徐广立治疗多囊卵巢综合征经验 *

李思梦 徐广立

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院生殖医学科，河南 郑州 450000）

多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是以激素分泌紊乱、排卵障碍为典型特征的生殖内分泌异常性疾病，在我国育龄期女性中患病率可达5.61%［1］；临床表现主要为月经失调、肥胖、多毛、胰岛素抵抗以及因卵泡发育不全或无排卵所致不孕等。数据表明［2］，无排卵性不孕的女性患有PCOS 的比例约为70%，故该病与女性的生殖健康密切相关。且PCOS患者具有糖尿病、心血管疾病的远期危险。在中医学中，关于本病的诊治可见于古籍中对“闭经”“女子不孕”“癥瘕”等疾病的阐述，历代医家认为本病的发生发展多在于痰浊、血瘀，且与脾肾亏虚相关。徐广立为河南中医药大学第一附属医院生殖医学科副主任医师，从事妇科不孕不育治疗、辅助生殖技术工作20 余年，擅长应用中西医结合方法治疗各种生殖、妇产科疾病，对PCOS 有着独到的认识和丰富的临床经验，现将其治疗PCOS 经验总结如下。

1 病因病机

1.1 痰瘀互结百病多因痰作祟，痰湿之邪作为机体水液代谢异常的病理产物，与PCOS 的发生关系密切。《石室秘录》中提到：“痰气盛者，必肥妇也……子宫缩入，难以受精”，《竹林女科证治》亦云：“形肥经少，此痰凝经遂也”，均指明痰浊之邪易致人肥胖，有碍月经的正常排出以及顺利受孕。《景岳全书》指出痰的来源：“盖痰涎之化，本由水谷”，故脾为生痰之源；饮食失宜、平素贪食肥甘厚腻之味，致脾气或脾阳虚损，脾失健运，则水液不能正常输布，停而成饮，化而为痰。痰邪性多黏腻，停留局部阻碍气机的正常运行，可致冲任胞宫气血不畅，进而导致月经过少、闭经的发生。痰湿属阴，性趋下，若痰浊下注留于胞宫，影响卵子的生长发育及排出，则可导致不孕。张锡纯提出：“散膏即膵也……与脾为一脏也”，认为散膏和膵即今日之胰腺，脾与胰腺在功能上或有相似之处。研究［3］亦发现PCOS患者均伴随胰岛素抵抗，胰岛素抵抗所表现的血糖、血脂升高等病理性质与痰黏滞之性存在着相通之处，故认为痰浊是PCOS的主要病理因素。

痰与瘀常互相兼夹，且可相互转化。徐广立指出，PCOS 的病理因素多痰浊与瘀血胶结并见。《广嗣纪要》言：“女子之血谓之七损，上为乳汁，下为月经，交合浸淫之水与夫漏浊、崩中、带下之物，皆为身中之血”，故精血的充足以及正常运行关系到月经的生成、排出和受孕。朱丹溪提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，认为痰瘀胶结是PCOS 形成的病因。津血同源，皆由水谷精微所化生，唐容川于《血证论》中承仲景之“血不利而为水”的观点，进一步阐明瘀血和痰浊之间的联系，即“须知痰水之壅。由瘀血使然。但去瘀血。则痰水自消”。痰湿之邪阻碍气机运行，气为血之帅，气停则血停，进而郁滞成瘀。血得温则行，得寒则凝；脾肾阳虚或阴寒内生，使血行迟滞，久而郁为瘀血。痰湿与瘀血皆属于阴邪，易伤人体阳气，阳虚内寒或瘀血阻络，均可使津液不能正常输布而化生痰涎。痰浊瘀血互生，搏结于冲任胞宫，阻碍气血运行，影响经血及卵子的按时排出而发为本病。研究［4］证实，各证型PCOS 患者体内均存在不同程度血瘀的微观病理改变，胰岛素抵抗患者的血液处于高凝状态，因此瘀血亦是PCOS 发病的重要病因。

