基于子午流注理论针刺治疗心脾两虚型郁证的疗效探讨

罗桂露,刘振威,孔 芳,莫东蓉

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530200;2.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530011)

随着现代经济生活的快速发展,人类面临的挑战压力越来越大,郁证的发病率也逐年上升。“郁”字有积、滞和蕴结,郁滞不得发越之证,临床以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛或易怒易哭或咽中如有异物梗阻等为主要表现的一类病症,属于现代医学的“焦虑症”“抑郁症”“癔症”“神经官能症”范畴,是一种高患病率及对人类身心健康造成巨大伤害的精神类心理疾病。据世界卫生组织相关数据显示,全球患抑郁症的人数大约3.3亿,患病率约为4.4%,发病率呈逐年上升趋势,正成为导致人类死亡和致残的第二大类疾病,严重危害人类身心健康[1-2]。中医学认为肝失疏泄、脾失健运、心失所养与脏腑阴阳气血失调等因素导致气机郁滞是郁证的主要病机,目前针对郁证的治疗呈多样化,西医以三环类抗抑郁剂、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂作为推荐的药物治疗,但药物的长期应用易导致胃肠道反应副作用以及明显的戒断反应、药物依赖性和成瘾性[3],而中医治疗原则多以疏肝理气、活血补血与健脾养心等整体调节全身脏腑组织,中医学认为,郁怒伤肝,肝失调达,气失疏泄,而致肝气郁结;气郁日久化火,则为火郁;气滞血瘀则为血郁;谋虑不遂或忧思过度,久郁伤脾,脾失健运,食滞不消而蕴湿、生痰和化热等,则又可成为食郁、湿郁、痰郁和热郁。郁证病理性质虚实夹杂,实证以气郁痰瘀为标,而虚证多责之以心脾,因心主神明,为五脏六腑之大主、精神之所舍也,脾为气血生化之源,脾以升为健,忧思伤脾,思则气结,既可导致气郁生痰,又可因生化无源、气血不足,而形成心脾两虚之证,故人体正常的七情五志离不开心脾的调节。随着“时间医学”热潮的兴起, 子午流注针刺法的科学价值及临床疗效也得到人们的关注与认可,故本研究主要从这一思路探讨针刺治疗心脾两虚型郁证,为临床治疗提供理论依据。

1 子午流注理论与心脾两虚型郁证的相关性概述

子午流注理论起源于《黄帝内经》《难经》, 子午是指时辰,流注是指流动灌注,子午流注理论是将1天24小时划分为12个时辰,对应十二地支,与人体脏腑的气血运行结合。“子午”代表阴阳,子为阳之始,午为阴之始,子午是阴阳的分界线,流注对应人体气血的运行,中医学将人体气血循环比作水流,用以阐明十二经脉气血的流注过程。中医学关于此理论的记载颇多,如《素问》曰:“法天则地,合以天光,凡刺之法,必侯日月星辰,四时八正之气,气定乃刺之……,是谓“得天时而调之”,《灵枢·岁露论》曰:“人与天地相参,与日月相应也,故月满则海水西盛,人血气积,皮肤致,毛发坚,腠理郄”,《针灸甲乙经》中提到:“随日之长短,各以为纪……病在于阳分,必先候其气之加于阳分而刺之,病在于阴分,必先候其气之加于阴分而刺之,谨候其时,病可与期,失时反候,百病不除”,这些天人相应理论、针刺须候气逢时等学说,为子午流注的按时开穴奠定了理论基础,揭示了人体经络气血运行受季节更替、月亏月盈和日光强弱等自然界阴阳消长周期而盛衰的生物节律的变化[4],根据这种规律选择适当时间治疗疾病,可以获得较佳疗效,因此出现了“因时制宜、因地制宜”之说。《素问·八正神明论》篇指出:“先知日之寒温,月之虚盛,以候气之浮沉,而调之于身”,说明人的生命活动与自然环境是息息相关的,外界温热、冷湿和朝夕光热的强弱,随时影响着人体的气血流注,并呈现一定的节律性,由此可知机体内部存在着适应自然而灵敏度很高的信息传递和调节系统,疾病的发生与这些系统遭到破坏有一定的联系。临床中将针刺疗法与中医时间医学相结合,在疾病的治疗和恢复中起到了至关重要的作用,以此调和阴阳、纠正机体偏盛偏衰,是中医领域中颇具特色的时间医学。

