针刺治疗心律失常临床研究结局指标现状分析

祝鹏宇,李宗格,李书霖△

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001;2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常表现。根据发生原理,分为冲动形成异常和冲动传导异常;根据心率快慢,分为快速性和缓慢性心律失常。针刺治疗心律失常的理论肇始于《黄帝内经》,曰:“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之”;待魏甘露年间,《针灸甲乙经》中则系统记载了根据心悸的不同伴随症状,选取穴位的具体治疗方法[1]。针刺疗法历史悠久,种类丰富,除疗效好外,还有操作简单、便捷、效用范围广和副作用小等优点[2]。时至今日,经过了无数次的临床研究和应用,针刺在心律失常的临床治疗上已经被广泛应用,并取得了良好的临床疗效,但纵观现有的临床研究文献,对针刺改善心律失常疗效评定指标的研究较少,临床结局指标是指运用一定的测量方法和指标来评价干预措施的治疗效果是否有效,是否被广泛认可的重要因素,临床研究证明,采用不同的结局指标甚至可以得出截然相反的结论[3]。故本研究总结并分析了近年来针刺治疗心律失常的相关文献,对针刺改善心律失常的症状和各项指标等方面取得的临床疗效进行探索,为未来临床研究优化结局指标选择提供客观依据,现归纳如下。

1 主要结局指标

1.1 室性早搏次数

室性早搏是指在窦房结冲动到达心室前,心室内的异位起搏点提前激动,从而引起的心室除极[4]。在临床上某些偶发的早搏或良性频发的早搏易引发快速性心律失常,当室性早搏长时间不被控制时,亦可引发心肌病或导致猝死等不良后果[5]。故室性早搏次数作为一种心律失常结局指标,应得到积极控制,以改善临床症状。如刘宇等[6]和姜欢子等[7]采用针刺联合益气活血中药治疗心律失常,观察其早搏次数的变化,得到针刺内关、灵台和神道等穴能够有效改善心功能、减少早搏次数的结论。如姜慧慧[8]观察针刺单穴和配伍腧穴对心悸早搏次数的影响,发现针刺腧穴配伍组减少早搏次数程度优于单穴组,不管是针刺单穴组的内关穴,还是针刺内关、神门和足三里穴组成的腧穴配伍组,都具有补益心气、宁心安神的作用,皆可使患者平复心律,通过调理脏腑阴阳起到治疗心律失常,改善临床症状的目的。再如黄渺苗等[9]采用针刺治疗合并焦虑状态的更年期患者,观察对其室性期前收缩的影响,通过观察其动态心电图的变化来评价早搏情况,结果显示,针刺联合美托洛尔组的总有效率达86.67%,且与单纯药物组相比无毒副作用。

1.2 心电图疗效

心电图作为一种临床上检查心血管疾病的重要手段,具有安全无创、成本低、效率高和可重复使用等优点[10]。动态心电图是在日常状态下连续24 h或更长时间应用动态心电图仪记录患者的心电活动,通过分析处理,以诊断心律失常和心肌缺血等疾病,具有较高的特异性、敏感性和准确性[11]。如刘海永等[12]采用长针平刺内关穴结合毫火针针刺膻中、鸠尾等穴治疗室性心律失常,收集其P-R间期、QRS时限数据,观察其心电图变化,发现长针结合毫火针组的P-R间期、QRS时限变化皆优于药物组。长针刺激内关穴时,患者可察觉酸胀感直达心胸, 胸闷、心慌等症状明显减轻,而毫火针可借助火的温热之力,增强对膻中、鸠尾等穴位的刺激, 二者结合,共奏温通经脉、安神定悸之功。如张蕾等[13]采用盘龙针法针刺夹脊穴治疗室上性心动过速,观察其心电图改善情况,发现盘龙针法针刺夹脊穴组和单纯针刺组的总有效率都高于80.00%。盘龙针法是通过针刺患者背部由上至下的左右夹脊穴,振奋阳气,促进气血的生成输布,平衡阴阳,从而恢复心脏的生理功能[14]。再如Stephen Olex[15]观察针刺双侧耳穴和内关穴对1例82岁阵发性房颤患者的疗效影响,发现在针刺过程中,房颤可持续约3次左右转为窦性心律,然后短暂地转为房颤,最后完全转为窦性心律。针刺内关穴可通过诱导大脑分泌抑制性神经递质,从而使交感兴奋性心血管反射反应减弱,而针刺耳穴可通过中枢神经系统介导的自主神经效应或其他机制,促进窦性心律的恢复。

