基于“脑-肠轴”探讨腹泻健康的精神类心理疾病,发思路

薛茸丹,杨文津,刘 迪,侯宗楠,王爱娟,胡 慧△

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学东方医院,北京 100078)

肠易激综合征(Irritable bowelsyndrome,IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴有排便习惯或性状改变的功能性肠病。最新的流行病学统计结果[1]显示该病的全球发病率约为9.2%,其中腹泻型肠易激综合征(IBS-D)的合并患病率高达32%,IBS患者平均需要4年时间才能得到明确诊断,因此患者的生活质量和心理健康均受到严重影响。研究结果[2-3]显示大脑和肠道之间脑-肠轴的双向互动作用与IBS的病理生理学基础特征密切相关,2016年颁布的罗马Ⅳ[4]标准强调了神经胃肠病学与脑-肠互动异常在本病发病机制中的重要性。目前临床上西医治疗IBS的效果欠佳,中医疗法尤其针刺治疗IBS已被临床广泛应用并取得突出成果[5-6]。本研究拟从脑-肠轴理论出发,对IBS-D的病机特点、针刺取穴思路进行探讨,以期为临床诊治IBS-D提供思路。

1 脑-肠轴理论阐释

脑-肠轴是连接胃肠道系统和中枢神经系统的神经-内分泌网络[7],包括自主神经系统传入、传出分支、内分泌激素、免疫因子、神经内分泌因子及微生物代谢产物等[8],其中脑肠肽(BGP)作为一种具有神经递质和激素双重功能的小分子多肽,对胃肠的运动、分泌、营养与生长等都有重要的调节作用,是实现“脑肠互动”的重要介质[9],如血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)与5-羟色胺(5-HT)等,能不同程度地参与结肠扩张、蠕动或引起内脏的超敏反应,从而影响排便的频率及大便性状[10-12]。中医虽然没有“脑-肠轴”这一概念,但是古代医家对于脑肠两者之间的联系早已有相关论述;现代有研究者通过从中医生理病理角度研究脑肠之间的联系,总结出两者之间存在经络相通、生成充养和神明共统的生理关系[13]。另外,有研究者以此为基础提出“神-脑-肠同调”理论以及“心-脑-肠轴”理论,为临床治疗疾病提供新的诊疗思路。

1.1 脑与肠腑经络循行密切相关

脑居人体上部,肠腑居下腹中,手三阳经均从手走头并在头部与足三阳经相交,其中手阳明大肠经从手走头在大椎穴与督脉相交后循行至头部,并于足阳明胃经在鼻旁交接;手太阳小肠经“从缺盆循颈上颊,至目锐眦……其支者……至目内眦”,与足太阳经在目内眦相交;手阳明经筋“上额角、络头部”,手太阳经筋“结于额角”。而头乃“诸阳之会”,由此可见经络运行全身气血并联络脑和肠腑,将两者的生理功能联系在一起,不断的进行信息互通。研究[14]发现脑部神经肽Y(NPY)、血浆及结肠局部生长抑素(SS)可能是脑-肠轴中针灸调节作用的关键物质。另有研究表明[15],针刺腹部可达到通调肠胃、运化气血和濡养筋脉肌肉以治疗神经系统疾病中期肌肉失养所致的痿证等,且调节全身气机以治疗中风、厥证等神经系统疾患,这些都从侧面证实了脑和肠腑之间的经络相通与现代医学提出的脑-肠轴理论不谋而合。

1.2 脑与肠腑生成充养

脑-肠轴中的肠,广义上泛指运化腐熟水谷精微的消化系统,即脾、胃、大肠与小肠等脏腑。《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓禀之官,五味出焉;大肠者,传道之官……小肠者,受盛之官……,”脾胃运化腐熟水谷精微,大小肠泌别清浊传导转输营养物质,四者合力通过经络循行布散全身、充养脑髓。反之,脑为髓海,由先天之精所化生,又依赖于后天脾胃所化水谷精微所养,脑髓充养,得以发挥其调控机体脏腑、组织、形体与官窍等各种生理活动[16-17]。现代研究[18-19]发现脾虚患者或脾虚的实验动物模型均存在脑肠互动异常,具体表现在脑肠肽的分泌异常。因此有学者[20]认为脑肠肽是构成人体脾运化所产生的精微物质中的重要内容,这些物质伴随经络循行、气机升降以及脏腑生理活动分布于人体脑肠等部位,调控人体正常的生理功能。