郁证之病证名称首见于明代《医学正传》[5],古书中关于郁证的记载盈千累万,如《类证治裁》提到:“思虑则伤神,忧郁不解则伤意……此论气血之损,……所愿不得,皆情志之郁也”;《景岳全书·郁证》曰:“至若情志之郁,则总乎于心,此因郁而病也”;《灵枢·卫气》中有记载:“神生于五脏,舍于五脏,主导于心……”;《素问·宣明五气论》提到:“经气并于心则喜,并于肺则悲,并于肝则忧,并于脾则畏,并于肾则恐,是谓五并,虚而相并者也……”,皆可看出郁病的发生与五脏联系密切,肝喜条达而主疏泄,长期肝郁不解,日久可化火,发为实证,如肝气横逆乘土,则出现肝脾失和之证,肝郁抑脾,饮食渐减,生化乏源,日久必气血不足、病情迁延不愈由实转虚,或因火郁伤阴而导致阴虚火旺,心、肾阴虚之证;或因脾伤气血生化不足、心神失养而导致心脾两虚之证。如《类证治裁·郁证》曰:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。郁证发病机制复杂多变,广义的郁包括外邪、情志所致之郁,狭义的郁单指情志不舒。如朱丹溪《丹溪心法》中明确指出“气、血、痰、火、食、湿”的六郁致病学说,文中提到:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人生诸病,多生于郁”,指明了郁证的发病机制既有气血的虚损不足也有痰火湿等病理物质的瘀滞。又如宋代陈无择在《三因极一病证方论》提出“七情致病”理论,认为情志异常是郁证发病的重要因素,心主神志,为五脏六腑之大主,肝主疏泄、调畅情志,脾藏意,《灵枢·本神》篇曰:“心有所忆谓之意”,七情对应相应的五脏,尤以心肝脾较为显著,而《素问·玉机真脏论》言:“肝受气于心,传之于脾”,因此,肝气机失常、郁滞不畅,日久可累及心脾,而影响气血的运行,若心血亏虚,脾失所养,则使脾之运化功能减退、统摄无权,最终导致人体气血失养、心脾功能失常而发为郁,故郁证的虚证证型多以心脾两虚为主,治疗原则当从调和气血、补益心脾着手。

2 子午流注理论治疗心脾两虚型郁证的临床应用

2.1 针刺的理论依据

子午流注针法是以十二经脉气血循环盛衰的时间作为针刺开穴的主要条件,是中医针灸根据天人相应的理论发现的人体规律,人体随着年、月、日与时的推移相应呈现出不同的生理规律和病理变化。子午流注开穴法是以时间为条件,以五输穴为基础,结合阴阳、五行、天干与地支等学说,根据人体经脉气血流注次序而形成的循经按时取穴的独特针法,是中医学的重要组成部分,包括纳甲法和纳子法两种,以十天干为主的称为纳甲法,以十二地支为主的称为纳子法。十二经络对应十二时辰,每条经脉气血在不同时间里有不同的流注盛衰节律,根据人体经脉气血流注次序、盛衰开合掌握最适当的时机进行针刺,即为“逢时”,以利于调整气血、扶正祛邪,促使阴阳恢复平衡,从而获得最佳疗效,是针灸治疗的重要原则,可达到事半功倍的效果。中医学认为,脏腑气血阴阳盛衰的失衡是人体疾病发生的根本原因,现代时间生物学证明,人体生命现象、生理活动都具有稳定的时间规律性,包括年节律、月节律和日节律,现代称为“人体生物钟学说。”[6]《素问·五常正大论》更进一步指出:“故治病者,必明天道地理,阴阳更盛……生化之期,乃可知人之形气矣”,说明人体治病必须结合天地变化、阴阳更胜,掌握对人体最有利的时刻和气血运行最旺盛的时机施以针刺手法,方能更好地振奋经气、调和气血,才能达到预期的疗效。所以在足太阴脾经、手少阴心经气血最旺之巳时、午时(北京时间 9:00—13:00)针刺心脾两经腧穴及辨证取穴治疗心脾两虚型郁证,才能最大程度地发挥腧穴功能,从而起到解郁安神、扶正补虚和调整全身气血阴阳的作用[7]。子午流注针刺理论根据病情辨证取穴,又为时穴病穴相配法,准确的是把辨证论治的思想加入了时间周期因素,强调了人体气血循环的盛衰节律,其取穴方法灵活而规范,治疗心脾两虚型郁证疗效显著,具有安全、绿色等特点。

