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基于阴阳理论阐述《伤寒论》三阴三阳病两种主要传变模式

2023-11-17曹建恒李国臣胡海波孙义洋

中医药临床杂志 2023年10期
关键词:阴三阳阳明病三阳

曹建恒,李国臣,胡海波,孙义洋

1 河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000

2 十堰市中西医结合医院 湖北十堰 442011

疾病的发生、发展规律,一般而言,无非两条传变途径,一是由表入里、有轻到重甚至危重不治,另一个是由重到轻、由里出表逐渐痊愈的过程。外感热病之伤寒病也不例外,外邪由表人里,从较轻偏实三阳病进展到较重偏虚三阴病的过程,而另一个是由三阴出三阳,由里出表逐渐向愈的过程。仲景《伤寒论》也有“转属”(如阳明病篇第185 条“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也”)、“阳去入阴”(如少阳病篇第269 条“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也”)和“不传”(如太阳病篇第5 条“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”)等条文,李培生主编专门有一篇关于《伤寒论》传变的论述[1]。不过这个传变过程,目前还存在两种不同的观点,一是《伤寒论》目录顺序,即“三阳病之太阳→阳明→少阳,再至三阴病之太阴→少阴→厥阴”模式[2];另一个传变模式是“三阳病之太阳→少阳→阳明,再至三阴病之太阴→厥阴→少阴”[3]。我们赞同第二种传变途径,至于目录顺序,主要是因为少阳、厥阴病处于枢纽地位[4-5]且相对复杂的缘故,故放在三阳、三阴病的后面。今从阴阳角度重新对学界认识存在异议的阳明病和厥阴病做一解读,并在此基础上再对六病演变伤津、伤阳两个主要模式做一探讨,然后就整个外感热病做一简要梳理,敬请指正。

三阴三阳病新释

有专家指出,仲景《伤寒论》之太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴病合称或简称为六经病不太完美,容易引起语义上的异议与偏差,更重要的是,它直接导致了后世医家对“六经”的误读与曲解,不如直接称谓三阴三阳病(六病)合适。如果以约定俗成将三阳三阴病定型为“六经病”,则必须将“六经”还原到三阴三阳,以此来认识《伤寒论》所论之伤寒病[6]。我们也非常赞同并支持这一观点,避免六经病被脏腑一经络所束缚,使之回归到外感热病本身上来。柴瑞震医家也认为,“六经”(经脉)并不等于《伤寒论》三阴三阳六病,不能强加“六经”于《伤寒论》[7]。同时,我们也秉持将三阴三阳病作为“阶段说”来认识,如杨金亮医师认为的那样,太阳病多为热病初期,阳明病为极期,少阳病为中期,太阴病、少阴病为后期,厥阴病为晚期[8]。加以补充的是,假如将厥阴病同阳明病一样作为热病极期来认识似乎更恰当,这必将为梳理伤寒这一外感热病的传变打下坚实的基础。况且,三阴三阳病阶段说,与当下中医学概念中的“证型”概念具有雷同性,《伤寒论》三阴三阳六病,也可以称之为三阳证、三阴证。有研究指出,《伤寒论》辨三阴三阳病,实为三阳三阴辨证,后人称其为“六经辨证”,并成为《伤寒论》约定俗成的辨证体系称谓,从原文分析,三阳三阴辨证的实质主要为辨病位病性[9]。猜测仲景用三阴三阳六病来描述伤寒病,依据病人的体质差异、病程的长短、病情的轻重三个角度来甄别,然后加以归类而成。

