“胃三针”针刺联合中药膏摩防治化疗相关性恶心呕吐的临床研究

党媛媛,赵参军,丁井永,张 辉,郑 瑾,陈继正

(空军军医大学第二附属医院,陕西 西安 710038)

2020年全球癌症统计指出2020年全球预计新发癌症1929万余例,新发死亡人数995万余例[1],严重危害着人们的生命健康。近年来,靶向治疗、免疫治疗等新型抗肿瘤治疗方法层出不穷,但化疗在恶性肿瘤治疗过程中仍占据着不可或缺的地位,其可在一定程度上延长患者生存期,但在抗肿瘤过程中亦可产生一系列的毒副作用。化疗相关性恶心呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是常见的化疗不良反应之一。约有60%～80%的化疗患者可出现CINV,随着早期预防和管理理念的推广及5-羟色胺3受体拮抗剂(5-hydroxytryptamine 3 receptor antgonists,5-HT3RA)、神经激肽-1受体拮抗剂等新药的应用,在很大程度上改善了CINV的发生情况,但仍有部分患者症状无法得到有效地缓解[2],严重影响后续化疗及患者依从性,且频繁地使用止呕药物,可产生便秘、腹泻等毒副作用[3]。中医在防治CINV方面具有一定的优势,已有大量研究发现口服汤药、针刺、艾灸、中药膏摩与穴位贴敷等中医疗法可显著缓解CINV,提高患者生活质量。本研究选用“胃三针”针刺联合中药膏摩(平胃散)防治CINV取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年11月—2022年11月于空军军医大学第二附属医院住院使用含铂类方案化疗的恶性肿瘤患者共80例作为研究对象,将其随机分为西医组和联合组,各40例。其中西医组男性25例,女性15例,年龄35～82岁,平均年龄(63.97±5.90)岁,恶性肿瘤类型:肺癌13例,胃癌10例,乳腺癌8例,其他9例;联合组男性23例,女性17例,年龄37～80岁,平均年龄(63.63±5.68)岁,恶性肿瘤类型:肺癌15例,胃癌10例,乳腺癌9例,其他6例。两组患者一般资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准(伦理号:KJTDMC 20201204)。

1.2 病例选取

1.2.1 西医诊断标准 经病理组织学诊断证实为恶性肿瘤,且符合《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)》[4]中CINV诊断标准:由化疗药物引起或与之相关的恶心和呕吐。

1.2.2 中医诊断标准 根据《中医内科学》[5]中有关“呕吐”的描述制定标准如下:恶心呕吐,脘腹胀满,不思饮食,口淡无味,舌苔白腻而厚,脉缓。

1.2.3 纳入标准 ①符合中西医诊断标准,且接受含铂类方案化疗;②年龄30～85岁;③预计生存期≥6个月;④拟接受至少1个周期化疗患者;⑤卡式功能状态(Karnofsky,KPS)评分≥60分;⑥心、肝与肾功能无异常;⑦签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①恶心呕吐由其他疾病引起;②全身衰竭或体质极度虚弱者;③依从性差或不能配合治疗的患者;④使用其他止吐方法;⑤腹部皮肤有皮损者;⑥对本研究药物过敏者。

1.3 治疗方案

1.3.1 西医组 在化疗前30 min予以盐酸帕洛诺司琼注射液[齐鲁制药(海南)有限公司,国药准字H20080227,规格 5 mL:0.25 mg],0.25 mg,静脉注射;地塞米松磷酸钠注射液[上海现代哈森(商丘)药业有限公司,国药准字H41021924,规格1 mL∶5 mg],10 mg,静脉推注。

