邓奕辉治疗单纯性肥胖症验案举隅*

祁露平，邓奕辉

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

肥胖是由于体内脂肪增多堆积或分布异常所致，或伴有头晕乏力、神疲懒言等不适；而单纯性肥胖是指待排除因下丘脑-垂体疾病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症等相关疾病导致的继发性肥胖后，即可诊断为单纯性肥胖症[1]。调查结果示近年来我国肥胖人口不断攀升，肥胖作为高血压、糖尿病、心脑血管等流行慢病的独立危险因素之一，严重危害个人生理健康，俨然成为严重的公共卫生问题[2-4]。目前西医治疗单纯性肥胖仍以饮食、运动、行为等生活方式干预为主，必要时辅以药物、手术治疗[5]，因诸多患者存在自控力差等问题，难以通过控制饮食及坚持运动获得成效，而药物的安全性、手术的费用高及风险性也让大多数患者望而却步。中医从整体出发，辨证施治，具有不良反应少、疗效显著、经济效益高等诸多优势[6]，现已经被越来越多的肥胖患者所选择。

邓奕辉教授，博士生导师，中华中医药学会会员，世界中医药联合会糖尿病分会理事，中华中医药学会血栓病分会委员，湖南省中西医结合基础理论委员会委员，从事临床、教学、科研工作20 余年，勤求古训，谙熟经典，擅长诊疗各种内科杂病，尤擅诊治糖尿病和内分泌及代谢性疾病，屡获良效，广受病友好评。笔者有幸跟诊邓师全程诊治单纯性肥胖症一案，疗效显著，获得患者确切肯定，故于邓师指导下报道此例，具体见下。

病因病机

中医将肥胖病归属于“痰湿”“脾虚”的范畴，在古代医籍中对此类病证多有论述，最早见于《黄帝内经》[8]，《素问》载“其民华食而脂肥”、“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥……甘肥贵人，则膏粱之疾也”，认为肥胖多与痰湿、过食相关；《金匮要略》载“夫尊荣人骨弱肌肤盛”，指出肥胖病人本质为本虚标实；后清代张璐撰《张氏医通》道“肥人素多痰饮湿热结聚”，认为肥胖与湿热相关；《读医随笔》“肥盛多痰之人，终日劳动，不知困倦及静息……静息即痰凝阻其气血也”、《女科切要》“富人肥胖……必定是痰湿与脂膜壅塞之故也”，强调肥胖痰瘀互结的病机。

邓师指出肥胖的病因繁多，或天赋异禀、素食过甚，或饮食失节、过食肥甘厚味，或久坐久卧、缺乏运动，亦与年龄相关，临床上常多种病因交杂，易损伤脾胃，致脾虚气弱；脾主运化，脾虚则运化失司，水湿不化，聚而成痰，痰湿内生，久而膏脂内聚，泛于肌肤、内脏、腹膜，则发肥胖。肥胖病的病机特点为本虚标实，以脾虚为本，可病及肺、肾、心、肝，标实以痰浊、水湿为主，久之化瘀，两者互为因果，因此，肥胖病人临床常表现为虚实夹杂之症。

健脾为要，兼顾多脏

张介宾明确提出“人之多痰，悉由中虚使然”[9]，中虚然脾胃虚弱、运化不及之义，因此肥胖病人临床上多伴有精神倦怠、嗜睡、乏力、肌肉松软、纳差、大便不成形等症状。《素问·玉机真脏论篇》载：“脾为孤脏，中央土以灌四滂”、“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”，可见五脏以脾为中心，脾与余脏在生理及病理上亦密切相关[10]。肥胖症病位虽不离脾，也与肺、肾、心、肝密切相关。肝主疏泄，畅通全身气机，助脾运化水谷精微，肝郁而气不达或肝疏泄太过时易克于脾土，伤脾气，脾失于运化，水湿壅滞，流注皮肤，日久影响气机，气不行血，瘀血促生，痰瘀互结，发为肥胖；肺主气、司呼吸，主宣发肃降、调通水道，发挥着调节全身水液代谢的重要作用，脾为肺之母，肺失通调，宣肃失司，水精不布，日久殃及母脏，痰湿不运，发为本病；肾主水，为先天之本，脾发挥运化功能依赖肾的温煦、推动，肾气不足，肾失开阖，或肾阳亏虚，温煦失职，脾阳亏虚，运化失司，水液代谢失常，痰湿内生，发为肥胖；心主血脉，心为脾之母，脾运化机能有赖于心阳温煦及心血的濡养，心阳、心血亏虚，脾失濡润，运化乏源，水液输布障碍，痰湿酿生，发为本病。因此，邓奕辉教授认为肥胖症病人常以治脾为本，可涉及辨治心、肝、肺、肾多脏，临床应综合症状及体征灵活处理。

