免疫球蛋白联合低分子肝素对绒毛膜下血肿患者疗效及妊娠结局的影响

崔林慧

【摘要】  目的    探讨绒毛膜下血肿患者应用免疫球蛋白联合低分子肝素的临床效果及对妊娠结局的影响。方法    选取2019年1月—2021年4月在赣州市妇幼保健院接受治疗的64例绒毛膜下血肿患者作为研究对象，按治疗方式的不同分为研究组与常规组，各32例。其中常规组采用常规治疗方式，研究组在常规组基础上采用免疫球蛋白联合低分子肝素治疗方式。比较分析2组患者临床疗效、治疗前后孕激素水平、辅助性T细胞1（Th1）/輔助性T细胞2（Th2）细胞因子变化和妊娠结局。结果    研究组总有效率较常规组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。2组患者治疗后血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、血人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平较治疗前高，且研究组较常规组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。2组患者治疗后肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-4（IL-4）水平较治疗前均有明显变化，且研究组TNF-α水平较常规组低，IL-4水平较常规组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组正常分娩率较常规组高，不良妊娠结局发生率较常规组低，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论    在绒毛膜下血肿患者治疗中采用免疫球蛋白联合低分子肝素治疗效果确切，不仅可以改善孕激素水平与调节Th1/Th2细胞因子平衡，还能预防或减少不良妊娠结局的发生。

【关键词】  绒毛膜下血肿； 免疫球蛋白； 低分子肝素； 妊娠结局； Th1/Th2细胞因子

中图分类号：R714.3        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）29-0057-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.019

绒毛膜下血肿是孕妇妊娠早期出血的诱因之一，也是先兆早产的一种表现，多因外力撞击腹部、绒毛膜炎症或子宫灌注异常等因素引起，可对孕妇妊娠和胎儿发育产生极为严重的影响[1]。目前，绒毛膜下血肿患者的治疗以药物为主，黄体酮与地屈孕酮均为常规治疗所用的药物。虽然常规治疗具有改善病情的作用，但部分患者仅接受常规治疗在促进血肿吸收上效果欠佳。经长期的研究与实践，有学者提出可采用免疫球蛋白联合低分子肝素治疗的方式为绒毛膜下血肿患者进行治疗，通过免疫球蛋白发挥的独特性抗体作用减轻患者免疫紊乱程度，再借助低分子肝素改善患者子宫内膜的容受性与子宫内环境，以此维持妊娠的正常进行[2]。基于此，本研究就绒毛膜下血肿患者应用免疫球蛋白联合低分子肝素的临床效果进行探究，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2019年1月—2021年4月进入赣州市妇幼保健院诊治的64例绒毛膜下血肿患者作为研究对象，按照治疗方式的不同分组。常规组32例，年龄21～45岁，平均年龄（28.45±3.61）岁；孕周6～12周，平均（7.29±1.60）周；病程2～30 d，平均（18.67±3.50） d；初产妇20例，经产妇12例。研究组32例，年龄21～45岁，平均年龄（28.63±3.42）岁；孕周6～12周，平均（7.49±1.43）周；病程2～30 d，平均（18.93±3.72） d；其中，初产妇16例，经产妇16例。2组患者各项一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比价值。本研究已通过院内医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：（1）符合《实用妇产科学》[3]制定的绒毛膜下血肿诊断标准，病情均经影像学检查确诊；（2）单胎妊娠者；（3）患者与其家属同意本次研究。

排除标准：（1）对本研究中的治疗药物过敏者；（2）伴严重肝肾功能障碍者；（3）伴风湿性疾病、内分泌系统疾病者；（4）伴严重心脑血管疾病、精神疾病者；（5）伴恶性肿瘤、凝血与免疫功能异常者；（6）夫妻任意一方有异常染色体者；（7）伴双角子宫、子宫纵隔及子宫畸形者。

1.2    方法    常规组接受常规治疗。患者肌肉注射黄体酮（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828，规格20 mg/支，10支/盒），1次/d，20 mg/次；地屈孕酮（荷兰Abbott Biologicals B.V.，批准文号H20130110，规格20片）10 mg/次，间隔8 h口服1次；安络血（江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32023286，规格5 mg×100 s）3次/d，5 mg/次；维生素C（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020171，规格0.1 g×60 s）3次/d，每次0.2 g/次。

研究组在常规组基础上，加用免疫球蛋白（上海生物制品研究所有限责任公司，国药准字S10970081，规格300 mg）联合低分子肝素（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063910，规格0.4 mL）治疗。免疫球蛋白每周静脉点滴，1次/d，10 g/次，连续应用3 d；低分子肝素皮下注射1次/d，0.4 mL/次。

2组患者均连续治疗2周。

1.3    观察指标    （1）评价2组患者临床疗效。显效为患者治疗后绒毛下血肿完全消退，下腹胀痛及阴道出血症状消失，超声检查结果显示胎儿正常发育；有效为患者治疗后绒毛膜下血肿缩小，下腹胀痛、阴道出血症状显著缓解，超声检查结果显示胎儿存活；无效为患者治疗后绒毛膜下血肿未缩小或出现增大现象，下腹胀痛、阴道出血症状无改善或更为严重，病情发展为稽留流产或难免流产。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。（2）检测2组患者治疗前1天与治疗结束后的孕激素水平，包括血清雌二醇（blood serum estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，β-hCG）。取患者空腹静脉血，用全自动化学发光分析仪测定。（3）检测2组患者治疗前1 d与治疗结束后的Th1/Th2细胞因子变化。辅助性T细胞1（Th1）为肿瘤坏死因子-α（TNF-alpha，TNF-α），辅助性T细胞2（Th2）为白细胞介素-4（interleukin-4，IL-4），取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验测定。（4）随访2组患者至妊娠结束，记录妊娠结局，包括正常分娩和不良妊娠结局（早产、胎儿异常、流产）。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者临床疗效比较    研究组相比常规组治疗总有效率显著更高（P<0.05），见表1。

