经口前庭入路腔镜下早期甲状腺癌根治术的临床研究

刘奇盛 刘军 张开华 巢亮 王日玮 万焱华 鲍新民

【摘要】  目的    分析經口前庭入路腔镜下早期甲状腺癌根治术（transoral endascopic thyroidectomy，TOET）的临床效果。方法    选取2019年1月—2021年1月九江市第一人民医院适合腔镜手术且病理确诊分化型甲状腺癌（直径≤2 cm）的50例患者，按照手术方式的不同分成观察组和对照组，每组25例。对照组进行传统开放式手术，观察组采用经口腔前庭入路腔镜下早期甲状腺癌根治术，对比2组治疗效果。结果    观察组缓解率高于对照组，观察组的手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，观察组的中央区淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。术前，2组C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮质醇（cortisol，Cor）水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，2组的CRP均高于术前，但观察组CRP低于对照组（P<0.05），2组Cor水平均低于术前（P<0.05），差异无统计学意义（P>0.05）。术后第1天和第3天观察组视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组切口满意度显著高于对照组（P<0.05）。

结论    TOET安全有效，切口外观满意度高，能减少患者的疼痛和应激反应，整体效果良好，值得推广。

【关键词】  甲状腺癌根治术； 腔镜； 经口前庭入路； 切口美观度； 应激反应

Clinical study of early-stage thyroid cancer radical resection by transoral vestibular approach

Liu Qisheng，Liu Jun，Zhang Kaihua，Chao Liang，Wang Riwei，Wan Yanhua，Bao Xinmin.The Jiujiang First People's Hospital，Jiujiang，Jiangxi   332001

【Abstract】 Objective    To analyze the clinical effect of transoral vestibular approach endoscopic radical thyroidectomy （TOET）. Methods    From January 2019 to January 2021， 50 patients with differentiated thyroid cancer （diameter ≤ 2 cm） who were suitable for endoscopic surgery and pathologically diagnosed in Jiujiang First People's Hospital were selected and divided into observation group and control group according to different surgical methods， with 25 cases. The control group underwent traditional open surgery， while the observation group underwent endoscopic surgery through the oral vestibular approach. The treatment effects of the two groups were compared. Results    The remission rate of the observation group was higher than that of the control group， the operation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， and the number of lymph node dissection in the central area of the observation group was more than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the complication rate between the two groups（P>0.05）. Before operation， there was no significant difference in CRP and cor between the two groups（P>0.05）. After operation， CRP in both groups was higher than that before operation， CRP in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）， and the level of cor in both groups was lower than that before operation（P<0.05）. The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group at 1d and 3d after operation（P<0.05）. The incision satisfaction of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion    TOET is safe and effective， with high satisfaction with the appearance of the incision， reducing pain and stress response， and the overall effect is good， which is worthy of promotion.

【Key Words】 Radical thyroidectomy； Laparoscopic procedure； Transoral vestibular approach； Incision aesthetics； Stress response

中图分类号：R736.1        文獻标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）29-0005-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.002