1.2 脾肾两虚月经源于“天癸”，故月经的按时而下与肾之精气的充足关系密切。肾-天癸-冲任-胞宫轴以肾气的充盛为运转的前提。肾藏精，主生殖，肾精充足，则二七而天癸至，月事正常来潮，卵子在肾之阴阳的推动作用下成熟而顺利排出。若先天肾气亏虚或后天肾气不充，天癸无以化生，冲任胞宫血海不足，则经血乏源，不能定期来潮；肾阳亏损，阴寒内生，胞宫失于温煦，宫冷则难以摄精成孕，故见不孕或滑胎等病。肾阴肾阳的充足关系到卵子的正常发育和排出，肾阴不足，卵子缺乏生长发育的物质基础，难以适时成熟；肾阳不足，卵子缺乏正常排出的动力［5］，即表现为卵巢的多囊样改变及无排卵性不孕。另外肾的生理功能异常可致痰瘀之邪产生，如张景岳所言：“肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”。肾主蒸腾水液，肾阳不足，气化失司，水液代谢失常则酿生痰湿，冲任胞宫气血失畅，可见经行错后或经血量少等月经病表现。肝藏血主疏泄，肝肾精血同源，若肾功能失调，可牵涉到肝，致肝疏泄失常，影响气血运行，导致瘀血的产生。

脾胃为后天之本，气血生化之源，是月经产生的物质基础，如《女科经纶》中所言：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。脾主运化，津血的生成与输布有赖于脾胃的升清降浊；脾气虚弱，化源不足，则冲任胞宫失于濡养，血海不能按时满盈，以致月经量少或闭经。脾与肾为先后天，脾生化气血以滋先天，脾虚无以充养肾精，则可出现脾肾两虚。胎为肾系，脾肾两虚，系胞无力，易导致不孕、胎动不安或滑胎等疾患。脾阳不足，或肾阳亏虚，火不暖土，影响脾之健运，水湿运化失常，脾胃失于升清降浊，痰瘀互生，诸邪搏结，痰瘀之邪下注胞宫，导致闭经、不孕等妇科诸疾。

2 治疗经验

2.1 早期治标 痰瘀并治以通经基于上述PCOS 痰瘀互结的病因病机，徐广立指出在临床上治疗PCOS 时不可一味祛痰化湿或是仅专注于活血化瘀，应掌握疾病的病机根本，痰瘀并治，分清轻重，方可获得显著成效。徐广立在具体选方用药时以化痰祛瘀并行为原则，常选用苍附导痰汤联合下瘀血汤加减。苍附导痰丸出自《叶天士女科证治秘方》，用于治疗“形盛多痰，气虚，至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人气虚生痰多下白带”等症，是临床中治疗PCOS 最常用的方剂，主要药物组成有苍术、香附、陈皮、胆南星、茯苓、枳壳、甘草。方中苍术与胆南星均具有燥湿化痰作用；香附通行气分，又可入血分，气血同调，为妇科要药；茯苓性平，化痰除湿兼可健运脾气，绝生痰之源。有研究［6］证实苍附导痰汤可以改善胰岛素抵抗，纠正糖代谢，调整机体的激素分泌水平，以及提高子宫内膜的容受性，促进受孕。下瘀血汤出自仲景《金匮要略》“产妇腹痛……腹中有干血着脐下”，用于治疗妇科瘀血疾患，唐容川认为“瘀血之去，乃新血日生，瘀血无处可留，迫之不得不去，故或化而走小便，或传而入大肠”。下瘀血汤的药物仅有大黄、桃仁、蛰虫（土鳖虫）三味，大黄能推陈致新，损阳利阴，止血不留瘀；桃仁破血行瘀，善治瘀血、血闭癥瘕；土鳖虫则取其破血逐瘀通经之效。此方药物虽少，但下血之力颇猛，故在临床使用时，多减大黄之量，同时稍添甘缓之品如甘草、大枣等，使其躁烈之性不易骤发。徐广立指出，化痰除湿之品，多为芳香辛燥之性，故在使用时需注意缓药慢攻，切忌为寻求速效而选择大量化痰药物，痰邪伤人多缠绵难愈，化痰药物剂量偏大或堆积使用，非但不易速速除去痰湿之邪，反可致其郁而化热，出现诸多热象；通瘀之时同样不可以大剂量峻猛之药破血逐瘀，攻邪之品使用不当易耗伤正气，痰湿本由脾肾亏虚所产生，攻伐太过致脾胃受损，则痰浊之邪复生。