痰瘀贯彻，寒热交杂

医家常道“肥人多痰”“肥人多痰湿”，示肥胖与痰湿、痰浊密切相关，若中焦脾胃功能受损，运化不及，饮食不化，水谷精微聚集成痰湿痰浊，郁于肌肤，则发肥胖。刘河间曰：“人肥则凑理致密而多郁滞，气血难以通利，故多卒中也”[11]，认识到肥胖患者痰湿阻滞，致气血流通不利，易发中风，表明了肥胖病人痰湿与瘀血之间的病理联系。邓师指出，痰瘀常贯彻肥胖症病史全程，痰湿与瘀血虽是两个不同的病理产物，痰湿是津液停聚汇集而成，瘀血因血液凝滞而成，痰凝阻滞则血不行，血停凝聚则痰难化，痰可致瘀，瘀可致痰，两者密切相关[12]，因此，痰瘀互结证在肥胖患者中尤为常见，这与肥胖病人多伴有高脂血症而导致血流速度减缓、易形成瘀血的病理特征相符[13]。《张氏医通》载“肥人素多痰饮湿热结聚”，张山雷在《中风精诠》中道：肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风”，均强调痰湿、痰热、湿热互结的病理因素，任海燕通过调查发现肥胖发病受多食肉类、饮食不规律、喜嗜高热量食物等饮食习惯影响，认为除脾胃气虚痰湿停留之外，胃热脾亢痰热壅阻也是肥胖症重要的发病病机[14]；邓教授认为，肥胖病人多痰多瘀，痰瘀久滞体内，阻遏经络脉道，久之郁而化热，也易形成痰热、湿热之象。另一方面，因“阳化气，阴成形”，痰湿驻留身体日久，易损耗阳气，脾阳损伤，影响运化功能，加剧痰湿停聚，病变日久，由脾及肾，肾阳不足，温煦脾阳不及，进一步加剧脾胃运化功能的受损，痰湿横生，故临床肥人多痰多瘀，多兼夹寒热。

病案举隅

蒋某，男，22 岁，2022 年7 月14 日初诊。肥胖20余年，曾多次尝试通过限制饮食摄入及增加运动控制体重未果，平素喜熬夜，症见：形体肥胖，易疲乏，运动后尤甚，嗜睡，性情易急躁，近日后颈项频发皮疹，色红，无明显疼痛、瘙痒，大便时不成形，1 ～2 次/d，食欲旺盛，寐多梦，身高：172m，体重90kg，体质量指数30.42kg/m2，舌暗，苔黄腻，脉细数。既往体健，排除相关疾病后诊断为单纯性肥胖，证属脾虚痰热，水湿内泛，浊毒内蕴，治以健脾化痰，祛湿利水，解毒化浊，处方为二陈汤合五苓散加减配合清热解毒药：炒白术20g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，苍术10g，藿香10g，生黄芪15g，荷叶20g，黄芩10g，黄连6g，金银花15g，连翘15g，白鲜皮10g，甘草5g，7 剂，1 剂/d，水煎服，分早晚两次温服。同时嘱其限制碳水化合物的摄入，并配合适当运动，规律作息。

7 月21 日二诊。疲劳感好转，口干口苦，性情急躁易怒，大便偶有不成形，2 ～3 次/d，睡眠改善，后颈部皮疹色较前减淡，体重88kg，体质量指数29.74kg/m2，舌暗，苔薄黄，脉弦细。辨证为肝郁脾虚，湿热内蕴证，治以疏肝健脾，清热化湿，处方为丹栀逍遥散加减：柴胡12g，丹皮10g，炒栀子10g，炒白术20g，生黄芪15g，荷叶20g，丹参20g，苍术10g，茯苓20g，猪苓10g，厚朴10g，枳壳10g，生山楂10g，金银花10g，连翘10g，地肤子10g，五味子6g，予14 剂。

8 月4 日三诊。诉精神较前明显好转，无明显疲劳感，稍口干，无口苦，情绪好转，大便质软，通畅，体重85kg，体质量指数28.73kg/m2，舌红，苔黄，脉沉弦，续开上方，去丹皮、白术、枳壳，加蒲公英10g、天花粉15g，进14 剂。

9 月3 日四诊。患者诉服上药后目前体重已减轻10 公斤，目前体重80kg，体质量指数27.04kg/m2，精神良好，大便不成形，睡眠正常，舌暗，苔薄黄，脉弦滑，拟上方去柴胡、栀子、苍术、银花、连翘、地肤子，加茯苓20g，泽泻10g，薏苡仁20g，车前子10g，干姜5g，再进14 剂。