目前，腔镜在临床上得到广泛应用，腔镜下甲状腺切除术已经普遍开展，常见的入路方式都会在皮肤表面留下瘢痕[1]。近几年来，新技术不断涌现，其中，以经口腔镜下甲状腺切除为代表的经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）以及腔镜辅助下颈部多元化切口甲状腺手术最为引人注目[2]。经口腔镜下甲状腺切除手术是一项经自然腔隙的内镜手术，实现了真正意义上的“无瘢痕”和微创。当前，多数良性甲状腺疾病经过腔镜手术均可获得较好疗效，而甲状腺癌手术入路方式不同，疾病预后可能也不同。经口入路应用腔镜治疗手术适应证窄，视野清晰，其更大的优势在于能彻底清扫Ⅶ组淋巴结[3]。随着腔镜微创手术水平的提高，手术指征不断突破，逐步发展至经口腔前庭入路腔镜下早期甲状腺癌根治术（TOET）。TOET具备分离路径相对短且可同时处理双叶病变，充分清扫低位中央区淋巴结等特点，迅速成为临床实践及研究的热点[1]。本研究进一步分析了经口前庭入路腔镜下早期甲状腺癌根治术（TOET）的临床效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2019年1月—2021年1月九江市第一人民医院适合腔镜手术且病理确诊为分化型甲状腺癌（直径≤2 cm）的患者50例作为研究对象，按照手术方式的不同分为观察组、对照组，均25例。对照组男性15例，女性10例，患者年龄50～72岁，平均年龄（60.30±6.50）岁；病灶位于左侧11例、右侧14例。观察组男性16例，女性9例，患者年龄26～72岁，平均年龄（49.00±10.0）岁；病灶位于左侧12例、右侧13例。2组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获九江市第一人民医院医学伦理委员会批准，术前患者及家属签订手术知情同意书。

1.2    纳入排除标准    纳入标准：符合临床诊断标准[4]；术前超声检查肿瘤直径≤2 cm，且为单侧肿瘤；术后病理证实为分化型甲状腺癌；无全身远处器官转移，转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定，分期T1 N1 M0。排除标准：肿瘤直径>2 cm；肿瘤突破甲状腺被膜；既往颈部手术或放疗史；颈部淋巴结肿融合。

1.3    方法    2组术前处理：完善术前检查，进行健康宣教，围术期清洁口腔环境。

对照组给予传统开放手术+颈部淋巴结清扫：术野消毒铺巾，在胸骨上窝2 cm处做沿皮纹横切口，依次切开皮肤及皮下组织。电刀充分暴露之后，纵向切割颈白线，拉钩牵拉颈前部肌群，深入甲状腺固有膜、外科被膜，借助精细化被膜法剥离甲状腺病变组织，结扎组织周围血管，清除腺叶、椎体叶，保护喉上、喉返神经。紧贴腺体上级、远离下级双重结扎甲状腺上下动静脉，切除确定的甲状腺病变组织，清除病变处淋巴结，切除气管食管沟管前、喉前区。

观察组实施TOET术+颈部淋巴结清扫：术野消毒铺巾，于下唇牙龈间做1.2 cm、0.5 cm、0.5 cm 3个切口，分别穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入腔镜、腔镜操作器械。超声刀建立颈前皮下隧道，电钩打开颈白线。暴露甲状腺后，结合专用拉钩，分离甲状腺上极血管并用超声刀离断，保留甲状腺被膜，进行甲状腺全切除。术中避免喉上神经分支受损，利用探针，在切口周围缓慢分离、定位喉返神经走向，借助精细化被膜解剖技术，充分暴露切断甲状腺2～3级终末血管，缓慢翻起甲状腺，从上到下完整清理腺叶。移除标本送冰冻病理确认后，则行病灶侧中央区淋巴结清扫，淋巴结标本送病理，必要时结合2种入路途径清扫中央区、颈侧淋巴结。

1.4    观察指标    （1）根据临床检查结果和表现判定疗效[5]。完全缓解（CR），靶病灶完全消除，随访1年无新发病灶，肿瘤血清标志物处于正常范围；部分缓解（PR），靶病灶范围缩小≥40%，维持1个月以上；疾病稳定（SD），靶病灶面积缩小未达PR；疾病进展（PD），靶病灶面积扩大≥20%，新病灶出现。缓解率=（CR例数+PR例数+SD例数）/总例数×100%。（2）手术指标。手术时间、术中出血量、中央区淋巴结清扫数量、住院时间。（3）记录2组并发症情况。（4）应激反应指标。术前、术后7 d，收集患者空腹5 mL静脉血，利用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测CRP，放射免疫法检测Cor。（5）术后第1天、第3天疼痛情况。借助视觉模拟评分法（VAS）[6]测定，满分10分，分数低则痛感轻。（6）切口满意度。应用自制切口满意度调查表进行评估，包含长度、位置、自我评价3个维度，各维度均为10分，共30分，>25分为优，18～25分为良，<18分为差。

