贾小强防治转移性结直肠癌经验探析*

李佳兴，孙秋月，崔春辉，贾小强

1 中国中医科学院研究生院 北京 100700

2 北京中医药大学研究生院 北京 100029

3 中国中医科学院西苑医院 北京 100091

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是发生在结肠、直肠和肛门部位恶性肿瘤的总称，是世界范围内常见的恶性肿瘤之一[1]，属中医“肠覃”“锁肛痔”“脏毒”等范畴。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）统计报道，2020 年，世界范围内主要国家结直肠癌新发病例约193 万例，死亡近93.5 万例，严重影响着人类生命健康[2]。结直肠癌出现肿瘤转移即发生转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）是该病患者预后不良一个重要原因。相关研究统计，CRC 患者5 年相对生存率约为 65%，但发生肿瘤转移的中、晚期患者其5 年生存率下降到 12%[3]，故降低mCRC 的发病率，对CRC 患者至关重要。现代医学对该病的发生机制尚未有确切定论，多认为其与年龄增长、营养饮食、家族遗传等因素密切相关。同时，分子生物学研究表明，微卫星不稳定（mic-rosatelite instability）[4]、Hedgehog[5]等信号通路的异常表达与开放等因素均能影响该病的进展。目前，CRC 治以外科手术为主的基础上联合放射治疗及化学和靶向治疗的综合疗法，其以延长患者生存期、降低病死率为主要目的。但化疗、放疗等手段在杀灭肿瘤细胞的同时，对身体也有很强的毒副作用，会损害机体正常细胞组织，甚或导致病情加重[6]。中医药辅助治疗癌病、减少肿瘤转移有显著作用，优势明显，即可防癌传变，又可有效减少其他治疗带来的不良反应。

贾小强教授为主任医师，系中国中医科学院研究生院博士研究生导师，全国第三批优秀中医临床人才，全国中医肛肠学科先进名医工作室“贾小强名医工作室”负责人。贾教授先后师从多位结直肠及肿瘤名家，多年来一直从事CRC 的临床及科研工作，临证主张病证结合、中西并重，用药独具匠心，善于运用中医药特色疗法，对CRC 的临床诊治具有丰富经验，笔者有幸跟师学习，总结贾教授防治mCRC 发生的经验，介绍如下。

病因病机

1 素体本虚，癌毒蕴积

《灵枢·百病始生篇》有“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。是故虚邪之中人也……稽留而不去，息而成积”之论，故体虚正气不足为癌毒邪气侵犯人体并使其致病的基础，若机体健壮充实，邪犯而力能抗，虽可中之却不至为害。邪之所凑，其气必虚，体虚不充之人遇邪不能驱之于外，故累聚于体内，日久成积留之患、癌肿之毒。正如《医宗必读》所云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。人体之强弱虚实，多与脾胃及肾脏密切相关。在《景岳全书·积聚》一篇有论“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之”，脾胃乃人后天之本，气血生化之源，人一身正气的濡养多赖饮食水谷精华，而脾胃则是水谷精华的摄取者及布散者，故脾胃不充，人身之气其防御、推动、温煦之功效无以发挥，此时机体一旦感癌患毒，则易传易变。现代医学研究证明[7-8]，脾控制着人体免疫细胞的分化、成熟，脾功能失调则导致免疫抑制，而肿瘤细胞通过抑制 NK 细胞表面活化受体等多种途径逃避免疫杀伤，造成疾病进一步恶化。肾为先天之本，为五脏之根，肾虚不足，则人之根本虚衰，阴阳元气渐损，全身脏腑功能不能维持。故临床可以观察到，患癌之人多体虚之人，而其多为脾胃不化，肾虚不充之体。同时，需要注意的是，癌毒的致病侵袭力非一般病邪所能比较，《说文解字》论“毒”为：“厚也，害人之艸”，后有“邪之凶险者谓之毒”之说。故人之正气较充实者，亦可因癌毒力强而最终患病，但此类病人预后较好，因正与抗邪，可最大程度围箍癌毒，使其难传难散，预后较好。总之，癌毒邪气与机体正气二者间的力量抗衡，成为癌毒是否发病的关键，其发病或因素体本虚，或因癌毒势强，而一旦身体罹患该病，癌毒搏结体内，正与邪搏，正气日渐损耗，会加快疾病进展。

