张喜奎从气机升降论治耳鸣经验*

王雯雯，张喜奎

1 福建中医药大学 福建福州 350122

2 福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003

耳鸣是指患者自觉耳内或者颅内有鸣响而周围环境中并无相应的声源，常伴或不伴听力下降、睡眠障碍、注意力不集中、心烦、焦虑、抑郁、恼怒等症状[1]。根据调查研究显示，人群中耳鸣的患病率约为10%～15%[2]，且随着现代社会的高速发展致人类生存环境、工作压力的增加，以及生活作息的不规律，城市噪声污染日趋严重等因素，耳鸣的患病率呈逐年上升趋势[3]。由于耳鸣病因复杂，西医对其发病机制尚无统一定论[4]，目前临床上主要运用认知行为疗法、声治疗、电刺激疗法、药物疗法、高压氧治疗、神经调节、星状神经节阻滞术以及助听器等手段治疗耳鸣[5-8]。有研究表明[9]，目前临床上西医没有一种特效疗法能治愈所有的耳鸣患者，因此该病的治疗研究迫在眉睫。

中医学从整体观念入手，以“谨察阴阳而调之，以平为期”为治疗原则，视个体化辨证论治，具有标本兼治、不良反应低、疗效长远等特点。中医学中耳鸣、耳聋为一病两名[10]，故合而论之。耳鸣病因主要包括禀赋不足、外邪侵袭、内伤七情、饮食不节、劳逸失度等，病位在耳窍，与肝胆、脾、肾等关系密切。张喜奎教授师承杜雨茂、陈亦人等伤寒大家，临证四十余载，学验俱丰，辨证准确，药不虚发，单次门诊量达百余人。张喜奎教授主张以气机升降理论来指导耳鸣的治疗，现将其治疗耳鸣的经验浅析如下。

气机升降理论内涵

“气”是宇宙万物的共同构成本原，“机”，即事物变化之所由，见于《庄子·至乐》[11]：“万物皆出于机，皆入于机。”气机，即气的运动，气机升降理论源于《黄帝内经》。书中将其总结为升降出入的运动变化，并以此来认识人体的生命活动。如《素问·六微旨大论篇》曰[12]：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。人体气机的升降出入依赖于人体各脏腑共同完成，其中主要包括肺气肃降、肝气升发，心火下温、肾水上济，脾气升清、胃气降浊。各脏腑功能协调平衡有序，则人体气机循环不休，周流不息，进而推动人体生命的发生发展和变化；若气机升降失调，则百病由生。

升降失常为耳鸣的病机特点

中医学针对耳鸣主要从外邪、痰火、气滞、血瘀、肾亏、脾虚等方面立论[13]。张喜奎教授认为耳鸣临床因机复杂、证素繁多，而把握气机升降运动规律并以此指导耳鸣的辨治则能够执简驭繁。《四圣心源》云[14]：“官窍者，神气之门户也。清阳上升，则七窍空灵；浊阴上逆，则五官窒塞。清升浊降，一定之位”。张喜奎教授亦常言“耳为冲虚之官”，赖清阳之濡养，以通为顺，以空为用。就比如“声不传于崇山，而独振于空谷者，以其虚也。声之入也以其虚，而响之闻也以其灵”。《四圣心源》又接着指出[14]：“浊气一升，孔窍堵塞，则声入而不通矣。人之衰者，脾陷胃逆，清气不升，浊气不降，虚灵障蔽，重听不闻”。若脾胃、肝肺、心肾等脏腑功能失调，致使人体气机升降失常，清阳不升，耳窍失养，浊阴不降，清窍蒙蔽，清陷而浊逆，是产生耳鸣的主要病机特点。

1 中土亏虚，斡旋失司

中焦脾胃为气机升降之枢纽，周身气机赖此以调以促。脾为己土而主升，胃为戊土而主降，脾升胃降相互协调，支持、影响其余四脏，如此则构成了脾胃居中斡旋、心肾水火交济、肝肺龙虎回环的格局[15]。“中气衰则升降窒”，一旦中土亏虚，气机升降失调，清浊失序，百病由生。张喜奎教授认为脾胃气机升降失常是导致耳鸣发作的关键所在。《医贯》亦曰[16]：“若因饮食失节，劳役过度，脾胃虚弱，下陷于肾肝，浊阴不能下降，清阳不能上升，天明则日月不明，邪害空窍，令耳目不明”。可见中土亏虚，斡旋失司，气机失调，升降反作，清阳下陷，清窍失养，浊阴上升，孔窍堵塞是导致耳鸣的主要病机特点。