阳明、厥阴篇解读及其传变趋势

1 阳明病篇解读

1.1 主证及其类型 阳明病(179-262 条)本证有汗出(法多汗-196,本自汗-203 条)、身热(或潮热)、便闭(含脾约、不更衣)三个主证(皆因热而起,热必伤津)。一般分阳明热证(汗、热、渴)和阳明实证(秘);变证黄疸;以及重症血证(下血-216,衄-227,蓄血-237 条)、失神(烦躁、谵语、郑声,循衣摸床-196条)等。当然也附带有与阴黄、呕哕溏利等虚证的鉴别,如将其虚证纳入太阴病更恰当些[10]。所以总体而言,阳明病以实为主,即阳明热证、阳明实证、阳明湿热[11]和阳明血证[12]四个主要类型。关于阳明热证,张迪认为阳明热证可从三焦分治,热郁上焦者栀子豉汤;热盛中焦白虎(加人参)汤;热移下焦猪苓汤[13]。这是后世温病学三焦辨证的滥觞,与伤寒大家柯琴“阳明为成温之薮”之观点[14]如出一辙。

1.2 基本病机 阳明病基本病机为热盛津伤,因而有学者直言,用一元论的观点看伤寒热病,阳明病不是独立性疾病,其实质属中医证候的范畴,其治疗急下存阴、保津是关键[15]。这也从侧面印证了伤寒病的阶段说以及阳明病为极期论的观点。言其极期,是指阳明病阶段,不仅有二阳三阳合病并病之状,而且有急危死证。有专家也指出,(阳明)肺宣降功能恢复则向愈,津液衰竭、热盛神昏则为死证[16]。从阳明病篇的解读中不难发现,扶阳气和保津液是仲景治疗伤寒病两大法宝,相辅相成,缺一不可,其中,保津液是阳明病治疗的核心。

2 阳明病传变模式

2.1 进展模式 阳明病的形成,一方面来自太阳病(太阳阳明)、少阳病(少阳阳明),太阳少阳病阶段发汗、泻下、利小便太过伤津所致,或三阴病特别是厥阴病病势向好转来;另一方面是本身有痼疾(蓄血-237、宿食-256、瘀热在里-262 条),而偏阴虚体质者更易导致邪入热化[17]。关于阳明病本证的演变,既有阳明热证向阳明实证的转化,还包括气分向血分转化,与温病有着一定的相通性[18]。阳明病的进展,主要在于热津伤的程度,若津伤而阴竭自然会出现神昏、动风、发热、出血等急危重症,甚者厥脱亡阳。这部分内容,《伤寒论》中主要集中在阳明病、厥阴病篇,体现在阳明病之热证、实证和变证(阳明湿热)向厥阴病之热厥和寒热错杂厥传变的倾向,如“热深厥亦深”、上热(热渴)下寒(厥利);而此在温病之卫气营血理论中论述最详,是伤寒论的有益补充。另外,阳明病变证之阳黄可进展到三阴病甚者阳闭、阳脱,阴黄可发展到太阴少阴病,甚者少阴脱证。顺便补充的是,中医学将神昏之失神总结为脱证与闭证,其中阳闭即阴竭,热盛津伤之故,若进一步发展可能成少阴死证厥脱(即阳脱)。

2.2 向愈模式 上述提到的阳明热证、阳明实证、阳明湿热、阳明血证四个类型,其向愈演变,阳明实证可回转为热证,或回转少阳而愈,阳明血证可回转入太阴病(仿温病学血分→气分)而愈。而阳明黄疸,依据虚实态势以及湿热权重,一部分可回转向愈。

3 厥阴病篇解读

3.1 主证 厥阴病(326-381 条)本证有发热、口渴、厥逆、下利、呕哕,依据厥阴病篇提纲和整个篇幅条文而归纳的。厥逆为主证,热、渴及呕、利为兼证,前者上热偏实,后者下寒偏虚。当然,呕、利以虚寒为主,也有实热证,如“热利下重者,白头翁汤主之”(371条)、“呕而发热者,小柴胡汤主之”(379 条),仲景列出目的主要在于鉴别。

