基于阴阳理论阐述《伤寒论》三阴三阳病两种主要传变模式

曹建恒，李国臣，胡海波，孙义洋

1 河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000

2 十堰市中西医结合医院 湖北十堰 442011

疾病的发生、发展规律，一般而言，无非两条传变途径，一是由表入里、有轻到重甚至危重不治，另一个是由重到轻、由里出表逐渐痊愈的过程。外感热病之伤寒病也不例外，外邪由表人里，从较轻偏实三阳病进展到较重偏虚三阴病的过程，而另一个是由三阴出三阳，由里出表逐渐向愈的过程。仲景《伤寒论》也有“转属”（如阳明病篇第185 条“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”）、“阳去入阴”（如少阳病篇第269 条“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也”）和“不传”（如太阳病篇第5 条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”）等条文，李培生主编专门有一篇关于《伤寒论》传变的论述[1]。不过这个传变过程，目前还存在两种不同的观点，一是《伤寒论》目录顺序，即“三阳病之太阳→阳明→少阳，再至三阴病之太阴→少阴→厥阴”模式[2]；另一个传变模式是“三阳病之太阳→少阳→阳明，再至三阴病之太阴→厥阴→少阴”[3]。我们赞同第二种传变途径，至于目录顺序，主要是因为少阳、厥阴病处于枢纽地位[4-5]且相对复杂的缘故，故放在三阳、三阴病的后面。今从阴阳角度重新对学界认识存在异议的阳明病和厥阴病做一解读，并在此基础上再对六病演变伤津、伤阳两个主要模式做一探讨，然后就整个外感热病做一简要梳理，敬请指正。

三阴三阳病新释

有专家指出，仲景《伤寒论》之太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴病合称或简称为六经病不太完美，容易引起语义上的异议与偏差，更重要的是，它直接导致了后世医家对“六经”的误读与曲解，不如直接称谓三阴三阳病（六病）合适。如果以约定俗成将三阳三阴病定型为“六经病”，则必须将“六经”还原到三阴三阳，以此来认识《伤寒论》所论之伤寒病[6]。我们也非常赞同并支持这一观点，避免六经病被脏腑一经络所束缚，使之回归到外感热病本身上来。柴瑞震医家也认为，“六经”（经脉）并不等于《伤寒论》三阴三阳六病，不能强加“六经”于《伤寒论》[7]。同时，我们也秉持将三阴三阳病作为“阶段说”来认识，如杨金亮医师认为的那样，太阳病多为热病初期，阳明病为极期，少阳病为中期，太阴病、少阴病为后期，厥阴病为晚期[8]。加以补充的是，假如将厥阴病同阳明病一样作为热病极期来认识似乎更恰当，这必将为梳理伤寒这一外感热病的传变打下坚实的基础。况且，三阴三阳病阶段说，与当下中医学概念中的“证型”概念具有雷同性，《伤寒论》三阴三阳六病，也可以称之为三阳证、三阴证。有研究指出，《伤寒论》辨三阴三阳病，实为三阳三阴辨证，后人称其为“六经辨证”，并成为《伤寒论》约定俗成的辨证体系称谓，从原文分析，三阳三阴辨证的实质主要为辨病位病性[9]。猜测仲景用三阴三阳六病来描述伤寒病，依据病人的体质差异、病程的长短、病情的轻重三个角度来甄别，然后加以归类而成。

阳明、厥阴篇解读及其传变趋势

1 阳明病篇解读

1.1 主证及其类型 阳明病（179-262 条）本证有汗出（法多汗-196，本自汗-203 条）、身热（或潮热）、便闭（含脾约、不更衣）三个主证（皆因热而起，热必伤津）。一般分阳明热证（汗、热、渴）和阳明实证（秘）；变证黄疸；以及重症血证（下血-216，衄-227，蓄血-237 条）、失神（烦躁、谵语、郑声，循衣摸床-196条）等。当然也附带有与阴黄、呕哕溏利等虚证的鉴别，如将其虚证纳入太阴病更恰当些[10]。所以总体而言，阳明病以实为主，即阳明热证、阳明实证、阳明湿热[11]和阳明血证[12]四个主要类型。关于阳明热证，张迪认为阳明热证可从三焦分治，热郁上焦者栀子豉汤；热盛中焦白虎（加人参）汤；热移下焦猪苓汤[13]。这是后世温病学三焦辨证的滥觞，与伤寒大家柯琴“阳明为成温之薮”之观点[14]如出一辙。