1.3 脑与肠腑神明共主

《素问·脉要精微论》记载:“头者,精明之府”,指出脑为人的精神之所处,精神与脑密切相关,明代医家李时珍在《本草纲目》中提出:“脑为元神之府”,主宰人体生命活动、精神意识和感觉活动等;中医理论将神具体划分为“魂、神、意、魄、志”,分别对应肝、心、脾、肺与肾五脏,各司五脏生理活动,其中心主神明,主藏神,为“五脏六腑之大主”,张锡纯曾提出“神明之体藏于脑,神明之用发于心”的心脑共主神明之说。经络学说中亦有心与小肠相表里,《针灸聚英》中记载:腕骨、小海主治“癫疾”等神志疾病,这些论述均证实了肠与脑在统领神志方面的共同点;另外,《灵枢·本神》载:“脾藏营,营舍意”,营指营血,产生于脾所运化的水谷精微,而意为五神之一,其所掌管的记忆、思维等主要依赖于后天水谷的滋养,而《灵枢·平人绝谷》篇中“神者,水谷之精气也”更说明脾、胃、大小肠与脑神共主神明的密切联系。研究显示,针刺百会、印堂等头部腧穴可起到调节情志、调畅气机的作用,并对IBS-D患者的治疗具有显著意义[21],另有研究发现运用“调神健脾”针法可以降低IBS-D患者粪便中的短链脂肪酸含量、调整患者肠道菌群结构,改善患者临床症状[22],亦有研究[23]证明通过刺激肠易激患者前额叶皮质、前扣带回脑区可降低肠道敏感性,进而改善患者精神心理状态和临床症状。

2 脑-肠轴理论与IBS-D发病的关系

IBS-D在中医学范畴当属“泄泻病”,其病因主要是包括感受外邪、饮食所伤、情志不调、禀赋不足及年老体弱和大病之后脏腑虚弱,其病性有虚实之分,疾病初期多属实证,久病或迁延不愈可由实证转为虚证或虚实夹杂。脾虚湿滞,脾失健运,肠道清浊不分传化失司是本病的基本病机。

2.1 邪客肠腑、传化失司是IBS-D发病的直接原因

泄泻病病位在肠,其发病与六淫邪气作用于肠腑有关,与本病密切相关的是湿、寒与热三邪,其中以湿邪最为多见。《杂病源流犀烛·泄泻源流》载:“是泄虽有风、寒、热、虚之不同,要未有不源于湿者也”,《素问·阴阳应象大论》云:“湿盛则濡泻”;历代医家亦有“无湿不成泻”“湿多成五泄”之说。湿邪重着黏滞,滞于肠腑使大肠传化受阻,大便黏滞不爽或稀溏不调;同时湿邪易夹杂于其他外邪共同作用于肠腑,寒邪夹湿留滞于大肠,肠腑经脉拘急,气血凝滞,肠道传化失司,则可出现腹部拘挛疼痛、泄泻清晰,甚则如水样;热邪夹湿熏灼大肠,亦可致肠道传化失常,则大便泻下急迫或泻下不爽,并伴有腹痛、肛门灼热感。

IBS-D早期多以实证为主,邪聚肠腑,传化失司而致便溏腹痛为主要病理特点。研究显示[24]电针大肠背俞穴“大肠俞”、募穴“天枢”可改善IBS-D大鼠的症状,且电针天枢穴对内脏高敏反应、脑肠肽及炎性因子的调节作用更强,提示其作用机制可能与俞募穴的作用、所支配的神经节段及部位有关。由此可见,IBS-D属于肠道功能性疾病,邪聚肠腑、传化失司是发病的直接原因。

2.2 肝郁脾虚是IBS-D发病的重要病机

脾为仓廪之官、后天之本,将饮食转化为水谷精微,吸收后传输到全身各脏腑,《素问·玉机真藏论》载:“脾为孤脏,中央土以灌四傍”;《素问·经脉别论》云:“脾气散精,上归于肺……水精四布,五经并行”。若郁怒伤肝、肝失疏泄,则木横乘土,使脾气亏虚、运化失常,导致肠腑传化失司,大便稀或不调;同时脾气亏虚,无力运化水谷,不能温养脏腑经脉,而致经脉失养、气血失和,“不荣则痛”。若思虑太过,阻碍脾气运化升清,脾气下陷,运化无权,水谷不归正化,下行肠道而为泻;另外肝失调达,气机不畅,升降失常,气滞而腹痛,属 “不通则痛”。故因情绪激动紧张等致肝气疏泄失常,“木旺乘土”,是IBS-D发病的重要病机。