3.2 厥逆类型 就整个厥逆(诸四逆厥——手足不温)而言,仲景列举了寒厥、热厥、寒热错杂厥和其他类型厥四大类。厥逆伴发热、口渴等热象,“前热者,后必厥”(第335 条)为热厥;厥逆伴下利、呕哕、脉微等虚寒之象,“大下利而厥冷者”(354 条)、“伤寒六七日,脉微,手足厥冷”(343 条)为寒厥(注:厥阴少阴并病者为脏厥);提纲“厥阴之为病,消渴、气上冲心、心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”为寒热错杂厥;蛔厥(338 条之乌梅丸)、痰厥或食厥(355条之瓜蒂散)、水厥(356 条之茯苓甘草汤)、脉厥(351条之当归四逆汤)以及郁厥(“少阴病,四逆”318 条之四逆散)等均属于其他类型厥。

依据发病原因之不同,可将厥逆分为外来因素引起的厥证和内在因素引起的厥证两类[19],热厥、寒厥属于前者,而寒热错杂厥和其他类型厥属于后者。从虚实角度看,热厥以及蛔厥、食厥、郁厥、水厥属于实证;寒厥或脏厥属于虚证;而寒热错杂厥、脉厥(血虚寒凝)属于虚实并存。从寒热角度分析,热厥为热证,寒厥、脉厥、水厥为寒证,而寒热错杂厥、食厥、郁厥、蛔厥介入二者之间。寒热之象实际上是虚实的外在体现,厥逆重代表虚甚,发热一定程度上标志着正气的恢复(即厥热胜复),从这一角度看寒热错杂厥也可称之为虚实夹杂厥。

3.3 厥逆之病机 厥逆之病机在于阳郁[20](不通)与阳(血)虚(不荣),从热厥、寒热错杂厥到寒厥,阳气虚损程度逐渐加重,阳(气)虚缘于气随津失。

3.4 厥阴病篇厥逆之范围 包括厥阴病在内的三阴病(太阴之呕吐、下利、满胀以虚寒为主,少阴病呕、利、厥虚寒更甚)为虚证,所以,厥阴病篇的厥逆仅指热厥(非纯实热)、寒厥与寒热错杂厥三种,而其他类型厥之蛔厥、水厥、脉厥、痰厥和郁厥等均作为鉴别而列出,不属于厥阴病范畴。如果将厥阴病热厥之厥逆症状与太阳病之恶寒症状进行比较,就不难发现,尽管均有发热,但有全身恶寒与局部厥逆的差异,其原因在于厥阴病存在体虚的一面使然。三者之中,寒热错杂厥是整个厥阴病的核心内容,这是由提纲所确立的。至于此提纲(见前面)的可靠性而言,与太阴病的提纲(“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬”-273 条)进行比较就不难发现其不容怀疑的(均为长句,均禁下法)。

4 厥阴病转归形式

4.1 厥阴病之形成 主要有热伤津、寒伤阳2 个主要途径,还有一部分寒热错杂厥由阳明湿化、太阴燥化而来。热厥,三阳病热盛而来,如三阳病与厥阴合病并病,或由阳明病进入厥阴[21];寒厥,外邪入里寒化、虚化而来,如少阳太阴寒化而来,或太阴虚化而来。实厥之手足厥逆,阳郁之故,外邪入里致气机郁滞而阳气没有完全达到四肢末梢使然,如热厥之厥逆症状,或缘于内在湿热阻滞气机[22],或外寒闭阻经络所致。

4.2 热厥转归 热厥转归有三,一是轻则回转阳明病阶段,继续好转回少阳,取决于津伤、热盛之下的正气状态,也即仲景反复强调的厥热胜复(“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多,其病当愈”-341条),热厥类似于感染中毒性休克[23]。二是甚则入少阴,即厥阴少阴并病(或者说热厥进展到寒厥),继续加重呈现厥脱死证。三是热厥进展到阴竭阶段,出现类似温病血分之高热、神昏、动风、出血等危急重症,相当于阳明厥阴并病。俞根初融合寒温,借鉴温病学的相关理论,认为厥阴病以热化证为主,外感热病中厥阴病证应用清法作为厥阴病的主要治法[24]。有学者也认为“厥阴为温病之源”,从侧面反映出外感热病之伤寒、温病演变规律具有相似性[25]。