1.3.2 联合组 在西医组的基础上予以平胃散中药膏摩联合“胃三针”针刺治疗,具体方法为膏摩:将平胃散加减颗粒剂(苍术30 g,半夏、陈皮各10 g,竹茹9 g,半夏、厚朴各10 g,以上颗粒剂均购自本院颗粒剂药方)以凡士林为黏合剂调制成粘稠状,取调制好的药物均匀涂抹于腹部,以掌心为着力点,以中脘穴为中心,顺时针方向揉动10～20次,然后点按上脘穴、中脘穴及天枢穴,深度约3～5 cm,力度由轻到重,重复3～5次[6];针刺:穴位选用胃三针(中脘穴、双侧内关穴及足三里穴),常规消毒,得气后,内关穴采用提插捻转法,其余两穴均选择平补平泻法,每次留针30 min,1次/d。两组均治疗7 d。

1.4 观察方法

1.4.1 恶心呕吐事件发生情况 参考《美国国家癌症研究院不良事件常见分类标准(CTCAE 4.0版)》制定[7]。0级:无恶心、呕吐;1级:恶心,尚不影响进食,呕吐1～2次/d(两次呕吐间隔时间≥5 min);2级:明显恶心,进食减少,呕吐3～5次/d(两次呕吐间隔时间≥5 min);3级:严重恶心,尚可经口进食,呕吐≥6次/d(两次呕吐间隔时间≥5 min);4级:需肠内肠外营养治疗。

1.4.2 中医症状评分 根据患者临床症状严重程度(主要包括食欲、恶心呕吐、失眠及心理状态等)分为无(0分)、轻(1分)、中(2分)和重(3分)4个等级。KPS评分:采用卡式评分量表进行评估[18]。

1.4.3 血清5-羟色胺3(5-HT3)受体及P物质(Substance P,SP)水平 通过ELISA试剂盒[武汉赛培生物科技有限公司,人5羟色胺3受体(5-HT3RA)ELISA试剂盒(SP10762)、人P物质(SP)ELISA试剂盒(SP11806)]检测。检测时间:治疗前和治疗结束后第1天。

1.4.4 不良反应 观察两组治疗期间头晕、便秘、失眠与乏力等不良反应发生情况。

1.5 疗效评价标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[8]制定。显效:恶心呕吐事件发生情况下降2个等级及以上,中医症状评分下降70%以上;有效:恶心呕吐事件发生情况下降1个等级,中医症状评分下降50%～70%;无效:恶心呕吐事件发生情况未下降或有严重趋势,中医症状评分下降50%以下。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者恶心呕吐事件发生情况

与西医组比较,联合组急性期(χ2=11.062,P=0.026)及延迟期(χ2=9.932,P=0.042)恶心呕吐事件发生率低,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者恶心呕吐事件发生情况 (例)

2.2 两组患者临床疗效比较

与西医组总有效率(77.5%)比较,联合组总有效率(87.5%)较高,χ2=6.181,P=0.045<0.05,差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.3 两组患者中医症状及KPS评分比较

两组患者治疗前中医症状及KPS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组中医症状评分均较治疗前下降,KPS评分较治疗前升高,且联合组下降(t=2.257,P=0.032)及升高(t=2.638,P=0.017)水平均优于西医组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者中医症状及KPS评分比较

2.4 两组患者治疗前后血清5-HT3受体及P物质水平比较

与治疗前相比,两组治疗后血清5-HT3受体及P物质水平均下降,且与联合组相比,西医组下降水平稍差(t5-HT3=2.111,P5-HT3=0.043;tsp=2.556,Psp=0.016),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清5-HT3受体及P物质水平

2.5 两组不良反应情况

两组在治疗期间均未发生明显不良反应。

3 讨论

CINV是常见的化疗毒副反应,其中急性CINV通常在化疗后2 h开始,4～6 h达到高峰,延迟性CINV发生在化疗后1～5 d,常严重影响患者的化疗效果及依从性[9]。现代医学认为其发病机制较为复杂,主要因化疗药物损伤胃肠道黏膜,导致5-羟色氨酸(5-hydroxytryptamin,5-HT)及SP与5-HT3等受体相结合,引起迷走神经兴奋,进而刺激呕吐中枢导致呕吐发生[10]。盐酸帕洛诺司琼为5-HT3RA,常与地塞米松磷酸钠联用,以预防中、重度CINV。有研究发现地塞米松磷酸钠在输液中与5-HT3RA具有相容性,其可提高5-HT3RA与5-HT3等受体结合的敏感性,进而提高止吐效果[11]。