2.2    2组患者孕激素水平比较    治疗前2组患者各项孕激素指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组患者各项指标水平均高于治疗前，且研究组相比常规组显著更高（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者Th1/Th2细胞因子变化比较    治疗前2组患者TNF-α、IL-4水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后均有明显变化，且研究组较常规组TNF-α水平显著更低，IL-4水平显著更高（P<0.05），见表3。

2.4    2组患者妊娠结局比较    研究组较常规组正常分娩率显著更高，不良妊娠结局发生率显著更低（P<0.05），见表4。

3    讨论

绒毛膜下血肿是孕妇妊娠期子宫、胎盘之间有血液凝聚而引起的妊娠期特有疾病，在超声检查下可见患者子宫腔中胎膜、包蜕膜之间形成高灰度区，形状为半圆形、三角形或圆形，无回声或伴低回声，说明患者该区域绒毛膜、子宫肌层之间已发生部分剥离[4]。相关研究表明，绒毛膜下血肿发生于妊娠早期，会促使自然流产率的提高；发生于妊娠中晚期，则会增加早产及胎盘早剥的风险，并且不利于胎儿发育[5]。在绒毛膜下血肿患者病情确诊后，应及时为患者进行保胎治疗，以减轻患者妊娠与胎儿发育受到的影响。

在绒毛膜下血肿患者的常规治疗中，临床医护人员使用的药物主要为黄体酮与地屈孕酮，而这类药物适用于治疗孕酮低而引起的先兆流产，在促进绒毛膜下血肿消退上效果相对欠佳。免疫球蛋白属于治疗安全性较高的免疫制品，而低分子肝素具有半衰期长与生物利用度高等特点，由普通肝素降解或分离得到，低分子肝素与免疫球蛋白联合应用于绒毛膜下血肿患者的治疗中能够增强临床效果，促进与维持患者的良好妊娠[6]。本研究结果显示，研究组治疗总有效率较常规组高，表明免疫球蛋白与低分子肝素联合治疗绒毛膜下血肿效果较为理想。究其原因，绒毛膜下血肿患者病理特征表现为免疫紊乱，在治疗过程中应用免疫球蛋白可为患者补充保护性细胞与因子，恢复已紊乱的免疫机制，将其维持于正常状态[7]。同时，低分子肝素的稳定性高于普通肝素，与免疫球蛋白联合应用能够降低子宫动脉血流阻力，重建胎盘绒毛血管束，促进血肿的吸收与消退。

在孕妇妊娠过程中，E2、P、β-HCG水平发挥着重要的作用，其中E2属于卵巢分泌的一种激素，能够增加子宫肌层血运，为子宫发育创造有利条件[8]。β-HCG可促进雌激素的分泌，使早期妊娠中黄体的生长维持于正常状态[9]。本研究结果显示，研究组治疗后E2、P、β-HCG水平高于常规组。由此可见，低分子肝素与免疫球蛋白联合治疗绒毛膜下血肿更有利于改善患者的孕激素水平。相对于常规治疗而言，低分子肝素及免疫球蛋白联合应用具有协同作用，尤其是免疫球蛋白作为特殊类型的免疫补充含有胎盘滋养层抗原抗体。2种药物联合治疗一方面可避免血肿增大，减轻血肿对胎儿发育造成的影响，另一方面则是具有改善母胎界面血流灌注的效果，能够破坏子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓的形成环境，促使患者体内黄体酮的分泌量上升，维持孕激素的正常分泌[10]。

已有研究指出[11]，Th1/Th2细胞因子的平衡对妊娠结局有较大影响。TNF-α作为Th1型细胞，可促进细胞免疫，具有一定的胚胎毒作用；IL-4作为Th2型细胞，可介导体液免疫，且维持妊娠及胎儿正常发育。本研究结果发现，相较于常规组，研究组治疗后TNF-α水平、不良妊娠结局发生率更低，IL-4水平、正常分娩率更高。这说明低分子肝素与免疫球蛋白联合治疗绒毛膜下血肿能够调节Th1/Th2细胞因子平衡，促进患者妊娠的顺利进行，保障母婴健康。主要是因为该治疗方案可恢复Th1/Th2的平衡机制，维持子宫与胚胎内分泌环境的稳定，为胎儿的正常生长与发育提供保障。免疫球蛋白可改善患者体内抗免疫紊乱的现象，有效维持免疫耐受，从而降低流产的发生风险，而低分子肝素能够发挥强效的抗血栓作用，加快绒毛下血肿的消退速度，达到保胎的治疗目的，有效改善胎儿生长发育受限的状况，避免绒毛膜下血肿导致患者发生早产或流产等不良妊娠结局[12]。

综上所述，应用免疫球蛋白与低分子肝素联合治疗绒毛膜下血肿患者，不仅保胎效果理想，还能够促进患者孕激素水平的改善，使不良妊娠结局发生率显著降低。

参考文献

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