根治性远端胃切除术治疗急诊胃窦癌并穿孔患者临床疗效及对凝血功能的影响

杨冠宁 何军强 宋涛

【摘要】  目的    探討根治性远端胃切除术治疗急诊胃窦癌并穿孔患者的临床疗效及患者凝血功能的影响。方法    选取2019年8月—2021年2月江门市新会区人民医院急诊收治的72例胃窦癌并穿孔患者作为研究对象，根据治疗方法分为开腹组和腹腔镜组，开腹组（n=38）接受开腹根治性远端胃切除术，腹腔镜组（n=34）接受腹腔镜根治性远端胃切除术，比较2组患者的临床疗效及凝血功能水平。结果    腹腔镜组患者手术出血量比开腹组少，术后排气时间、术后离床活动时间、住院时间均比开腹组短，手术时间比开腹组长，差异均有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组患者术后并发症发生率比开腹组低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后12 h、术后24 h 2组活化部分凝血酶原时间均明显降低，但腹腔镜组变化幅度更大，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后12 h、术后24 h 2组纤维蛋白原、D-二聚体水平均明显升高，但腹腔镜组变化幅度更大，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论    在根治性远端胃切除术对急诊胃窦癌并穿孔患者的治疗中，与开腹手术相比，腹腔镜手术能有效减少对患者造成的创伤，患者术后并发症少，康复更快，但对患者凝血功能有一定影响，需引起重视。

【关键词】  急诊胃窦癌； 穿孔； 根治性远端胃切除术； 凝血功能； 腹腔镜

Clinical outcomes and impact on coagulation in patients with emergency antral carcinoma and perforation treated with radical distal gastrectomy

Yang Guanning，He Junqiang，Song Tao.The Xinhui District People's Hospital of Jiangmen，Jiangmen，Guangdong   529100

【Abstract】  Objective    To investigate the clinical efficacy of radical distal gastrectomy in patients with emergency antral carcinoma and perforation and the effect of patients' coagulation function. Methods    Seventy two patients with antral carcinoma and perforation， who were admitted to the emergency department of Xinhui District People's Hospital， Jiangmen， Guangdong， China， from August 2019 to February 2021， were selected as study subjects，they were divided into open and laparoscopic groups according to treatment， with open group（n=38） receiving open radical distal gastrectomy and laparoscopic group （n= 34） receiving laparoscopic radical distal gastrectomy， and the clinical outcomes and coagulation levels were compared between the two groups. Results    The laparoscopic group showed lower operative blood loss， postoperative flatus time， postoperative ambulation time， and hospital stay than the open group， and the operative time was longer than the open group， all with significant differences（P<0.05）. The laparoscopic group had a lower incidence of postoperative complications than the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The activated partial prothrombin time was significantly lower in both groups 12 h and 24 h after surgery， but the laparoscopic group had more variable values， all differences being statistically significant （P<0.05）. Fibrinogen and D-dimer levels were significantly increased in both groups 12 h and 24 h after surgery， but the laparoscopic group had more variable changes， all of which were statistically significant（P<0.05）. Conclusion    In the treatment of patients with emergency antral carcinoma and perforation by radical distal gastrectomy， compared with open surgery， laparoscopic surgery can effectively reduce the trauma caused to patients， and the patients have fewer postoperative complications and faster recovery， but it has some effect on coagulation function and needs to cause significant problems.

【Key Words】  Emergency gastric antrum cancer； Perforation； Radical distal gastrectomy； Coagulopathy；Laparoscope

中图分类号：R735.2        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）29-0008-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.003