2.2 基于子午流注理论治疗心脾两虚型郁证常见的取穴方法

郁证心脾两虚证型,多以精神恍惚、多思忧愁、头晕神疲和失眠健忘等为临床表现,基于子午流注理论可知人体气血输注于经络的时辰有盛有衰,如心经旺于午时(11:00—13:00)而终于未时,脾经旺于巳时(9:00—11:00)而终于午时,按照“虚则补其母和实则泄其子”“随而济之”原则,在午时,气血流注于心经,可取本经井穴(母穴)少冲和本经荥穴(本穴)少府,二穴为木火相生,在治疗脾虚证时可在巳时取脾经之荥穴(火,脾之母穴)大都和脾经之输穴 (土)太白,二穴是为火土相伍[8],运用子午流注针刺法,不管是在午时或巳时进行针刺,都可同时治疗两经的病变。少冲穴归属心经,《类经》云:“脉气由此而出,如井泉之发,其气正深也”,为手少阴心经之井穴,脉气所发之处,具有泻热开窍、调和气血和清心宁神之功效,主治心神不宁、热病惊厥和胸痛心烦诸症。少,指少阴,府,指府库、聚藏,少府穴位于拳掌之中,喻此为少阴心神聚藏之处,能疏心经抑郁之气,具宁心益脉、收摄心神之效,对郁证样表现如烦满、悲恐和善太息疗效颇佳。大都穴为足太阴脾经之荥穴,阴荥属火,是脾经之母穴,故补之能益火生土,可调健中州、健脾和中,统治一切脾虚之疾,又因脾在志为思,思则气结,日久影响脾气升健可发为郁,因此针刺足太阴经之荥穴大都可以调节人的情绪、缓解抑郁。太白隶属于足太阴脾经的原穴、输穴,五行属土,该穴为脏腑原气经过和留止之处,古人认为“五脏有疾,当取之十二原”,针刺该穴可改善脾脏的升健功能,使气机舒畅进而改善抑郁症状态。操作:采用华佗牌1.5寸的一次性毫针,常规消毒施穴部位,进针得气后持续进行捻转补法约1 min,以穴位局部出现酸胀感或肌肉抽动为佳,留针30 min,每间隔10 min行针1次以促进经气的刺激传导,1次/d,7 d为一疗程,疗程选择具体根据患者病情而定。黄绪银等[9]以百会、膻中、内关与太冲等作为基本穴,根据子午流注原则于阳日、阳时选择阳经穴,于阴日、阴时选择阴经穴治疗抑郁症患者,结果表明运用子午流注针法可以最大限度地加强对穴位的刺激和经络的传导,产生开窍醒脑、安神的效果,“脑为元神之府”,与精神活动相关,故针刺头部穴位可对下丘脑5-羟色胺系统产生刺激,降低促肾上腺皮质激素和皮质醇水平,使海马脑源性神经营养因子的表达能力得以增强,从而改善患者的抑郁状态并提高睡眠质量,《太平圣惠方》中有“头目眩痛,少心力,忘前失后,心神恍惚”的论述,针刺百会可以改善健忘乏力、心神不宁等病症。同时,人的精神、意识和思维活动,属于大脑的生理功能,是大脑对外界事物的反映,这在中医文献中早已有明确的论述。有学者[10]对中风后抑郁患者运用子午流注法针刺,先取穴选心经的母穴少冲、原穴神门,再根据表里经配穴,取小肠经的母穴后溪,研究表明针刺百会、神门等穴对患者大脑皮层中枢生物电活动有良好的调节作用,从而缓解患者“因病致郁”的焦虑抑郁情绪[11]。综上,百会穴,别名三阳五会,穴居颠顶部,为手足三阳、督脉与足厥阴经交会之处,为各经脉气会聚之处,督脉为“阳脉之海”,统率一身之阳,络于脑,脑为“元神之府”,主持人的精神情志活动,针刺百会穴可以治疗失眠、烦躁不安与神经衰弱等,并起到熄风醒脑、提升阳气的作用,神门为心经原穴,《循经考穴编》中也有记载:“神门主健忘忡悸及心痛心烦”,本穴与心经体内经脉相通,气血物质为心经体内经脉的外传之气,取本穴开心气之郁结,可宁心安神、清心调气,善治心悸怔忡、狂躁不安及各种神识不清之病,诸穴合用共奏安神解郁、调心养脾与补益气血之功。