现代研究证明IBS-D的发病与社会心理因素密切相关,目前大多数研究认为心理病理或脑-肠反馈的心理压力是IBS-D的病理生理基础[25];认知行为可以通过复杂的通路影响肠道的运动,焦虑抑郁等情绪可以加重IBS的症状,而生物反馈治疗和行为放松疗法均可有效改善上述症状[26]。

2.3 脾肾阳虚是IBS-D迁延难愈的关键因素

肾主水,开窍于二阴,为先天之本;通过对各脏腑之气及阴阳的资助促进作用,调节机体水液代谢的各个环节,尤其对脾的运化功能有着促进和调节作用。《景岳全书·泄泻篇》云:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛……即令人洞泄不止也”。久病体虚,或年老体弱,肾气亏虚,或先天禀赋不足,均可导致命门火衰、脾胃虚弱,腐熟水谷失调,不能运化水湿,清浊不分,从而致大肠传导失司,发为泄泻。同时,久病之后肾阳亏虚,不能温煦腹部经脉,导致阴寒损伤脉络出现腹部拘挛疼痛、泄泻不止,故脾肾阳虚是IBS-D迁延难愈的关键因素。肾藏精生髓而上注于脑,脑腑依赖于肾精的温煦与充养,IBS-D病久不愈,肾气亏虚、肾阳虚损,则髓海失于濡养,易出现焦虑、抑郁等情志异常。研究发现[27]健脾温肾汤联合热补针法治疗IBS-D脾肾阳虚患者可有效促进患者倡导微循环,改善肠动力紊乱,调节脑肠肽分泌并且促进肠黏膜免疫屏障功能恢复。

综上所述,本病的病位在肠,与肝、脾与肾三脏有关,而脾主运化水谷精微、肝主疏泄、调畅全身气机、肾藏精生髓均与脑的生理病理密切相关。脑神失调,影响脾胃腐熟运化水谷及小肠分清泌浊,则导致患者水谷不化,出现腹痛、腹泻等症状;其次,脑神失调致精明之府不能内养,则易出现头晕、头痛等症状;脑神失调亦可影响肝胆气机疏泄,致患者出现焦虑、抑郁、紧张与易激惹等症状。相反,肠腑失调,清浊不分,水谷精微无法濡养机体,以致脑神失去濡养,从而引起患者精神情志方面的疾患。

3 针刺治疗IBS-D的取穴思路

IBS-D具有脑、肠共同患病的病机特点,其发生发展亦涉及肝、脾与肾多个脏腑,因此,基于脑肠轴理论选取主穴,并根据患者症状进行辨证论治配穴的整体选穴思路尤为重要。

3.1 脑、肠同治取主穴

3.1.1 通“肠腑”取上巨虚、天枢、足三里和公孙 IBS-D病位在肠腑,患者主要表现为腹部不适伴有大便稀溏,故应先通调肠腑,肠腑通则邪滞自去。取穴依据:①近部取穴:天枢位于腹部,深处即肠腑所在,针刺天枢可直达病所,即“腧穴所在,主治所及”。②特定穴理论:上巨虚、足三里分别为大肠经、胃经合穴,《灵枢·邪气脏腑病形》云:“合治内腑”,胃肠疾患当取上巨虚、足三里调肠止泻,天枢为大肠募穴,据《难经·六十七难》中“阴病行阳,阳病行阴”等论述,腑病多与募穴联系,故选用天枢调理肠道;同时上巨虚、天枢合募相配,增强调肠腑之功。公孙为八脉交会穴,主治病候有里急和腹内作痛拘急,能治疗脏腑痛证,针刺公孙穴可有效缓解腹部疼痛,这与IBS-D患者临床典型症状相符合。③临床研究:天枢所处的神经节段T9～11与支配胃肠道的交感神经同属相同的脊髓神经节段,针刺天枢穴可将刺激冲动传入到支配结肠的相应神经节,实现通调肠腑、理气行滞等功能[28];另外,临床常用于治疗IBS-D 的穴位处方有一定的相似性,大多为天枢、上巨虚、足三里与中脘等穴位,所选取的常用组方也有一定的相似性,这些共性与“腧穴-脏腑相关”的节段联系机制相吻合[29-31]。

