型包括急性的放射性肺炎和慢性的放射性肺纤维化。急性放射反应评分标准（RTOG/EORTC）根据急性放射性肺炎临床表现，如干咳、呼吸困难、严重呼吸功能丧失甚至死亡，将其分为0～5级［5］。放射性肺纤维化往往是放射性肺损伤晚期并发症，导致呼吸困难、呼吸功能丧失，严重影响患者生活质量［6］。随着分子生物学研究的进展，对放射性损伤的认识更深入了。放射性损伤是第一次受到照射后即会发生的，肺Ⅱ型细胞和内皮细胞释放促炎性细胞因子（IL-1β、IL-6、TNFα），诱导巨噬细胞释放促纤维化因子（TGF-β、PDGF）进而引起成纤维细胞增生、细胞基质蛋白合成。因此，既然放射性损伤始于放射性治疗的第一天，那么针对放射性损伤的治疗应该在临床表现出现之前进行，以求“未病先防”。

2 未病先防 先安未受邪之地

未病先防是《黄帝内经·素问》中的治疗策略之一，“上工治未病，不治已病，此之谓也”，是指疾病重在预防，技术高超的医生以预防疾病为主。随着中医学的逐渐发展，历代医家对治未病的理论不断进行充实和完善，构成了“未病先防、既病防变、瘥后防复”的理论体系。“未病”不仅仅指尚未患病，它的外延包括疾病在进程中可能的趋向，治疗可能产生的并发症。未病防变，是将治疗的重心前移，在损伤出现之前，给予预防措施，以达到“治未病”的目的。这一指导原则，符合现代放射性肺损伤的病理研究，即放射性肺损伤在第一次受到照射后即会发生，虽然还未出现放射性肺炎的临床表现，也尚未表现出放射性肺炎常见的火毒伤肺、热盛伤津证，但治疗时在调整阴阳的基础上，尽早加上清热解毒药，理论上可以延缓放射性肺炎的发生、发展以及减轻其严重程度，在放射性肺损伤的防治领域切实可行，具有指导意义。

3 大毒治病 十祛其六

按照中医理论，“毒”为药物的总称，凡药物皆有毒，《黄帝内经》根据性质，将其分为大毒、常毒、小毒和无毒四类。随着肿瘤治疗手段的丰富，放射治疗、靶向治疗等手段的引入，中医学者根据治疗后患者的临床表现变化，将放射治疗应用的各种放射线如χ射线、γ射线归属于“大毒”范畴［7］。放射治疗，尤其近些年逐渐兴起的立体定向放射治疗，作为肿瘤局部治疗手段，单次高剂量照射、分割次数少、剂量跌落快、控制率较高［8］。按照中医理论分析，其更属于“大毒”范畴。放射性肺炎是体部立体定向放射性治疗（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）的剂量限制性毒性之一。急性放射性肺炎在SBRT 治疗后1～3 个月发生，临床表现为咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难，严重者出现呼吸衰竭甚至死亡。肺部CT可见照射野的炎性浸润，有时也可出现在肺照射野内。目前的研究［9］表明放射性肺炎的严重程度与放射剂量分割，基础肺功能差异以及靶区体积大小差异密切相关。因此一些肿瘤体积较大的病灶，往往没有SBRT 治疗的机会。根据中医理论，大毒治病，十去其六，可以通过对肿瘤部分照射，来发挥控制肿瘤的目的。国外也有类似的报道［10］，因为存在正常组织剂量限制性毒性，所以对转移灶进行部分照射，同样延长了患者的生存期，提高了患者的生存质量。因此放射性肺炎的预防，重中之重是放射治疗计划的设计和审核。当毒性过大，正常组织可能无法耐受时，可以采用病灶部分照射的方法，与中医“大毒治病，十去其六”的理念不谋而合。

4 观其脉证 知犯何逆 随证治之

放射治疗后的病证应该根据中医理论进行辨证论治。首先根据放射线属“火邪”“热毒”的理论，及患者放射治疗后常出现肌肤干燥、色素沉着、干咳、溃疡，及舌干红或舌黯有瘀斑、少苔或无苔等阴虚、血瘀证的表现，其辨证归属“温病”范畴。清热解毒、祛瘀通络之法可减少放射治疗毒副反应，清热祛邪、滋肾育阴之法可减轻放射治疗后遗症、降低复发和转移风险［11-13］。常用药物中，金银花善于疏散肺经邪热、清解心胃热毒；连翘轻清而上浮，具有清热宣透的功用，能泻火解毒、消肿散结，清热利尿，善清心火而散上焦之毒热，使上焦得清下焦得利，引诸药入肺经［14-19］。在临床研究中，学识衷中参西，医技推陈致新，应用中西医结合治疗，在疾病发展的不同阶段利用中医与西医的不同优势，采用合适的方法，扶正与祛邪相结合，使身体达到阴平阳秘的状态，人瘤共存［20］。同时应重视患者的心理状态，良好的心态是治疗癌症的良药［21-24］。

总之，中医药治疗放射性肺炎，要将“治未病”理论贯穿始终，强调未病先防、既病防变和瘥后防复三个重要环节，主要体现在放射治疗前调整机体状态；放射治疗中，严控放射治疗剂量；放射治疗后，辨证论治，重视对机体的调节。这种未雨绸缪的中医理论对放射性肺炎的防治具有指导意义。如何实践，还需要在临床实践中开展扎实细致的研究探讨。