2 肝升太过，肺降无权

肝属木，通于春，肝气以升发为宜。肺属金，应于秋，肺气以肃降为顺。肝居于左，主升；肺位于右，司降；二者一升一降，调节全身气机的升降平衡。如叶桂在《临证指南医案》言[17]：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”。若肝升太过，肺降不及，则易致肝气亢逆，上扰清窍，阴阳逆乱，耳鸣由生。张喜奎教授认为，临床上肝肺升降失常往往以肝木升发太过为主导，因肝升太过，正常的肺降不能制约过亢之肝升，最终导致肝肺气机升降失常而发生耳鸣。

3 肾水不足，心肾失交

心主通明，《素问·气穴论篇》王冰注[18]：“目以明，耳以聪，言心志通明，迥如意也”。故耳窍之空灵，以心神清明为要；肾主藏精，耳为肾之窍，故耳窍需赖肾精之充养。心位于人体上部，心主火，心火宜降，则肾水不寒；肾位于人体下部，肾主水，肾水宜升，则心火不亢。心肾交泰，水火既济，是心神得明，肾充耳窍的关键。此即《华氏中藏经》所谓[19]：“水来坎户，火到离肩，阴阳相应，方乃和平。”《张氏医通·七窍门下》曰[20]：“肾治内之阴，心治外之阳，合天地之道，精气无不变通，故清净精明之气上走空窍，耳受之而听斯聪也。”若因熬夜，嗜欲过度等导致心肾阴阳失调，气机升降失常，心肾失于交泰，其鸣自发。

又有年老之人，脏腑精气亏虚，肾气衰竭，心火独亢，脾陷胃逆，肺敛不足，肝升太过，气机升降失常，清气不升，浊气不降，致使窍日闭而聪日损，是人体盛衰的自然规律，这也是耳鸣老年人多见的原因之一。黄元御提出[14]：“然窍闭于天而灵开于人，达者由是，由却年还聪之术也”。并提出其治法[14]：“其实者，以其虚也。其虚者，以其实也”。即通过补虚泻实，促气升降，使清升而浊降，则空窍不受蒙蔽而得清阳之濡养，故可闻万簌而无杂声。

从气机升降论治耳鸣

基于脾胃、肝肺、心肾等脏腑整体气机升降在耳鸣病机中的关键作用，提出以调和脾胃、平肝降肺、交通心肾为本病的核心治法。

1 调和脾胃，平衡升降

叶天士云：“脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之”。“脾宜升则健，胃宜降则和”。若是由于中土虚弱导致脾胃清阳不升，耳窍失于濡养，症见耳鸣，劳则益甚，兼有身困乏力，精神不振，面色萎黄，大便时溏者。此证以脾虚清阳下陷为主，升发脾阳法当求之于《脾胃论》[21]，其认为升阳之基础，重在益气；升阳之机要，妙在轻清。补中益气汤正是该法的代表方。方以人参、黄芪、炙甘草、白术大补一身之气；当归补血，使气有所附；再加陈皮运转脾机；更添升麻、柴胡少许，以升清阳；诸药合用共奏健脾益气，升阳通窍之功。若是由于脾胃升降失常，胃浊不降反升，清气不升反降，其症以阳明热浊上逆与太阴脾寒下陷并见者，张喜奎教授常用半夏泻心汤加减。君以姜半夏降逆除痞；臣以辛热之干姜温中祛寒，苦寒之芩、连，泄降胃腑热浊。中土虚弱，升降失常，故佐以甘温之人参、大枣、甘草益气补脾升清。诸药合用，温清并举以解其寒热，辛苦相合以调其升降，共成辛开苦降之法，从而恢复脾胃的气机升降功能，使清升浊降，则耳鸣自愈矣。若脾胃运化失职，痰湿壅盛，上蒙清窍者，常合二陈汤健脾化痰，石菖蒲、远志开窍豁痰，对症治疗。