3.1.2 调“脑神”取百会、神庭、本神和内关 IBS-D属于脑肠疾病,患者大多存在焦虑、抑郁和易激惹等症状,脑神失调是其疾病发展的关键,治疗选心包经腧穴和头部腧穴以宁心安神、调神益智。取穴依据: ①近部取穴:百会、神庭及本神穴均位于头部,具有疏通头部气血的作用;其中前额部腧穴中神庭与本神是治神之要穴,临床上无论外感或内伤七情损伤脑神所致疾患均用此二穴灵活配伍;百会位于巅顶,为头部第一要穴,督脉居奇经八脉之首,既能提升清气,又能平肝熄风,开窍醒神。②特定穴理论:内关为心包经络穴、八脉交会穴,擅治心胸疾患,取内关穴可宁心安神;内关与公孙相配伍,主治腹内作痛拘急,能有效治疗IBS-D临床典型症状。③针刺补泻理论:杨甲三教授认为[32]不同的腧穴特性具有补泻的不同,头部腧穴皮肤较为浅薄,用“从卫取气”即可,故临证治疗取百会、神庭和本神等穴位浅刺、轻刺激补法以补脑填髓。

3.2 辨证论治选配穴

IBS-D病性可根据其病因病机和临床表现分为实、虚两类证候,其中虚实夹杂较为多见。早期患者多表现为实证,主要为脾胃湿热证;疾病发展可表现为虚证或虚实夹杂证,主要为肝郁脾虚、脾虚湿盛及脾肾阳虚证。

3.2.1 脾胃湿热证 临床主要表现为腹痛,泻下急迫或不爽,大便臭秽,口干或口臭,肛门灼热,舌苔滑腻,脉滑数。患者感受暑湿热邪或嗜食辛辣,湿热客于肠胃,气机不畅,以致肠道清浊不分。取阴陵泉、内庭与水分,采用泻法,阴陵泉可健脾化湿;水分可利小便以实大便;内庭为胃经荥穴,可泄胃肠积热;三穴配伍共奏健脾利湿清热之功。

3.2.2 肝郁脾虚证 临床主要表现为腹痛即泻,泻后痛减,急躁易怒,两胁胀满,纳呆,乏力,舌淡胖、有齿痕,苔薄白,脉弦。情志不畅,肝失疏泄,横逆犯脾,致脾运化失常,而发泄泻。取肝俞、脾俞、太冲、太白与太冲施以泻法,太白施以补法,俞穴施以平补平泻法;五脏背俞穴可调理相应脏腑气机,太冲、太白为原穴;四穴相配可奏疏肝解郁、健脾止泻之功。

3.2.3 脾虚湿盛证 临床主要表现为大便溏泻,腹部隐痛,乏力倦怠,舌淡、边有齿痕,苔白腻,脉虚弱。脾胃素虚,日久运化失职,水湿内停,清浊不分而下。取太白、阴陵泉,施以补法或平补平泻法,太白为脾经原穴,针刺可健运脾土,阴陵泉为脾经合穴,可健脾化湿,两穴配伍可奏健脾利湿止泻之功。

3.2.4 脾肾阳虚证 临床主要表现为腹痛即泻,多晨起发作,腹部冷痛,得温痛减,腰膝酸软,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。肾阳亏虚,命门火衰,无法温煦脾土,而致泄泻。取肾俞、命门施以补法,其中肾俞为背俞穴,为培补肾气要穴,命门为督脉穴,可温煦肾阳,两穴共用可奏补肾填精之效。

当前针灸辨证治疗IBS-D的临床机制研究尚以脑肠肽、肠道菌群及炎性因子等为主,且主要以肝郁脾虚证为主要研究方向[33],研究表明[34],运用健脾疏肝方联合针刺治疗肝郁脾虚型IBS-D,可降低患者肠道双歧杆菌、乳酸杆菌含量,增加肠杆菌数量;同时,可有效调节肠道菌群丰度,增加有益菌肠道定植力,从而改善患者症状。另外,其余证型IBS-D多采用健脾调神针法治疗,并考虑可能与改变倡导菌群结构与多样性、降低粪便中短链脂肪酸含量有关[35]。

4 结语

国内外学者普遍认为IBS的发生是多种因素共同作用的结果,如脑肠互动异常、基因、肠道感染、饮食不耐受、肠道菌群失调及免疫激活等;上述因素相互作用导致IBS病机复杂难辨;临床诊断时需医师详细结合病史、临床症状以及详细的体格检查;本病仍然以药物对症治疗为主,但目前无某种药物能缩短IBS的病程[36],而针灸作为中医独特的绿色疗法对本病的治疗体现出明显优势。基于脑-肠轴理论探讨本病“脑肠同病”的病机特点,并以经络辨证、脏腑辨证等理论为核心,“脑肠同调”为治疗原则选取主穴,同时根据患者临床表现进行辨证配穴,为临床治疗IBS-D提供取穴思路。但目前仍缺少大样本、多中心的随机对照试验,今后应积极开展大样本、多中心的随机对照试验验证针刺治疗IBS-D处方疗效和机制,以期为治疗IBS-D提供更加客观的依据。