2 瘀毒搏结，互生互化

癌乃毒发，毒乃机体各种病理产物蓄积所化[9]，如《疡科心得集》中所论：“癌瘤者，非阴阳正气所能结肿块，乃五脏血瘀、浊气、痰滞而成”，故痰湿、气滞、瘀血等诸邪及病理产物均能化为癌毒。而癌病的发生与传变与瘀化癌毒最为密切[10]，《素问·举痛论篇》载：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”；《医林改错》云“肚腹结块，必有形之凝聚”，又云“无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也”。贾师认为，瘀血成因多因脾虚所致，气为血之帅，气旺则血行有力，脾虚则气不足，血行缓慢，终成瘀血。现代研究发现[11]，肿瘤细胞的黏附性和肿瘤血栓网状结构的形成与人体血液的高凝状态密切相关，并且血液高凝状态可降低肿瘤细胞遭受机械性损伤和机体免疫细胞杀伤的程度，故发生癌细胞转移的肿瘤患者中约有90%会出现程度不同的凝血功能异常。现代抗癌治疗药物如贝伐单抗、阿柏西普等通过作用于人血管内皮生长因子（VEGF）的重组人源化IgG 单克隆抗体来抑制血管内皮细胞生长和新生血管的形成，从而减缓CRC 的进展，避免mCRC 的发生[12]。同时，癌毒既成，又可影响机体瘀血之态。医理有论：“毒热内壅，则变生为瘀血”、“蕴毒在内，烧炼其血，血受炼烧，其血必凝”。癌毒聚于体内，根盘错结，势必影响气血运行，使血行不畅，形成瘀血[13]。研究证实[14]，肿瘤组织在分泌多种组织因子、促凝物质促进凝血系统激活的同时，还会抑制纤溶系统的关键步骤，导致机体血液出现高凝状态。瘀血与癌毒相互搏结，并互生互化，使得机体一旦感患癌瘤，即陷入恶性循环，难以自拔，最终使得肿瘤易发转移，导致转移性结直肠癌的发生。

3 病络恣行，癌随扩传

络脉分布于机体的躯干、四肢，正常情况下，络脉沟通表里两经的经气，加强十二经中表里两经的联系，还能输布气血以濡养全身组织，补充十二经脉循行的不足。而一旦机体发病，久之病入于络，正如《内经》所载：“初病在经，久病入络”，血络失常，故成病络[15]，病络是指机体络脉受到瘀血等病邪或病理产物侵犯后，络脉气血不通，功能失调的病理状态，叶天士在《叶氏医案存真》中所论“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”即为病络之态。贾师认为，病络一旦亢害，无以为制，则成络道恣行之体，其本质为邪气盛极，脉络随邪正交争而稳态失衡，其生克制化功能紊乱，最终表现为络脉无序增生，所传之处，即癌变也[16]，此为古人所论“亢则害”之意。并且，现代相关研究业已证明[17]，血液高粘状态促进新生血管的形成，而此态对肿瘤具有保护作用，使癌细胞不易被药物、免疫细胞识别，发生免疫逃逸。mCRC 多发生于肝、肺两脏，《医学入门·脏腑相通篇》云：“肝与大肠相通……此合一之妙也”《针灸甲乙经》有言：“肺与大肠为合，故手太阴与阳明为表里”，肝、肺两脏皆与大肠通过血络之脉相通，故病络恣行之时，癌毒易侵袭与大肠相通之脏。而癌瘤播散，又使得新患之处瘀毒丛生，病络渐重，导致该病难控难治、终成痼疾。

治法方药

《医学真传》云“治病必求于本，必知其源，治之不远矣”。故根据CRC 发生转移的“毒”“瘀”“病络”“正虚”基本病机，治以化瘀、截毒、通络、补虚为基本治法，自拟“化瘀截毒方”。本方由莪术、蛴螬、喜树、赤芍、土茯苓、黄芪、甘草等药组成。莪术味苦辛，《玉楸药解》中载莪术：“入足厥阴肝经，破滞攻坚，化结行瘀”，李中梓论其“破积聚”，于丹等[18]通过药理实验证明莪术提取物莪术醇可通过上调机体肠道细胞中miR-30a-5p 的表达来抑制结直肠癌HCT116 细胞的增殖和侵袭迁移。蛴螬味咸，微温，有毒，《本草经集注》云：“主治恶血，血瘀痹气”，现代研究[19]也已发现蛴螬粉酶解物有抗肿瘤活性。该药虽为有毒之品，却可取“以毒攻毒”之理，以药之毒祛癌之毒。莪术、蛴螬两药共求逐瘀截毒、通络防变之效，力强功专，为本方君药。喜树味苦、涩，性凉，为我国独有的落叶乔木，现已成为世界上第三大植物抗癌药，从喜树中直接分离提纯得到的天然产物10-羟基喜树碱（HCPT）是CRC 临床常用的药物[20-21]。赤芍味苦，性平，归肝经，功善祛瘀清热，《神农本草经》论其：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕”。喜树、赤芍两药助君药化瘀祛毒，为臣药。黄芪味甘，气平，张元素称该药可“补五脏诸虚”，叶天士谓该药：“补益气血，故治癞疾也”，故黄芪一方面扶助机体正气，恢复机体抵抗能力，同时该药还可扶正以消缓君臣之药的毒性[22]，为方中佐药。甘草为使药，用于调和方中诸药，使全方协同作用以拮抗癌毒。