2 平肝降肺，调和气血

肝藏血，体阴而用阳，若七情内伤，致使肝气郁滞，肝阳上亢，肺敛不及，则发为耳鸣。如《杂病源流犀烛·肝病源流》云[22]：“其性条达而不可郁结，其气偏于急而激暴易怒，故其病也多逆，逆则头痛耳聋”。常伴胁下不舒，胸闷，乳房胀闷，急躁心烦，身倦乏力，舌淡苔薄白，脉弦等。治当疏肝解郁，潜阳升清，《素问·脏气法时论篇》曰[12]：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。张喜奎教授常以逍遥散化裁。方中当归、白芍养血柔肝，助肝之用，柴胡、薄荷疏肝透达，顺肝之性，白术、茯苓健脾益气，培土荣木，并随机加入平肝潜阳之磁石、牡蛎。待肝气条达，肝阳平复，病自可除。若伴见失眠者，吾师常易茯苓为茯神，则健脾之力不减，而宁心安神之效益彰。《四圣心源》言[14]：“浊气之上逆，缘于辛金之失敛，甲木之不降”。少阳内寄相火最易郁而化为“壮火”，肝与胆互为表里，肝胆火盛，上犯清窍，肺降无权，亦致耳鸣。症见耳鸣，伴头痛、眩晕、口干口苦、急躁易怒等。张喜奎教授常以经方小柴胡汤加减。全方散清并举清透肝胆实火，辛苦合用疏利肝胆气机，佐以甘平益气升清，合之仍是升清降浊、促气升降之法也。肝主疏泄，调畅气机，推动血行，肝病疏泄失职，气滞血瘀，或久病入络，络脉瘀滞，气血、津液难以上达，又会加重耳鸣，故张喜奎教授临证时，常在上方基础上加葛根以生津、舒筋；鸡血藤养血活血，舒筋通络，诸药合用，共奏利肝胆，调气机，通清窍之功。

3 养肝肾，清心火，心肾相交

《慎斋遗书》言[23]：“心肾相交全凭升降，而心气之降，由肾气之升，肾气之升，又因心气之降”。若心火亢于上、肾水亏于下，气机升降失常，心肾失交、水火失济，最易发为耳鸣。症见耳鸣，口干，心烦，失眠，多梦，盗汗，腰痠等。故治必泻心火、补肾水，黄连阿胶汤正是该法之鼻祖方，方中芩、连清心泻火，使心气下交于肾，白芍、阿胶滋阴补肾，使肾水上济于心，则心肾交泰，水升火降，耳窍自清。若以肾阴亏虚为主者，张喜奎教授常以六味地黄丸化裁；若肾阴不足，虚火上炎，干犯空窍者，张喜奎教授常以耳聋左慈丸加减。若偏于肾阳亏虚者，则以金匮肾气丸加减。若伴见阳虚气化不行，水湿之邪不得外排，上凌耳窍者，治宜温阳化饮，张喜奎教授常以真武汤加减。肝肾同源，精血互滋，肾精血不足，水不涵木，常致肝阳偏亢，亦会发为耳鸣。张喜奎教授常以地黄丸合逍遥散，即滋水清肝饮加减，以滋肾补肝、舒肝潜阳。

病案举隅

潘某，女，65 岁。2020 年6 月2 日初诊。主诉：双耳耳鸣三月余。病史：缘于三月余前无明显诱因突发双耳轰鸣，状如火车声，听力尚可，自行到药店购药服用效差，遂来求诊。辰下：双耳轰鸣，伴胸中灼热，胃脘痞闷，进食后加重，嗳气频作伴口苦，身困，汗多，纳差，寐安，二便调。舌质淡边有齿痕，苔薄黄微腻，脉滑。处方：半夏泻心汤加减。制半夏9g，黄连9g，黄芩12g，生地黄12g，玄参15g，怀牛膝12g，龙牡各30g（先煎），葛根20g，菖蒲12g，磁石20g（先煎）共7 剂，水煎服，1 剂/d，早晚饭后40min 温服。

6 月9 日二诊。药后诉耳鸣减轻，嗳气缓解，晨起时口苦，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉滑。予上方去葛根，改黄芩15g、生地15g、菖蒲15g，加远志9g、苍术9g、陈皮12g，续服7 剂，煎服法同前。