中医虽无CINV的病名,但对恶心、呕吐的描述最早可见于《黄帝内经》[12]。恶性肿瘤患者素体本虚,癌毒与机体气机相互纠结,日久积滞而成有形之肿块,而化疗药物为外来毒邪,具有很强的细胞毒性,多损伤人体正气,以脾胃受影响最大,药毒与癌毒相互搏结,致中焦健运失司、胃失和降,进而引发恶心呕吐,故治疗上以益气健脾为主。本研究发现在西医治疗的基础上予以“胃三针”针刺联合平胃散加减方中药膏摩治疗CINV取得良好的效果。2017年美国国家癌症研究所发布专家共识,指出针刺可作为一种补充疗法治疗CINV[13]。现代研究发现针刺不仅可抑制血清胃泌素分泌,提升胃肠道黏膜屏障功能,降低其对化疗药物的敏感性;而且可以通过抑制5-HT等神经递质的传递,影响P物质等神经肽分泌,调节迷走神经等进而调节胃肠道功能,起到治疗CINV的作用[14]。临床上常选用“胃三针”以改善胃肠道功能。“胃三针”由全国名中医、针灸大师靳瑞教授所创,为“内靳三针”体系,以经络脏腑相关理论为指导,组穴精要,疗效显著[15]。其中中脘穴可健脾和胃、疏利中焦;针刺足三里可生发胃气、燥化脾湿;内关是止呕要穴,有和胃降逆的作用。将“胃三针”针刺与中药膏摩联合作用于患者,在改善患者胃肠道功能起到止呕作用的同时可避免增加患者胃肠道负担,达到内病外治的效果。

中药膏摩是将药物与推拿手法(摩、揉、推、点和按等)相结合的一种中医外治方法,可通过产生温热刺激,由表入里,促进药物吸收,振奋腹部气血,疏通经络等进而改善胃肠道反应。平胃散加减方中以苍术为君,可燥湿健脾,使湿去则脾运有权。厚朴、陈皮为臣,理气燥湿、行气除满。竹茹、半夏为佐,和胃降逆以止呕。诸药合用,益气健脾、和中止呕。现代药理研究发现苍术可抑制中枢神经系统,抑制5-HT3受体,提高胃泌素,促进胃黏膜生长和修复,还可促进胃肠运动[16]。厚朴可提高胃泌素等相关蛋白水平,降低5-HT及血管活性肠肽水平,降低胃肠道应激反应[17]。半夏生物碱可阻断 5-HT3受体而产生止呕的作用,将其与厚朴联用,减少胃液分泌、增强胃肠道动力的同时还可起到抗肿瘤的作用[18-19]。陈皮可通过升高胃泌素、抑制SP的分泌来促胃肠运动[20]。

本研究结果发现与西医组相比,联合组急性期及延迟期CINV发生率低,总有效率高,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前中医症状及KPS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组中医症状评分较前下降,KPS评分较前升高,其中联合组下降及升高水平均优于西医组(P<0.05),说明“胃三针”针刺联合中药膏摩可改善CINV患者症状,提高临床治疗效果。两组治疗后血清5-HT3受体及SP水平均较前下降,且联合组下降水平优于西医组,提示调节含CINV患者血清5-HT3受体、SP水平可能是“胃三针”针刺联合中药膏摩发挥作用的重要机制。另外,两组在治疗期间均未出现明显不良反应,证明了“胃三针”针刺联合中药膏摩防治CINV的安全性。

综上所述,“胃三针”针刺联合中药膏摩(平胃散加减)可降低含铂类方案化疗患者恶心呕吐发生情况,降低血清5-HT3受体及SP水平,改善患者症状,提高生活质量。