1.5    统计学方法    采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量数据采用x±s表示，通过独立t检验分析，计数资料采用χ2检验方法，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者疗效比较    观察组缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    2组患者临床指标对比    观察组的患者手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，观察组患者的中央区淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者并发症比较    2组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4    2组患者应激反应情况比较    术前，2组CRP、Cor水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后，2组的CRP水平均高于术前，但观察组CRP低于对照组（P<0.05），2组Cor水平均低于术前（P<0.05），组间差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5    2组患者疼痛情况对比    术后第1天和

第3天观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.6    2组患者切口满意度比较    观察组患者对切口满意度显著高于对照组（P<0.05），见表6。

3    讨论

甲状腺癌恶性程度低，患者经手术治疗预后好。目前较多医院仍以传统甲状腺癌根治手术为主要手术方式，其切口在颈部，不美观，对于瘢痕体质者，不仅影响美观，还可能影响其颈部活动。当前，腔镜技术突飞猛进，微创腔镜手术因借助特殊的器械，把手术造成的瘢痕转移到胸部，改善了美容效果，缺点是切口较多，在患者皮肤表面留下3～4个手术切口瘢痕，对于年龄小、有美观要求的女性患者，仍无法完全满足其美观需求。经口前庭入路腔镜下对患者机体创伤较小，临床效果好，术后并发症也较少，美容效果理想。侯建忠等[1]指出，相比于胸乳腔镜手术和传统手术，TOET治疗甲状腺癌美观度更好，患者满意度更佳[7]。

本次研究中，观察组术后缓解率更高，临床指标更优，并发症率更低。这表明经口前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术更加有效，安全性良好。分析原因，TOET借助腔镜扩大视野和较高的分辨率，视野广阔，组织界限清晰，手术操作医师能较好地辨别甲状腺及周围组织等，切除癌变组织精准，清除病灶彻底，减少复发。操作中，医师手术视角从上到下，能清晰显现甲状腺结构、部位，而且能从头部到尾侧视角实施胸骨后甲状腺切除，效果良好。

机体受到外界刺激时会产生应激反应，机体神经—内分泌—免疫系统发生改变，中枢、外周兴奋，Cor、CRP浓度增加。研究结果中，该术式较传统术式对机体影响更小，应激反应轻。同时该法术后疼痛更轻，也会减少应激反应， 故观察组CRP、Cor更低。

TOET借由舌下+两侧口腔前庭的完全经口通路，切口位于口腔内，因而无明显可见瘢痕。TOET剥离皮瓣范围较小，在颈阔肌深处剥离，保证了颈阔肌的完整性，术后恢复时间更短[8]。术后疼痛不仅给患者带来心理影响，且阻碍了其机体恢复健康，对患者日常生活工作都产生了严重影响，减轻疼痛是加快患者术后康复的重要前提[9]。观察组患者术后疼痛感更低，主要是因为利用腔镜进行手术，创伤小，没有切开皮肤及皮下组织，手术侵扰小，经口腔前庭入路几乎没有剥离皮瓣，解剖范围小，与传统开放式手术比较，能有效减轻手术疼痛感。观察组患者对切口满意度更高的原因在于，经口腔前庭入路术式不会留下切口，创伤小，避免了在皮肤外表、身体部位留下伤口[10-11]。

综上所述，经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术能促进患者尽早康复，提高外观美容度，减轻应激反应，减轻术后疼痛，整体效果良好，值得推广。

参考文献

[1] 侯建忠，郭伯敏，康杰，等.经口腔前庭入路与全乳晕入路腔镜单侧甲状腺癌手术的临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（8）：561-565.

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[11] 尹静，邓兰.经口腔镜下甲状腺癌切除术的疗效及美学效果分析[J].中国美容医学，2022，31（1）：27-30，44.