胃癌是在幽门螺杆菌、胃部炎症等多种因素长期影响下引起的较常见的消化道恶性肿瘤[1]。报道指出，仅在2018年，世界范围内胃癌的新发数就在100万例以上，死亡人数超过70万人，而我国的发病人数和死亡人数在其中的占比均超过了40%[2]。胃癌多发于胃窦部，急性穿孔是胃窦癌较严重的并发症之一，该类患者具有病情进展快、中毒性症状重、病死率高等特点，若不及时治疗，将严重危害患者的生命安全[3]。根治性切除是胃窦癌的主要治疗手段，如何为胃窦癌并穿孔患者选择更优的手术方式是临床医生需重点关注的问题之一[4]。本研究通过对根治性远端胃切除术治疗急诊胃窦癌并穿孔患者的临床疗效及患者凝血功能的影响进行分析，现将结果报告如下。

1    资料与方法

1.1    资料    選取2019年8月—2021年2月江门市新会区人民医院急诊收治的72例胃窦癌并穿孔患者作为研究对象。根据治疗方法分为开腹组和腹腔镜组，2组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。纳入标准：年龄20～80岁；结合术中冰冻病理结果及临床诊断为胃窦癌并穿孔[5]；ASA（美国麻醉医师协会）分级≤2；单发肿瘤。排除标准：全腹腔镜手术中中转开腹或腹腔镜辅助手术者；免疫功能异常者；明确肿瘤发生转移者；合并其他严重器质性疾病者。

1.2    研究方法    根据治疗方法将研究对象分为开腹组（n=38）和腹腔镜组（n=34），开腹组（n=38）接受开腹根治性远端胃切除术，腹腔镜组（n=34）接受腹腔镜根治性远端胃切除术。2组患者均取仰卧位，行全麻后气管插管，常规消毒铺巾。开腹组在上腹正中做

20 cm 纵行切口，打开腹腔，切除大网膜，清扫淋巴结后结扎血管，切除胃体，行消化道重建，检查腹腔内出血情况，置引流管后逐层关腹。腹腔镜组在脐下2 cm准确穿刺，建立气腹，放入腹腔镜以探查腹腔脏器。采用五孔法置入操作器械，观察肿瘤情况，规划淋巴结清除范围。切断胃结肠韧带，然后将胃网膜组织分离，结扎胃网膜右动脉、静脉根部后离断。从胃后间隙进入后，游离肝固有动脉及肝总动脉，清扫淋巴结；沿幽门上将胃右动脉分离并离断其根部；游离腹腔干、胃左动脉、脾动脉及肝总动脉；夹闭胃左动静脉根部后离断；挑起肝左外叶后充分暴露肝胃韧带，以超声刀沿肝缘离断，游离胃小弯；夹闭胃网膜左动静脉根部后切断；离断脾胃韧带，并胃短动脉夹闭后离断，并往上游离胃底；切断膈胃韧带，并切开膈肌腹膜返折处；切断食管两侧迷走神经干；在幽门下2 cm切断并闭合十二指肠。手术过程中有序清除淋巴结。最后用吻合器将残胃与空肠上段行侧-侧吻合。将脐部切口纵切扩宽至4 cm，并将放入标本的标本袋，从此取出。检查腹腔内出血状况，置引流管，逐层关腹。2组手术完成后均接受支持治疗。

1.3    观察指标    对2组患者手术出血量、手术时间、术后排气时间、术后离床活动时间、住院时间、术后并发症发生情况进行统计，并采用全自动血凝仪（Sysmex公司，CA-500）对2组术前、术后12 h、24 h 的活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-二聚体水平进行检测。

1.4    统计学方法    使用SPSS 24.0统计学软件对本研究中的数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者手术及术后情况的比较    腹腔镜组患者手术出血量、术后排气时间、术后离床活动时间、住院时间均比开腹组低，手术时间比开腹组长，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2    2组患者术后并发症的比较    腹腔镜组患者术后并发症发生率比开腹组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3    2组患者凝血功能的比较    术后12 h、术后24 h 2组患者活化部分凝血酶原时间均明显降低，但腹腔镜组变化幅度更大，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后12 h、术后24 h 2组患者纤维蛋白原、D-二聚体水平均明显升高，但腹腔镜组变化幅度更大，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3    讨论