2 次要结局指标

2.1 心肌酶指标

心肌酶指标是指一组与心肌损伤密切相关的酶,一般将其合称为心肌酶谱,包括天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CKMB)和α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)等[16]。因其对急性心血管疾病具有重要诊断价值,临床上应积极检测心肌酶指标的变化。如潘冲等[17]观察针刺内关穴联合中药注射剂与改良Valsalva动作对阵发性室上性心动过速患者血清心肌酶指标的影响。结果显示,治疗后针刺联合中药注射剂组和改良Valsalva动作组的血清cTnI和NTproBNP水平与治疗前相比,均明显降低。针刺内关穴能治疗心痛、心悸、胸闷和胸痛等心胸病证,具有益气养心、疏通心脉的作用,而参麦注射液由红参和麦冬组成,具有益气养阴、生脉固脱的功效[18]。

2.2 心率变异性

心率变异性(Heartrate variability,HRV)是指逐次心搏周期的变化差异,对于诊断自主神经功能是否受损具有重要意义,是诊断心律失常和心源性猝死的重要指标[19]。 如张楠[20]观察针刺内关穴联合同步直流电复律对心律失常患者各项心率变异性指标(SDNN、SDANN、RMSDD、PNN50%、HF及LF)的影响,发现治疗后针刺联合电复律组和单纯电复律组的心率变异性指标皆得到改善,内关穴属于手厥阴心包经的络穴,针刺具有养心通脉的作用,而同步直流电复律,能够将与心电图上QRS波群同步的直流电稀释到心脏,使心律失常转变为窦性心律[21]。再如徐敏等[22]观察针刺灵台、神道穴对糖尿病心脏自主神经病变患者针刺前及起针即刻起的5 minHRV的影响,发现两组针刺后灵台、神道穴组的LF、HF和LF/HF明显高于双侧悬钟穴组。神道、灵台位于督脉,因督脉上分布于脊柱的腧穴可以治疗脏腑病症,且二者与平齐的督俞、心俞功效相近,故主治心肺疾病[23]。研究表明,人体背部的血管神经束节段特征突出,与脏腑功能密切,故位于T5和T1～6部位的穴位多能治疗心系疾病。

2.3 心功能指标

心功能指标是反映心脏供血功能的一组指标,分为左、右心室的收缩与舒张功能,常见指标包括心搏量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、射血分数(EF)、左室等容舒张时间(IVRT)和二尖瓣口血流流率频率(E/A)等,是影响心律失常疗效的重要结局指标。张茜等[24]观察针刺联合大补元煎加味对心肾气虚型心律失常老年患者心功能指标的影响,采用超声心动图检测SV和心输出量CO,应用改良Simpson平面法来计算EF。治疗后发现,两组患者的SV、CO和EF水平均较治疗前升高,且针药联合组优于单纯药物组。针刺时选择双侧内关穴,内关穴与阴维脉相通,针刺其可通三焦,调诸脏,有效改善心脏机能[25]。大补元煎具有清心火、养心神和助肾阳的功效,可改善心肌结构,减少心肌耗氧量,提高心肌收缩力,二者联合可增强心肌功能,恢复心脏传导能力,改善心脏功能。刘光明[26]观察益气养心安神方联合针刺对室性心律失常患者心功能指标的影响,采用GE Ultra—sound Vivid 7超声心动图检测LvEF、E/A和CO。发现治疗后两组患者的EF、E/A及CO水平皆高于治疗前。针刺内关穴具有双向调节作用,联合西医治疗能明显提升抗心律失常能力,且养心安神方主要由茯苓、黄芪和沙参等组成,具有活血祛瘀、健脾养心的功效,故益气养心安神方联合针刺在改善室性心律失常患者心功能指标方面效果显著。