1.2 基本病机 阳明病基本病机为热盛津伤，因而有学者直言，用一元论的观点看伤寒热病，阳明病不是独立性疾病，其实质属中医证候的范畴，其治疗急下存阴、保津是关键[15]。这也从侧面印证了伤寒病的阶段说以及阳明病为极期论的观点。言其极期，是指阳明病阶段，不仅有二阳三阳合病并病之状，而且有急危死证。有专家也指出，（阳明）肺宣降功能恢复则向愈，津液衰竭、热盛神昏则为死证[16]。从阳明病篇的解读中不难发现，扶阳气和保津液是仲景治疗伤寒病两大法宝，相辅相成，缺一不可，其中，保津液是阳明病治疗的核心。

2 阳明病传变模式

2.1 进展模式 阳明病的形成，一方面来自太阳病（太阳阳明）、少阳病（少阳阳明），太阳少阳病阶段发汗、泻下、利小便太过伤津所致，或三阴病特别是厥阴病病势向好转来；另一方面是本身有痼疾（蓄血-237、宿食-256、瘀热在里-262 条），而偏阴虚体质者更易导致邪入热化[17]。关于阳明病本证的演变，既有阳明热证向阳明实证的转化，还包括气分向血分转化，与温病有着一定的相通性[18]。阳明病的进展，主要在于热津伤的程度，若津伤而阴竭自然会出现神昏、动风、发热、出血等急危重症，甚者厥脱亡阳。这部分内容，《伤寒论》中主要集中在阳明病、厥阴病篇，体现在阳明病之热证、实证和变证（阳明湿热）向厥阴病之热厥和寒热错杂厥传变的倾向，如“热深厥亦深”、上热（热渴）下寒（厥利）；而此在温病之卫气营血理论中论述最详，是伤寒论的有益补充。另外，阳明病变证之阳黄可进展到三阴病甚者阳闭、阳脱，阴黄可发展到太阴少阴病，甚者少阴脱证。顺便补充的是，中医学将神昏之失神总结为脱证与闭证，其中阳闭即阴竭，热盛津伤之故，若进一步发展可能成少阴死证厥脱（即阳脱）。

2.2 向愈模式 上述提到的阳明热证、阳明实证、阳明湿热、阳明血证四个类型，其向愈演变，阳明实证可回转为热证，或回转少阳而愈，阳明血证可回转入太阴病（仿温病学血分→气分）而愈。而阳明黄疸，依据虚实态势以及湿热权重，一部分可回转向愈。

3 厥阴病篇解读

3.1 主证 厥阴病（326-381 条）本证有发热、口渴、厥逆、下利、呕哕，依据厥阴病篇提纲和整个篇幅条文而归纳的。厥逆为主证，热、渴及呕、利为兼证，前者上热偏实，后者下寒偏虚。当然，呕、利以虚寒为主，也有实热证，如“热利下重者，白头翁汤主之”（371条）、“呕而发热者，小柴胡汤主之”（379 条），仲景列出目的主要在于鉴别。

3.2 厥逆类型 就整个厥逆（诸四逆厥——手足不温）而言，仲景列举了寒厥、热厥、寒热错杂厥和其他类型厥四大类。厥逆伴发热、口渴等热象，“前热者，后必厥”（第335 条）为热厥；厥逆伴下利、呕哕、脉微等虚寒之象，“大下利而厥冷者”（354 条）、“伤寒六七日，脉微，手足厥冷”（343 条）为寒厥（注：厥阴少阴并病者为脏厥）；提纲“厥阴之为病，消渴、气上冲心、心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”为寒热错杂厥；蛔厥（338 条之乌梅丸）、痰厥或食厥（355条之瓜蒂散）、水厥（356 条之茯苓甘草汤）、脉厥（351条之当归四逆汤）以及郁厥（“少阴病，四逆”318 条之四逆散）等均属于其他类型厥。

依据发病原因之不同，可将厥逆分为外来因素引起的厥证和内在因素引起的厥证两类[19]，热厥、寒厥属于前者，而寒热错杂厥和其他类型厥属于后者。从虚实角度看，热厥以及蛔厥、食厥、郁厥、水厥属于实证；寒厥或脏厥属于虚证；而寒热错杂厥、脉厥（血虚寒凝）属于虚实并存。从寒热角度分析，热厥为热证，寒厥、脉厥、水厥为寒证，而寒热错杂厥、食厥、郁厥、蛔厥介入二者之间。寒热之象实际上是虚实的外在体现，厥逆重代表虚甚，发热一定程度上标志着正气的恢复（即厥热胜复），从这一角度看寒热错杂厥也可称之为虚实夹杂厥。