4.3 寒厥与寒热错杂厥的转归 寒厥主要在于阳虚,其转归轻则回太阴,重者入少阴,或厥阴少阴合病并病,加重也呈现厥脱死证。有学者指出,《伤寒论》厥阴病篇中寒厥的论述,与临床部分低血容量休克的临床表现有类似之处[26]。寒热错杂厥的转归,或回转太阴,或回转阳明然后少阳;或加重形成寒厥。

三阴三阳病传变机理与模式

1 传变机理

表病内传与不传,主要与病人的体质类型、抗病能力、有无痼疾、治疗情况、病后护理,以及疾邪微甚和类型等因素有关。诊时凭脉证判断其是否过经,不可拘泥于具体日数,如一日太阳,二日阳明之类。传变方式有顺传、逆传、直中、越经传、表里传,或表里九传(湿热型外感热病)[27],或合病并病之类。伤寒大师李培生先生认为表病内传的规律,一般有从阳、从阴之别,即寒化、热化。正如鲜光亚医师指出,阴寒之体感受风寒之邪,风寒之邪自始至终保持着原有的性质,自表而里由实而虚向着阴证寒证的方向传变;阳热之体感受风寒之邪,风寒之邪逐渐化热一改其原有的性质,自表而里由实而虚向着阳证热证的方向传变[28]。其中,热伤津、寒伤阳在整个伤寒病传变过程扮演着重要的角色,寒化、热化与患者体质状态有关。邪正斗争必导致虚实变化,并在此基础上决定了其传变模式的异同,或向愈,或恶化,也是仲景扶阳、护阴的原因。余天泰医师认为,尽管六经病证其传变错综复杂,因阳主阴从,但起着决定性作用的仍是阳气(即正气)[29]。

2 六病次序

2.1 三阳病的先后次序 关于三阳病的先后顺序,涉及到少阳为太阳和阳明之枢纽,以及邪从太阳入里进展过程中势必伴随伤阳而导致体虚,即半表半里或者说表里同病的问题。从三阳病之发热主证,太阳发热恶寒、少阳寒热往来、阳明单热不寒分析,热象逐渐增加。再参照厥阴病之厥热胜复,以及厥阴与少阳二者对应关系,均用和法治之、同处枢纽地位、同有虚的一面来看,少阳病阶段之虚不是问题的关键,重点在于其枢纽地位。若寒邪为主,或热邪寒化(体质偏寒),病从少阳进入太阴;相反,热邪偏盛,或寒邪热化(体质偏热),病从少阳进入阳明,它是太阳病与阳明病的枢纽。随便提及的是,这里枢纽还包含阳病入阴或阴病出阳,以及寒化热化这两个方面的内容。袁春梅医师研究伤寒三阳病的先后次序,指出少阳介于太阳阳明之间[30],依据有四,一是剔除太阳,少阳为表阳明为里,才符合先表后里的治疗原则;伤寒论的半表半里是指太阳为表阳明为里的前提下而论述的;邪传三阳的次序是,一日太阳,二日少阳,三日阳明;四是王叔和受到《内经》的影响把次序弄颠倒了。

2.2 三阴病的先后次序 关于三阴病的先后顺序,因为阴阳离决是生命终结的最后状态,表现为亡阳、阳脱、厥脱,所以少阴病只能是三阴病的最后阶段,而少阴病篇诸多死证也充分体现了这一点,这样三阴病的次序为太阴、厥阴、少阴。有学者指出,厥阴病为三阴病之枢纽,非六经病最后阶段[31],也间接证明了少阴病才是最后阶段这一观点。