2.4 血清学指标

2.4.1 炎症因子 炎症因子指的是参与炎症反应的各种细胞因子,包括高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)等。当炎症因子水平异常时,会通过破坏心肌膜电位的平衡,导致心脏的结构及功能发生改变,使心肌间质发生纤维化,最终引起心律失常的发生[27]。因此,炎症因子水平作为一种重要结局指标在临床上需得到有效控制,以降低心律失常的发生风险。如李亮等[28]观察针刺联合葛根桂枝甘草汤对心律失常患者炎症因子(hs-CRP、TNF-α及IL-6)水平的影响,采用免疫透射比浊法测定hs-CRP,酶联免疫吸附法测定TNF-α和IL-6。结果显示,3组炎症因子治疗后与治疗前比均具有显著差异,且针药联合组优于单纯药物组和单纯针刺组。针刺内关穴可双向良性调节心率,加快过缓的心率,减慢过速的心率,调节心脏平衡,增加血流量并提高心肌收缩力,进而改善心脏功能。

2.4.2 氧化应激指标 氧化应激指标是反映机体抗氧化能力的重要指标,包括氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)和一氧化氮(NO)等,而氧化应激反应会使心肌动作电位传导屏障发生折返,从而诱发心律失常[29]。金鑫等[30]观察温针刺足三里及悬钟联合稳心颗粒对脑源性心律失常患者的氧化应激指标(SOD、MDA)水平的影响,采用化学比色法检测SOD和MDA。结果显示,治疗后,两组患者血清SOD活性、MDA水平均较治疗前改善,且温针刺联合药物组显著优于单纯药物组。足三里穴有调理脾胃和补中益气的作用,悬钟属足少阳胆经,为髓之会,可补益髓海不足[31],稳心颗粒对心房和心室的晚钠电流通道存在抑制作用,具有活血化瘀、益气养阴与复脉定悸的功效[32]。