2.2 后期治本 补肾健脾以助孕徐广立在使用补益药物治疗PCOS 时，脾肾同补，重点在于肾，通常使用方剂如左右归丸、肾气丸等加减。他在用药时注重阴阳转化，阴中求阳，阳中求阴，选用补益肾阴之熟地黄、枸杞子，补益肾阳之山萸肉、巴戟天。菟丝子味甘性温，为平补肾中阴阳之品，兼有固肾安胎之效，肾精充足，阴阳调和则月经按时而下，卵子及时成熟排出受精；脾虚者应用山药-党参药对以补益脾气，助脾健运化生气血，水湿运行正常则痰邪无以化生，气血和畅。另外徐广立针对补益药物的应用提出两个原则：（1）不宜过早投以补剂，早期以疏导为利。如唐容川所言：“邪气不去而补之，是关门逐贼，瘀血未除而补之，是助贼为殃”。许多患者在就诊时，痰瘀胶结较重，则不可立即给予补益之品，用之反致补无受处，服药后出现一系列热象。盖因痰瘀之邪滞于机体，阻碍气血运行，药物补益之效非但不能顺利到达虚弱部位，甚至可能助长邪实为患，导致痰湿难以去除。待痰瘀除，经络通，再予以补益脾肾之药，可使药力直达病所，先后天得以充养。（2）少火生气，当缓缓补之。《素问·阴阳应象大论》提出“壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”，补益脾肾时，用量不宜偏大，以恐服用后“壮火食气”致正气耗伤，如肾气丸中使用桂枝、附子意在升微火以补肾助阳，而非一味温补阳气。

2.3 温凉并用 寒热同调平阴阳痰为阴邪，得温则行而化，得寒则凝而滞。痰邪留于机体，多表现为阴盛阳虚的病理产物，即肺脾肾阳气不足，温煦失司，三焦水道不通，水液代谢失常而化生痰涎；同样，痰邪损伤阳气，最易阻遏气机运行，故《高注金匮要略》中曰：“夫饮之由来，大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷，成于三焦之腑化虚寒，温药和之，则阳回气化而饮自去矣”。徐广立在使用化痰药物时，多于方中适当佐以温性药物，诸如桂枝、白术、干姜之类，以振奋阳气、推动气血运行，水液得以正常输布，则痰邪自化。桂枝对于阳虚气化失司等病理改变具有温经通脉、助阳化气之效，如温化代表方五苓散中桂枝、茯苓同用，可振奋阳气，气得阳始行，痰得阳始化［7］。白术苦甘，性温，可燥湿利水，兼具有健运脾胃之补益功效，常与性平的茯苓合用，通补兼施，使脾阳得补，痰湿得化。而虚寒之象较为明显的患者，多在方中佐以干姜，其较桂、术温热之性更强，一则温中逐寒，调理中焦脾胃阴阳，二则温化痰邪，气化则痰消。

在临床中PCOS 患者病初多无明显疾病表现，月经错后、闭经或久不受孕方才就诊，痰瘀之邪留滞机体甚久，郁而化热，故患者就诊之时，多表现出部分热象，如自觉口唇干燥、口渴、午后或夜间发热、舌苔黄腻等证候，整体病机为寒热错杂、阴阳失衡。因此在使用温药以化痰浊的同时，徐广立常基于患者病情在方中加入适量酒大黄、白花蛇舌草等清热类药物。酒大黄善清血分之热，相较于大黄，在清热的基础上，活血化瘀之力更胜；白花蛇舌草味甘苦，性寒，有清热利湿、活血散瘀解毒的功效，针对痰瘀互结、郁久化热之PCOS，可除湿邪，祛瘀滞，清郁热。PCOS 病机复杂，有形之邪停聚，无形寒热错杂，阴阳升降失司，因此徐广立认为在具体用药时，应辨明患者寒热阴阳之盛衰，恰当使用温凉之药以平调阴阳。

2.4 重视宣教 合理饮食调体质有学者［8］对PCOS患者的饮食生活习惯进行调查研究发现，PCOS 患者的饮食习惯与健康人存在着差异，其摄入高热量食物量明显高于健康人群。因此在药物治疗的基础上，徐广立常建议患者合理饮食，减少高脂肪、高热量的食物的摄入，适当增加具有化湿之效的食物。肥胖是PCOS 患者常见的临床表现之一，与胰岛素抵抗的发生密切相关，因此改善生活运动方式亦是重要调理方法，鼓励患者适当增加运动量，以减轻体质量。女子以肝为先天，受精神环境压力等的影响，女性易出现气机的不畅，为疾病的发生提供条件，故常建议患者增加户外活动，学会自我调节，使气机舒畅，七情无伤。

3 结语

徐广立认为PCOS 病机早期多为痰瘀内生，久病伤及脾肾，总以痰瘀互结、脾肾两虚为主，治疗时当分清先后主次，以化痰逐瘀为先。选方苍附导痰汤联合下瘀血汤加减，同时稍添理气药物，调节机体内分泌，纠正患者痰湿体质，邪不除则补不入，机体内环境稳定后再给予补益药物少火生气，使脾阳得补，肾精得充，注重药物剂量在具体治疗中的利弊，以调经助孕，解决患者的生殖需要，在临床中获得了较好的治疗成果。