3 现代医学对子午流注理论治疗心脾两虚型郁证的作用机制探讨

现代研究表明,郁证的发生正是由于5-HT递质及其受体的代谢异常有关,有学者在研究中发现针刺可以降低5-HT的分解代谢水平,提高色氨酸利用率,增加5-HT含量,同时,在针刺足太阴脾经之原穴太白穴可激活左侧额上(BA6)、左侧额下(BA46)左侧颞中回(BA37)等脑区,可以改善大脑血氧饱和度,有利于促进脑血流量的增加和脑神经功能的恢复,从而改善神疲乏力、烦躁焦虑等抑郁情绪[12-14]。众所周知,人体大脑海马区属于边缘系统的一部分,主要负责短时记忆的存储转换和定向等功能,孙培养等通过针刺大鼠机体表面相对应的神经系统所管控的区域产生较重而有效的刺激,研究结果表明,针刺能修复大鼠海马神经元的损伤和改善单胺类神经递质去甲肾上腺素(NE)、5-HT以及多巴胺(DA)含量,从而改善精神萎靡不振、思维迟钝缓慢和记忆力下降等抑郁样行为[13]。子午流注针法是以十二经脉气血循环盛衰的时间作为开穴的主要条件,其要求按时开穴,选择最佳针刺时间,体现了“天人相应”的中医学说,以利于调整气血、扶正驱邪,促使阴阳平衡,从而达到最佳疗效。心脾两虚型郁证的主要病机是脾虚血亏,心失所养,于午时及巳时针刺心脾经的腧穴和辨证取穴,调节心脾两脏功能,恢复脾脏气血生化之源功能,使气血充盛,心神得以濡养,脏腑功能得以调节恢复。此外,《临证指南医案》充分注意到精神治疗对改善郁证的临床表现具有重要的意义,认为“郁证全在病者能移情易性”,通过分散病人对疾病的注意力,或改变周围环境,减少与不良刺激的接触,或是通过学习、交谈等,排除内心杂念,改变错误的认知与不良的生活习惯,采取积极的调摄方法去应对消极情绪的困扰,方能疏畅气机、怡养心神,有助于恢复身心健康。故笔者认为任何疾病的发生都不是单一因素造成,应将疾病与情绪紧密联系起来,不管是从预防还是治疗的角度,人们都应学会重视和管理自己的情绪状态,增强情绪的自我调控能力。

4 展望

随着时代的进步,人们面临的挑战及承受的心理压力明显上升,增加了罹患郁证的风险。西药对郁证的治疗具有一定效果,但用药时间较长,易产生耐药性、撤药反应等副作用,因此寻找一种绿色、简便和疗效显著的方法成为亟待解决的问题。子午流注针法是我国历代医家在认识人体生命运动存在节律性的基础上,在中医理论指导下创立的一种针灸治疗方法,近年来取得了可观的研究进展,具有明显的临床效果且可以很好地避免因长期服用抗抑郁药物所导致的药物成瘾性和依赖性,出现了一些思维独特的研究方法和新颖的观点,但同时也存在一些问题,如推算步骤繁琐、易存在时间误差和病患的配合度较差等问题,故笔者认为在未来的研究探索中需注意以下几方面:①通过科学严密的研究设计,对人体不同层面的生命节律现象进行研究探讨,总结出科学真实的人体时间节律;②抓住科学内涵,借鉴其他学科诸如现代时间生物学以及循证医学等先进的研究方法和手段,尽可能在长时间、大样本和大地域的研究基础上得出真实的试验结果,以深入研究针灸时间效应的规律性;③制定子午流注针法临床适宜方案,敢于提出新的符合临床实践的理论和方法,完善甚至是创新时间医学。必须明确的是,子午流注属于针刺疗法中的一种,具有疗效显著、适应症广泛和安全性高等优势[14],但在治疗疾病的过程中不能完全脱离中医“辨证论治、整体观念”的思想,对时穴恰与治法相结合者,临床可单用,对于与治法不符的时穴,可在辨证论治的基础上加上有关辅穴,二者有机结合,所以子午流注的按时取穴绝不是简单的“对号入座”用针,准确地说是把辨证论治的思想加入了时间周期因素,是对传统辨证论治的丰富和发展,取穴方法灵活而规范,适宜临床推广。