2.5 症状评分

2.5.1 中医症状评分 临床研究中常用的中医症状评分一般来自《中药新药临床研究指导原则(试行)》《中医症状量化方法及其临床应用述评》《中医病证诊断疗效标准》等,在疗效标准上主要采取中医症状积分加减的方法来进行判定。中医症状评分标准是根据中医辨证思维规律制定出的用于辅助中医诊疗,提高临床辨证分析的客观性和准确性的有效测量工具。如孙静等[33]、邹演梅等[34]和钱海绵等[35]参考了《中药新药临床研究指导原则》,对心律失常患者治疗前后的各项症状指标进行评分。孙静等观察了丹附温阳化瘀复律方联合穴位贴敷对阳虚血瘀型缓慢性心律失常的疗效影响,发现穴位贴敷联合药物组有效率优于单纯药物组。丹附温阳化瘀复脉方由丹参、附子、桂枝和红花等组成,有温阳通脉化瘀的作用,而选用了肉桂、干姜等药物的穴位贴敷,不仅可以借助药物温通经脉、化瘀活血,还可通过刺激膈俞和膻中等人体特定穴位来起到通经活络、扶正祛邪的作用[36]。邹演梅等观察了腹针对功能性室性期前收缩的疗效影响,发现腹部针刺治疗组综合疗效和症状疗效的总有效率皆优于非经非穴浅刺组。腹针是一种通过刺激腹部穴位来调理脏腑、平衡阴阳来治疗全身疾病的一种针刺疗法,通过刺激中脘、下脘、气海和关元等穴位,可调理气血、宁心安神。钱海绵等观察了桂甘龙牡汤加味联合耳穴埋籽对窦性心动过缓合并室性早搏的疗效影响,发现联合组的总有效率显著优于单纯给予心宝丸组[35]。自古中医就有“心为耳窍之客”“心病耳治”的理论,刺激耳穴中与心脏相对应的穴位,能够起到调理阴阳、运行气血、调节心脏功能、改善症状和治疗心律失常的目的[37],而桂甘龙牡汤加味在桂甘龙牡汤的基础方上还添加了党参和附子,起到了充盈脉管、鼓动阳气的作用。李春玲等[38]参考《中医症状量化方法及其临床应用述评》,通过电针颈5～6夹脊穴及大椎穴等,疏通经络、活血化瘀,并通过疏通颈后经络瘀滞,起到养心安神定悸的作用,并对患者的各项中医症状进行评分。结果显示,针刺组与针药结合组治疗后各项症状积分和总积分均较治疗前显著降低。马新柱等[39]参考《中医病证诊断疗效标准》,采用西药联合揿针治疗室性早搏,并对各项中医症状进行评分,发现治疗后针药组的临床症状评分优于单纯西药组。内关穴具有温通心阳、宁心安神的作用,揿针具有操作简单方便、可埋于皮下和给予穴位持久性刺激的优点[40],而胺碘酮配合揿针针刺内关穴,则可以更好地减少室性早搏发生的次数,改善心悸等症状。

2.5.2 西医症状评分 临床研究中常选择《心血管系统药物临床研究指导原则》《冠心病心绞痛疗效评定标准》《心电图疗效评定标准》等作为西医评分标准。

杨颖[41]观察子午流注纳子法联合眼罩热敷对室性早搏伴失眠的疗效影响,参考了《心血管系统药物临床研究指导原则》和中西医结合会议中规定的标准对治疗效果进行评定,发现治疗第30天后,子午流注纳子针刺法联合眼罩组在改善临床症状方面显著优于单纯针刺组、单纯眼罩组和常规针刺联合眼罩组。“子午流注纳子法”是根据天人相应的整体观,以干支结合十二经脉,择时选经取穴的理论,通过该法可调理气血、平衡阴阳,同时,配合使用中药安神护目眼罩热敷,内置“枣地安神方”,可达安神定悸之功。姚永红等[42]观察小针刀对窦性心律失常的疗效影响,参考了《冠心病心绞痛疗效评定标准》《心电图疗效评定标准》对治疗效果进行评定,发现75.00%的患者临床症状及体征恢复正常。小针刀是通过操作松懈和剥离病变,调节经络,起到治疗疾病、缓解疼痛作用的一种疗法[43],其是在切开性手术的基础上,结合针刺形成的一种闭合性松解术,既能缓解病变组织的粘连、变性、僵硬的肌肉及筋膜,又能疏通经络、活血止痛,从而改善心律失常症状。

3 现有结局指标存在问题

3.1 主要结局指标与次要结局指标辨别不清

主要结局指标指的是与患者密切相关,最能说明研究问题且最具有临床意义的指标,能反映干预治疗的真正效果。比如控制心律失常的最终目的是预防心源性猝死、减轻或消除症状和维持正常循环状态等,那么评价针刺等干预手段是否能使患者临床受益的最直观指标应该是24 h动态心电图。次要结局指标是指在主要结局指标不可行时,可替代应用的间接指标,主要指单纯的生物学指标等。

但笔者发现,大量文献在选择结局指标时,区分主要结局指标和次要结局指标的情况并不普遍,常常选用单一的次要结局指标来进行临床论证。只有主要结局指标才具有临床推广的价值,次要结局指标需要经过大量而严格的验证才具有临床意义。