3.3 厥逆之病机 厥逆之病机在于阳郁[20]（不通）与阳（血）虚（不荣），从热厥、寒热错杂厥到寒厥，阳气虚损程度逐渐加重，阳（气）虚缘于气随津失。

3.4 厥阴病篇厥逆之范围 包括厥阴病在内的三阴病（太阴之呕吐、下利、满胀以虚寒为主，少阴病呕、利、厥虚寒更甚）为虚证，所以，厥阴病篇的厥逆仅指热厥（非纯实热）、寒厥与寒热错杂厥三种，而其他类型厥之蛔厥、水厥、脉厥、痰厥和郁厥等均作为鉴别而列出，不属于厥阴病范畴。如果将厥阴病热厥之厥逆症状与太阳病之恶寒症状进行比较，就不难发现，尽管均有发热，但有全身恶寒与局部厥逆的差异，其原因在于厥阴病存在体虚的一面使然。三者之中，寒热错杂厥是整个厥阴病的核心内容，这是由提纲所确立的。至于此提纲（见前面）的可靠性而言，与太阴病的提纲（“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”-273 条）进行比较就不难发现其不容怀疑的（均为长句，均禁下法）。

4 厥阴病转归形式

4.1 厥阴病之形成 主要有热伤津、寒伤阳2 个主要途径，还有一部分寒热错杂厥由阳明湿化、太阴燥化而来。热厥，三阳病热盛而来，如三阳病与厥阴合病并病，或由阳明病进入厥阴[21]；寒厥，外邪入里寒化、虚化而来，如少阳太阴寒化而来，或太阴虚化而来。实厥之手足厥逆，阳郁之故，外邪入里致气机郁滞而阳气没有完全达到四肢末梢使然，如热厥之厥逆症状，或缘于内在湿热阻滞气机[22]，或外寒闭阻经络所致。

4.2 热厥转归 热厥转归有三，一是轻则回转阳明病阶段，继续好转回少阳，取决于津伤、热盛之下的正气状态，也即仲景反复强调的厥热胜复（“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈”-341条），热厥类似于感染中毒性休克[23]。二是甚则入少阴，即厥阴少阴并病（或者说热厥进展到寒厥），继续加重呈现厥脱死证。三是热厥进展到阴竭阶段，出现类似温病血分之高热、神昏、动风、出血等危急重症，相当于阳明厥阴并病。俞根初融合寒温，借鉴温病学的相关理论，认为厥阴病以热化证为主，外感热病中厥阴病证应用清法作为厥阴病的主要治法[24]。有学者也认为“厥阴为温病之源”，从侧面反映出外感热病之伤寒、温病演变规律具有相似性[25]。

4.3 寒厥与寒热错杂厥的转归 寒厥主要在于阳虚，其转归轻则回太阴，重者入少阴，或厥阴少阴合病并病，加重也呈现厥脱死证。有学者指出，《伤寒论》厥阴病篇中寒厥的论述，与临床部分低血容量休克的临床表现有类似之处[26]。寒热错杂厥的转归，或回转太阴，或回转阳明然后少阳；或加重形成寒厥。

三阴三阳病传变机理与模式

1 传变机理

表病内传与不传，主要与病人的体质类型、抗病能力、有无痼疾、治疗情况、病后护理，以及疾邪微甚和类型等因素有关。诊时凭脉证判断其是否过经，不可拘泥于具体日数，如一日太阳，二日阳明之类。传变方式有顺传、逆传、直中、越经传、表里传，或表里九传（湿热型外感热病）[27]，或合病并病之类。伤寒大师李培生先生认为表病内传的规律，一般有从阳、从阴之别，即寒化、热化。正如鲜光亚医师指出，阴寒之体感受风寒之邪，风寒之邪自始至终保持着原有的性质，自表而里由实而虚向着阴证寒证的方向传变；阳热之体感受风寒之邪，风寒之邪逐渐化热一改其原有的性质，自表而里由实而虚向着阳证热证的方向传变[28]。其中，热伤津、寒伤阳在整个伤寒病传变过程扮演着重要的角色，寒化、热化与患者体质状态有关。邪正斗争必导致虚实变化，并在此基础上决定了其传变模式的异同，或向愈，或恶化，也是仲景扶阳、护阴的原因。余天泰医师认为，尽管六经病证其传变错综复杂，因阳主阴从，但起着决定性作用的仍是阳气（即正气）[29]。

2 六病次序

2.1 三阳病的先后次序 关于三阳病的先后顺序，涉及到少阳为太阳和阳明之枢纽，以及邪从太阳入里进展过程中势必伴随伤阳而导致体虚，即半表半里或者说表里同病的问题。从三阳病之发热主证，太阳发热恶寒、少阳寒热往来、阳明单热不寒分析，热象逐渐增加。再参照厥阴病之厥热胜复，以及厥阴与少阳二者对应关系，均用和法治之、同处枢纽地位、同有虚的一面来看，少阳病阶段之虚不是问题的关键，重点在于其枢纽地位。若寒邪为主，或热邪寒化（体质偏寒），病从少阳进入太阴；相反，热邪偏盛，或寒邪热化（体质偏热），病从少阳进入阳明，它是太阳病与阳明病的枢纽。随便提及的是，这里枢纽还包含阳病入阴或阴病出阳，以及寒化热化这两个方面的内容。袁春梅医师研究伤寒三阳病的先后次序，指出少阳介于太阳阳明之间[30]，依据有四，一是剔除太阳，少阳为表阳明为里，才符合先表后里的治疗原则；伤寒论的半表半里是指太阳为表阳明为里的前提下而论述的；邪传三阳的次序是，一日太阳，二日少阳，三日阳明；四是王叔和受到《内经》的影响把次序弄颠倒了。