胃窦癌穿孔是外科急腹症之一，多发生于胃窦癌中晚期，患者病情危重。胃窦癌患者在穿孔后大多会发生腹痛、反射性恶心和呕吐等症状，若不及时治疗，还可能导致肠麻痹的情况发生。发生穿孔后，患者多表现为烦躁不安、体温及血压降低、脉搏加快等休克症状[6]。为保障患者健康，及时采取有效的治疗方案至关重要。胃窦癌患者确诊穿孔后应马上接受手术，根治性胃切除是首选手术方式，但关于腹腔镜及开腹根治性远端胃切除术对急诊胃窦癌并穿孔患者的临床疗效和凝血功能的影响仍缺乏足够研究。

本研究结果显示，接受腹腔镜根治性远端胃切除术胃窦癌并穿孔患者手术出血量比开腹手术患者少、术后排气时间、术后离床活动时间、住院时间均比接受开腹手术患者短，手术时间比开腹手术患者长，差异均有统计学意义。开腹手术由于手术切口较大，故手术出血量高于腹腔镜手术，可彻底清除病灶和清扫周围淋巴结，也能较好地控制病情进展，但开腹手术对患者造成的创伤较大，这可能是导致其术后并发症的原因之一[7]。而腹腔镜组患者手术时间更长，主要因为与开腹根治性远端胃切除术相比，腹腔镜下操作更复杂，手术难度更高，导致其耗时更长，对手术者及其他医护人员的要求也更高。据报道指出，随着医生对手术掌握程度提升，腹腔镜根治性远端胃切除术手术时间完全可以缩短至与开腹手术相近[8]。腹腔镜根治性远端胃切除术也具有明显的优点，对正常组织的损伤较少，能有效减少手术对患者造成的创伤，手术出血量较少，对胃肠功能的影响也较小，患者术后恢复更快[9]。腹腔镜手术中气腹和腹腔镜的放大作用可为手术者提供更清晰的视野，也有利于手术者对腹腔结构的探查和对周围淋巴结的清扫；腹腔镜手术中超声刀的凝结效应也能避免淋巴结手术中肿瘤细胞的脱落种植，降低肿瘤细胞医源性扩散的风险。腹腔镜手术患者治疗后并发症发生情况明显少于开腹手术患者，可能与手术切口小、创伤小、患者术后的应激反应较小等因素有关[10]。

在正常情况下，机体的凝血和抗凝血功能均达到较稳定的动态平衡，当平衡由于各种因素影响被打破时，则容易导致血栓的发生。有学者认为应腹腔镜根治性远端胃切除术与血栓和凝血功能有关[11]。D-二聚体由纤维蛋白降解生成，与机体高凝状态及纤溶亢进密切相关。活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastive time，APTT）常作为内源性凝血途径中的凝血因子活性，其缩短主要见于弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）高凝期及血栓性疾病中。纤维蛋白原（FIB）则主要与体内凝血功能有关。本研究中对接受腹腔镜及开腹根治性远端胃切除术的胃窦癌并穿孔患者术前术后的凝血功能变化进行了分析，发现术后12 h、术后24 h 2组患者活化部分凝血酶原时间均明显降低，但腹腔镜组变化幅度更大；术后12 h、术后24 h 2组患者纤维蛋白原、D-二聚体水平均明显升高，但腹腔镜组变化幅度更大，且差异均有统计学意义。这表明在接受腹腔镜及开腹根治性远端胃切除术的胃窦癌并穿孔患者在术后均存在高凝状态；胃窦癌并穿孔患者腹腔镜腹腔镜根治性远端胃切除术虽具有创伤小、术后恢复快等特点，但其术后高凝状态更严重。这种状态可能与腹腔镜手术中建立气腹导致的静脉瘀滞，导致血管内皮受损，激活了凝血和纤溶系统有关[12]。

综上所述，在急诊胃窦癌并穿孔患者的治疗中，与开腹手术相比，腹腔镜根治性远端胃切除术具有微创、术后恢复快、并发症少等优点，但可能引起患者术后凝血功能紊乱，需多加重视。

参考文献

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