3 传变模式

3.1 三阳病传变 进展模式:太阳病→少阳病→阳明病(邪由表入里),或者太阳越过少阳直入阳明,或二阳三阳合病并病。向愈模式:阳明病转归少阳而愈(邪由里出表)。

3.2 三阴病传变 进展模式:常见情况太阴→少阴(脾阳虚到脾肾阳虚),少见情况厥阴→少阴(阴竭到阳脱);或者三阳与太阴少阴合病并病,阳明病→厥阴病。向愈模式:太阴厥阴回转阳明少阳,厥阴少阴回转至太阴。

3.3 伤寒病演变类型 一个是热伤阴路线:太阳病→少阳病→阳明病→厥阴→少阴。另一个是寒伤阳路线:太阳病→少阳病→太阴→少阴(太阳经少阳入三阴);太阳病→太阴→少阴(太阳经太阴到少阴);太阳病→少阴(太阳直入少阴)。

3.4 外感热病湿热型演变 与上述提到的寒证、热证不同,其传变类似温病的三焦传变模式,即“直行中道,流布三焦”[32]。也是从太阳病经少阳病进行进入阳明开始,阳明湿热之黄疸为其代表,然后随着湿与热的权重纷争而发生两个方向演变,一是中焦向中下二焦扩展;二是热大于湿走向厥阴伤津之路、湿大于热走向少阴伤阳之道。见表1。

表1 三阴三阳病传变模式

外感热病之寒温一体化诊疗模式

仲景把太阳病分为3 大类:太阳伤寒、太阳中风和太阳温病,依次,我们将整个外感热病分成温病类、中病类和伤病类3 大类[33]。冬季包含中寒(体质偏寒)、伤寒(内外不虚)和寒温(体质偏热),春季包含中风、伤风和风温(温病),而夏、秋和长夏三季也是如此。不同季节发病种类差异以及三种类型的差异,完全是六淫有别以及不同个体发病时所处寒热虚实状态之差异使然。“中病类”由同气相求、内外相因所致,外风入里形成中风(春季);暑挟热入里曰中暑(夏);内外湿相求为中湿(长夏);外燥同内燥相结合致中燥(秋);内外寒相因直中形成中寒(冬)。“伤病类”为邪中即发,如春季风淫中人即发者为伤风;夏季暑淫中人即发者为伤暑;长夏伤于湿为伤湿;秋伤于燥者为伤燥;冬季伤于寒邪者为伤寒。“温病类”由戾气引动伏火所致,冬伤于寒在春被风引动为风温(相当于春温)、在夏被暑引动为暑温;或者说,春伤于风至秋被燥引动者为伏暑(命名为燥温似更恰当)、被冬之寒引动者成寒温;当然,冬伤于寒或春伤于风在长夏被湿引动者为湿温(见表2)。需要指出的是,春季发病,除了中风、伤风和风温常见之外,不排除伤于寒(倒春寒)或伤于暑(提前至)之可能,同样,冬季不排除伤于燥和伤于风之情况。

表2 外感热病时令发病类型

总之,伤寒论三阴三阳病的传变,一方面与外感邪气类型及其盛衰有关,另一方面与病人体质及抗病能力、有无基础病,同时还关系到治疗、护理情况等方面的情况有关。这其中阳气在整个传变过程中起着至关重要的作用,它是邪正交争后邪退正复的基础。在体质类型、寒热偏移的前提下,结合少阳病、厥阴病处于伤寒三阴三阳病的枢纽地位,奠定了其传变模式大体分为少阳病热化入阳明厥阴热伤津而阴竭、少阳病寒化寒伤阳而亡阳两个主要进展路线。而回转向愈路线,也是两个类似模式,阳气恢复少阴到太阴再到阳明少阳,另一个是阴津回转厥阴到阳明少阳,所以,仲景论治伤寒病不离扶阳气与保津液两大法宝,其中扶阳气占主导地位。

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