3.2 结局指标选择不规范、缺乏统一性

目前临床研究中结局指标选择差异较大,缺乏统一性与参考标准,同时结局指标的名称表述不规范,参考标准、测量方法、测量时间和评价方式不统一。某个结局指标需要非常繁琐的验证过程,才能完全代替真正的临床结局,但是目前没有可以参考的规范化标准,需要进一步制定与心律失常特点和治疗目的密切相关的结局指标。

3.3 中医证候相关指标较少,中医优势不明显

大量临床研究中,中医证候指标报告不充分。心律失常因具有心中悸动不安、胸闷气短和失眠健忘等症状,可将其归属为中医学“心悸”“惊悸”“怔忡”范畴[44]。目前中医临床上常将西医辨病与中医辨证相结合来进行诊疗,而中医证候是针灸选穴治疗的重要基础。因此,临床研究在选择结局指标时,一味地追求客观指标,从而忽视中医诊疗思路,失去了中医的特色与优势。

3.4 随访时间较短,缺乏终点结局指标

许多临床研究中,对于患者治疗后的随访时间较短,临床实用性不强,并且大部分研究缺少对终点结局指标的报告。对于心律失常的疗效评价,预后是非常具有临床价值的指标,但是现有的研究中缺少对生存期等的报告,难以支持针刺治疗心律失常的远期疗效。

3.5 不良反应报告不足

目前临床研究中对于不良反应的报告普遍不足。经过整理分析发现,大部分的临床研究均没有报告不良反应,这些情况会导致无法系统评价针刺这种干预治疗手段对于心律失常患者的安全性。

3.6 存在研究价值降低或经费浪费

由于临床研究中存在结局指标的选择差异过大,且缺乏标准、不统一等情况,导致许多临床研究结果无法为临床实践提供更有力支持,一定程度上造成了临床研究价值的降低,并且造成了经费的浪费。

4 解决策略及展望

不同结局指标所代表的针刺治疗心律失常的临床意义是不同的,选用恰当的结局指标至关重要[45],故首要目标应分清主要结局指标与次要结局指标。对于针刺治疗心律失常主要结局指标的选择,应以24 h动态心电图为主,次要结局指标作为一种辅助性的判断标准,如心率变异性、心功能指标与血清学指标等,若不经过严格的效度评价,容易发生偏倚,故应辅助于主要结局指标,共同作为针刺治疗心律失常的疗效评定标准。

同时,由于大量临床研究对于结局指标的选择缺乏规范的参考标准,可能会造成研究价值的降低或经费浪费,使结果指标发生选择性的报告偏倚,误导临床研究[46]。为此,国外循证医学领域的专家提出了“核心指标集”这一概念,是构建临床研究中必须报告的最小的结局指标集合[47]。使用“核心指标集”可以减少临床研究中结局指标的差异性,使同领域临床研究的结局报告更具有可比性。因此,应积极建立心律失常核心指标集,使结局指标更加规范化,从而避免研究价值的降低和经费浪费。

与西医诊疗思路不同,中医学是从整体上对人体的脏腑经络功能进行调节,从而改善患者的症状、体征,并非是单一的实验室及生物学指标。中医评价量表是基于中医学理论,通过对疾病证候的分析制定的具有中医特色的测量工具,与西医评价量表相比,中医评价量表与中医疗法契合度较高,具有一定优势,故应多采用中医评价量表来作为评估心律失常的临床结局指标。

此外,应延长针刺治疗心律失常后的随访时间,注重对终点结局指标及不良反应的报告,提高临床实用性,为临床实践提供有力证据。

综上所述,心律失常是临床上十分常见的心血管疾病之一,针刺疗法是基于中医整体观辨证思维下的重要治疗手段,但临床上针刺治疗心律失常相关研究结局指标的选择应用尚不规范,希望未来在现有的诊疗基础上,研究者对于针刺治疗心律失常结局指标的选择更加明晰,规范标准地应用结局指标,使研究结果更具有临床价值,更好地推广普及,用于指导临床。