6 月16 日三诊，诉药后已基本无耳鸣，口苦缓解，思睡，胸部稍有灼热，大便较干，舌质淡苔薄白，脉数。予上方去龙骨、苍术、陈皮，改黄连6g，黄芩12g，制半夏12g，生地黄12g，玄参12g，怀牛膝9g，牡蛎20g（先煎），菖蒲12g，加葛根20g，山楂20g。再服7 剂后，耳鸣得除，余证皆缓。坚持再调治两周后，耳鸣未再复作，病获痊愈。

按：本案患者在耳鸣的同时伴有明显脘痞、嗳气，虽非典型呕、痞、利表现，但遵仲景“但见一证便是，不必悉具”之旨，当属半夏泻心汤方证。脾胃居中焦，是人体气血阴阳升降之枢，脾为阴脏，其气主升，胃为阳腑，其气主降，阳明湿热，升降失常，耳窍不得清阳之气上升濡养，又有热邪上扰空清，故见耳鸣；同时患者年过六旬，阴气渐亏，肾开窍于耳，肾者胃之关，经络上阳明胃经与少阴肾经相交，气血相贯，生理上土能克水，阳明湿热更伤肾阴，耳窍失养，进一步加重耳鸣，故见双耳轰鸣；脾失健运，湿热蕴结，气机失常，遂成痞证，故见胸中灼热、胃脘痞闷，进食后加重；胃气上逆，故嗳气频作；湿困热蒸，纳运失司，故见身困、汗多、纳差；湿热上扰，少阳胆气上逆，故见口苦；结合舌质淡边有齿痕，苔薄黄微腻，脉滑，四诊合参，本案辨为阳明湿热兼少阴阴虚证之耳鸣。

吾师治以清热燥湿，滋阴潜阳，除痞开窍，方投半夏泻心汤加减。半夏泻心汤乃《伤寒论》治疗阳明太阴同病，寒热双调之方。本案阳明湿热中阻，而中气不虚，故只取原方清降阳明湿热之半而去温中健脾之药；兼有少阴阴虚之机，故加滋阴潜阳之品伍之。方中制半夏辛温，燥湿化痰、降逆消痞，黄芩、黄连苦寒，清热燥湿、泄热开痞，三药相合，辛开苦降，热除湿化，气降痞开。用生地黄、玄参滋阴清热，凉血解毒；葛根升发脾胃清阳，鼓舞清阳之气上升，与半夏相合，一升一降，恢复中焦升降之机；怀牛膝补肾通经，并能导热下行；龙骨、牡蛎、磁石专事潜镇，潜阳聪耳，其中磁石更是治疗耳鸣之要药；菖蒲化湿开窍以益智聪耳。二诊时药后证缓，诸症减轻，晨起口苦，仍有热象，继服上方，并去葛根，加大黄芩、生地黄用量增强清热之力，加用苍术、陈皮以燥湿健脾、理气开胃，共奏清化湿热之效。增大菖蒲用量，配伍远志加强化湿开窍之力，并能交通心肾而益智聪耳。三诊时耳鸣基本消除，口苦缓解，仅感胸部稍有灼热，热减阴复，故减黄连、黄芩、生地、玄参、怀牛膝等用量；患者思睡，故去龙骨并减牡蛎用量以减重镇安神之力；大便较干，故去苍术、陈皮，减制半夏剂量以防药燥伤津；加山楂健胃消食，合葛根升清通络。服药后耳鸣得除，余证皆缓，守法调治，终获痊愈。

小 结

耳鸣一病，病因复杂，西医发病机制不清，临床缺乏特效疗法，严重影响患者日常的生活及工作。张喜奎教授经过多年临床实践，执简驭繁，主张从气机升降角度论治耳鸣，通过调节脾胃、肝肺、心肾等脏腑整体气机升降，使清阳上达、浊阴降泄，“清升浊降，一定之位”，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态。张喜奎教授对耳鸣的治疗有独到的见解与经验，处方药简力专，疗效可观，值得我们学习借鉴，然张喜奎教授常言，我们在临证时，应依临床个体，对处方进行随机加减，体现“病皆与方相应，乃服之”之旨，疗效方高。