病案举隅

周某，男，57 岁。2022 年3 月14 日初诊。主诉：排便习惯改变伴乏力消瘦6 月余。患者 2021 年10月因排便习惯改变于当地医院肛肠科就诊，经肛门指诊触及距肛缘6cm 直肠右侧壁有一大小约2cm×3cm肿物，质地较硬，活动度差，指套暗红色血染。肛门镜检可见距肛缘6cm 直肠右壁见一大小约2cm×3cm菜花样肿物，局部表面糜烂。盆腔MR 平扫+增强：直肠下端举肛缘4 ～6cm 见不规则肿块影，考虑肠癌可能性大。肠镜病理：（直肠）大部为黏膜内癌，局部有浸润。2022 年10 月—2022 年1 月行术前FOLFOX 方案新辅助化疗4 周期；新辅助放疗10 次，剂量不详。2022 年2 月行直肠癌根治术和预防性回肠造口术，术后病理示：直肠中分化腺癌，侵及脂肪组织，淋巴结 0/34，T2N0M0，ⅡA 期。门诊症见患者神情低落，面色青黑，气少懒言，肛周时有刺痛，大便量多，偶见未消化物，小便尚调，入睡困难，食欲差，脉细涩，舌质紫暗有瘀点，6 个月体重下降10kg。中医诊断：锁肛痔。辨证：瘀毒阻络，气血亏虚。西医诊断：直肠癌（ⅡA 期）。治法予以化瘀截毒通络，补气养血。以“化瘀截毒方”加减：莪术15g，蛴螬9g，鬼箭羽10g，赤芍12g，炙黄芪20g，茯苓15g，党参15g，熟地黄10g，厚朴12g，生甘草6g。共21 剂，1 剂/d，水煎，分2 次口服。

3 月28 日二诊。患者诉每日便量减少，肛周刺痛消失，饮食睡眠较前改善，面色红黄较前改善，舌暗红苔白，脉沉细。原方加红花10g、当归10g，继服21 剂，舌脉基本如常，身体未见其他不适。嘱患者原方续服21d，巩固疗效。3 月后电话随访该患者，身体状态良好，体重较初诊增加5kg。

按：该患者临床病理确诊为直肠癌，经过手术及放化疗后患者身体状况不佳，机体气血虚衰，正气不足，若癌毒转移，侵犯他处，则预后不善。患者精神不振，气短少言为机体虚衰的表现；面色青黑，肛周刺痛，结合其舌象，诊断患者为瘀血阻滞，络脉不通；患者大便量多，便中夹杂未完全消化的食物，此乃脾气虚弱，无力运化。治疗以化瘀截毒方为基础，一人一方，辨证治疗。方中鬼箭羽可通经除乖，《冯氏锦囊秘录》论其：“善疗血气，遣邪崇……破癥结”，配伍厚朴可增强理气化瘀之效，且厚朴配伍茯苓可行气健脾，党参、熟地黄补益气血，维固机体正气，生甘草调和诸药。二诊患者诸证好转，但舌象仍见瘀血，故加入红花、当归化瘀通络。为增效去邪，故嘱患者再服21 剂。

小 结

虽《外科大成》论：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧……时流臭水，此无治法。”但延长CRC 患者生命周期，降低mCRC 的发生是一直是中医临床工作的重点方向。我国为CRC 高发国，而一旦CRC 发生转移预后极差，故应尽早防治。CRC 源在正虚，脏腑失和，阴阳失调，邪犯机体，病理产物蓄积血络不行，累而生变，产生癌毒，流转他处，则为mCRC。故CRC 转移多因于瘀、毒、病络，因此防治mCRC 的发生须以化瘀截毒通络为法。化瘀截毒方紧扣癌瘤转移的关键病机，辨证施治，有药简效高之功。该方临床应用多年，疗效显著，为治疗该病提供了新思路，值得临床医家借鉴。