9 月17 日五诊。患者近期体重稳定，未诉特殊不适，大便偏稀，睡眠正常。拟开新方。

按：本案患者年轻健壮，胃气充沛，表现为多食过饮、食欲旺盛之象，饮食不节，加之缺乏运动，致脾运受阻，水谷内聚，运而不化，促生痰湿；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血匮乏，不能濡养心神，则神疲乏力、嗜睡多梦；脾虚水湿内生，下渗肠道，则大便不成形；情志失调，肝失疏泄，气机不畅，郁而化火，扰及心神，则烦躁易怒；木乘脾土，痰湿不运，蕴久化热，湿热聚结，上泛肌肤，熏灼皮肉，则生红疹。结合诸症及舌脉，邓师灵活辨证，一诊时以健脾利湿为主，方以二陈汤和五苓散加减，方中重用白术、黄芪、茯苓健脾益气，助脾运化，以杜绝生痰之源，配合陈皮、半夏，即二陈汤，燥湿化痰、理气健脾，藿香芳香化湿，苍术苦温燥湿，猪苓滲湿利水，“化湿、燥湿、滲湿”三法并用，荷叶祛湿降脂，取黄芩、黄连苦寒之义，除湿浊、清胃火，以助抑制食欲，辅以金银花、连翘、白鲜皮清热燥湿，祛风解毒，甘草调和诸药。二诊时患者疲劳改善，出现口干口苦，舌黄腻转为薄黄，证明祛湿有效，患者诉平素急躁易怒，加之长期肥胖、减重疗效不佳，不免情绪焦虑，结合脉细弦，邓师更处丹栀逍遥散加减。丹栀逍遥散源自宋代《太平惠民和剂局方》中逍遥散加味所得，原是一首用于妇科月经不调的良方，邓师取其疏肝健脾、解郁清热之义[7]，常灵活辨证、随症加减用于临床各种内科杂病。原方中去白芍、当归补益之药，延一诊时健脾祛湿、解毒化浊之义，加：厚朴、枳壳理气宽中，行气消胀，增其行气消痰之力；丹参、山楂活血化瘀、降脂消浊，以助除壅生新；配合小剂量五味子益气生津，防治湿伤津之弊。三诊时诸症明显改善，精神好转，舌有暗转红，诉仍稍口干，收丹皮、白术、枳壳，加天花粉清热养阴生津，蒲公英清热利湿、消肿散结。四诊患者无特殊不适，已减重10 公斤，大便仍易不成形，结合舌脉，体内热清其大半，故去柴胡、栀子、银花、连翘等苦寒药，更苍术为茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子，续健脾益气、滲湿利水之义，辅以少量干姜温阳化气利水，共奏化痰祛湿、轻身减重之功。诊疗全程，邓师以健脾祛湿为中心，配合清热、温阳、行气、化瘀，辨证施治，肝脾同调，标本、虚实、寒热兼顾，药证和机，故诸症好转，减重疗效显著。

总 结

邓教授在临床上接诊的肥胖病患者，多长期受肥胖之苦，虽有身形壮硕之实，然绝大多数患者有困倦、乏力、嗜睡、大便不实等脾虚症表现，病性属本虚标实，本虚以脾虚为主，标实可兼顾痰湿、瘀血、寒热等，鲜少有单纯痰湿壅滞之纯实象，故治本病应益气健脾为本，祛痰化湿、活血化瘀、清热或者温阳驱寒为标，标本兼治。

临证时，邓师常随证选取黄芪、白术、党参、茯苓等以健脾益气祛湿，可配合藿香、佩兰、杏仁等芳香宣湿，半夏、苍术、厚朴等辛温燥湿，泽泻、车前子、猪苓等渗湿利水，以“化湿、宣湿、燥湿、利湿”治湿四法[15]联合运用，常处以二陈汤、平胃散、五苓散等典方为底加减化裁；因治湿药多辛温燥，长期或过量使用易伤津液，因此邓师认为于肥胖症后期可配合西洋参、五味子、玉竹等以益气生精，防伤津之弊。邓师同时注重痰瘀同治，常于选方基础上加入桃仁、丹参、红花等活血化瘀药；若兼湿热，可加竹茹、黄芩、黄连、荷叶以清热祛湿，同时有助于泻亢盛之胃火，抑制食欲；黄连素有“苦寒败胃”之说[16]，医家恐其耗伤脾胃阳气，邓师指出需以症对之，只要药证相符，方可用药，若欲大剂量使用清热解毒药，可配合干姜等温热药物反佐或甘草、大枣等甘味药缓其药性[17]；荷叶性寒凉，味苦，具有清暑祛湿、化痰降脂之功，现代药理学研究亦发现其有效活性成分如黄酮类化合物、生物碱、挥发油等共同发挥着减肥降脂的功效，能有效降低血脂水平，抑制体重增长，并无明显副反应[18]，故邓师于临床常用荷叶于此病，通常剂量为15 ～20g；若脾肾阳虚，加温补之品，如干姜、桂枝、熟附子；心血不足致寐差者，加酸枣仁、夜交藤等养血安神之品。《济生方》载：“人之气道贵于顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”，指出气道不畅是形成痰饮的重要因素，俗话说气结则生痰，气滞则血瘀，邓师强调组方需不忘加入宣畅气机之品，如柴胡、枳壳、木香、香附、佛手，助畅通中焦气机，同时可配伍小剂量杏仁、桔梗等以宣肺气、利小便，即“提壶揭盖法”[19]，以“气行则血行”“气畅则痰消”。

综上，肥胖并非单一表现，临床有诸多症状，病机总属本虚标实，病位以脾为中心，涉及全身脏腑，注重健脾化痰祛湿，亦要结合行气、化瘀、寒热之辨，同时需结合情绪调摄、饮食及健康教育综合调理，保持规律作息[20]，才能使减重疗效维持稳定。