2.2 三阴病的先后次序 关于三阴病的先后顺序，因为阴阳离决是生命终结的最后状态，表现为亡阳、阳脱、厥脱，所以少阴病只能是三阴病的最后阶段，而少阴病篇诸多死证也充分体现了这一点，这样三阴病的次序为太阴、厥阴、少阴。有学者指出，厥阴病为三阴病之枢纽，非六经病最后阶段[31]，也间接证明了少阴病才是最后阶段这一观点。

3 传变模式

3.1 三阳病传变 进展模式：太阳病→少阳病→阳明病（邪由表入里），或者太阳越过少阳直入阳明，或二阳三阳合病并病。向愈模式：阳明病转归少阳而愈（邪由里出表）。

3.2 三阴病传变 进展模式：常见情况太阴→少阴（脾阳虚到脾肾阳虚），少见情况厥阴→少阴（阴竭到阳脱）；或者三阳与太阴少阴合病并病，阳明病→厥阴病。向愈模式：太阴厥阴回转阳明少阳，厥阴少阴回转至太阴。

3.3 伤寒病演变类型 一个是热伤阴路线：太阳病→少阳病→阳明病→厥阴→少阴。另一个是寒伤阳路线：太阳病→少阳病→太阴→少阴（太阳经少阳入三阴）；太阳病→太阴→少阴（太阳经太阴到少阴）；太阳病→少阴（太阳直入少阴）。

3.4 外感热病湿热型演变 与上述提到的寒证、热证不同，其传变类似温病的三焦传变模式，即“直行中道，流布三焦”[32]。也是从太阳病经少阳病进行进入阳明开始，阳明湿热之黄疸为其代表，然后随着湿与热的权重纷争而发生两个方向演变，一是中焦向中下二焦扩展；二是热大于湿走向厥阴伤津之路、湿大于热走向少阴伤阳之道。见表1。

表1 三阴三阳病传变模式

外感热病之寒温一体化诊疗模式

仲景把太阳病分为3 大类：太阳伤寒、太阳中风和太阳温病，依次，我们将整个外感热病分成温病类、中病类和伤病类3 大类[33]。冬季包含中寒（体质偏寒）、伤寒（内外不虚）和寒温（体质偏热），春季包含中风、伤风和风温（温病），而夏、秋和长夏三季也是如此。不同季节发病种类差异以及三种类型的差异，完全是六淫有别以及不同个体发病时所处寒热虚实状态之差异使然。“中病类”由同气相求、内外相因所致，外风入里形成中风（春季）；暑挟热入里曰中暑（夏）；内外湿相求为中湿（长夏）；外燥同内燥相结合致中燥（秋）；内外寒相因直中形成中寒（冬）。“伤病类”为邪中即发，如春季风淫中人即发者为伤风；夏季暑淫中人即发者为伤暑；长夏伤于湿为伤湿；秋伤于燥者为伤燥；冬季伤于寒邪者为伤寒。“温病类”由戾气引动伏火所致，冬伤于寒在春被风引动为风温（相当于春温）、在夏被暑引动为暑温；或者说，春伤于风至秋被燥引动者为伏暑（命名为燥温似更恰当）、被冬之寒引动者成寒温；当然，冬伤于寒或春伤于风在长夏被湿引动者为湿温（见表2）。需要指出的是，春季发病，除了中风、伤风和风温常见之外，不排除伤于寒（倒春寒）或伤于暑（提前至）之可能，同样，冬季不排除伤于燥和伤于风之情况。

表2 外感热病时令发病类型

总之，伤寒论三阴三阳病的传变，一方面与外感邪气类型及其盛衰有关，另一方面与病人体质及抗病能力、有无基础病，同时还关系到治疗、护理情况等方面的情况有关。这其中阳气在整个传变过程中起着至关重要的作用，它是邪正交争后邪退正复的基础。在体质类型、寒热偏移的前提下，结合少阳病、厥阴病处于伤寒三阴三阳病的枢纽地位，奠定了其传变模式大体分为少阳病热化入阳明厥阴热伤津而阴竭、少阳病寒化寒伤阳而亡阳两个主要进展路线。而回转向愈路线，也是两个类似模式，阳气恢复少阴到太阴再到阳明少阳，另一个是阴津回转厥阴到阳明少阳，所以，仲景论治伤寒病不离扶阳气与保津液两大法宝，其中扶阳气占主导地位。