同侧太田痣、伊藤痣合并多发蓝痣1例

黄秋凤, 黄思琪, 于波, 陈办成

1.北京大学深圳医院,广东 深圳 518036;2.安徽医科大学北大深圳医院临床学院,安徽 合肥 230032

1 临床资料

患者女,36岁,因“左侧面部、左肩部、左侧胸壁褐色及蓝色斑片10余年”就诊于我院。10余年前患者无明显诱因面部开始出现褐色斑片,未予处理,斑片逐渐扩大。随着年龄增长,皮疹逐渐增多,颜色逐渐加深,左侧肩部、左侧胸壁、左侧上肢也可见边界清楚的蓝色斑疹及斑片。患者否认家族中类似疾病史,否认近亲结婚史。体格检查:一般情况良好,心、肺、腹无异常,浅表淋巴结未见明显增大。皮肤科检查:左侧眼周可见一约11 cm×5 cm的褐青色斑片,巩膜有圆形褐色斑片(图1A)。左肩部、左上肢、左侧胸壁可见边界清楚的直径约0.1～1.5 cm大小的蓝色斑疹、斑片,表面未见鳞屑、坏死,无伴瘙痒和疼痛(图1B～1D)。组织病理:左侧胸壁皮损真皮内可见边界清楚的黑素细胞团块,黑素细胞呈椭圆形及梭形(图2A、2B);左肩背部皮损真皮中部可见散在富含色素的树枝状黑色素细胞浸润,与表皮平行(图2C、2D)。诊断:同侧太田痣、伊藤痣合并多发蓝痣。治疗:手术切除左侧胸壁的蓝痣和左侧肩背部的伊藤痣,随访1年皮损无复发。患者拒绝治疗面部太田痣。

图1 患者临床图片 1A:左侧眼周可见约11 cm×5 cm大小的褐青色斑片,巩膜见褐色斑片(红色箭头);1B:左肩部蓝色斑片;1C:左侧胸壁的蓝色斑疹;1D:左上肢的蓝色斑疹Figure 1 Clinical pictures of the patient. 1A: A bluish-grey patch sized≈11 cm×5 cm around the left eye with brown plaque on the sclera (red arrow); 1B: Blue patch on the left shoulder;1C: Blue macules on the left chest;1D: Blue macules on the left upper limb.

2 讨论

真皮树突状黑素细胞增殖(dermal melanocytoses,DMs)是指广泛的一组色素性病变,为真皮中存在梭形和类似黑素细胞的树突状细胞的一组同源性和获得性黑素细胞病变。根据临床表现,DMs分为两大类:表现为丘疹、结节的蓝痣和表现为斑片状的其他DMs。后者根据分布部位的不同又分为:蒙古斑、太田痣、伊藤痣[1]。太田痣是位于三叉神经分布区域的褐青色痣,其病因不明。目前普遍认为太田痣是黑素细胞在胚胎发育过程中向表皮移行,由于某些因素,部分遗留在真皮的黑素细胞分泌黑素颗粒所致[2],该病临床表现为灰棕色至蓝黑色斑片,可累及皮肤、巩膜、结膜和口腔等。皮损主要为单侧受累,约10%的患者可表现为双侧受累。当太田痣累及结膜和巩膜时,葡萄膜黑色素瘤及青光眼的风险增加,如患者出现眼眶疼痛、视力丧失、视野缺损时应警惕是否进展为黑色素瘤,因此,太田痣的患者应每年1次眼科复诊排查肿瘤[3]。

太田痣的组织病理可见真皮内大量黑素细胞,呈梭形或树突状。太田痣需与伊藤痣、蒙古斑、获得性双侧太田样斑痣 (acquired bilateral nevus of Ota-like macules,ABNOM)等进行鉴别[4]。太田痣、伊藤痣是分布部位不同的一类先天性色素性皮肤病,两者的组织病理相同,但伊藤痣好发于后锁骨上神经和臂外侧神经支配区域[2]。蒙古斑是发生于婴幼儿腰骶部的DMs,出生时即有,在儿童时期随着黑素细胞退化而消退,患者一般无瘙痒、疼痛等不适。蒙古斑根据其皮损及好发部位、患者年龄可与太田痣区分[5]。ABNOM为获得性黑素细胞增多症的一种类型,临床表现为面部对称的蓝棕色斑片。组织病理可见树突状的黑素细胞散在分布真皮乳头及中部。ABNOM与太田痣的组织病理表现相似,但不同的是,前者不累及巩膜和口腔黏膜,且分布于双侧面部[4,6]。

蓝痣是真皮黑素细胞局限性增生的良性肿瘤,其发病机制目前尚未清楚。有研究认为与G蛋白亚单位中Gnaq、Gna11蛋白突变、激素的波动及大疱性疾病有关,皮肤损伤也可能刺激同一部位的残余黑素细胞的增殖,从而导致蓝痣的发生[7]。根据其临床表现及组织病理可以分为两个亚型:普通型蓝痣和细胞型蓝痣。普通型蓝痣好发于手背、足部等,阴道、子宫颈、口腔黏膜也偶发。临床表现多为5 mm以内的光滑、圆顶、边界清楚、蓝色或蓝灰色的丘疹或结节。普通型蓝痣生长缓慢,不会恶变。女性发病率较高。细胞型蓝痣好发于臀部和骶尾部,表现为直径1～3 cm的坚实结节或斑块,恶变率较高[8-9]。蓝痣的诊断主要依据组织病理检查。其组织病理示真皮内大量长梭形、树突状黑素细胞,细胞长轴与表皮平行。当细胞过度拥挤、细胞非典型性、血管浸润及坏死时,提示恶性肿瘤。蓝痣根据临床表现及组织病理容易诊断,但当蓝痣缺乏典型的蓝色外观时,容易误诊为皮肤纤维瘤或瘢痕[8,10]。此外,蓝痣可能会存在其他的变异,结缔组织增生性蓝痣是蓝痣的罕见变异,容易与结缔组织增生性黑素瘤混淆。结缔组织型蓝痣最常表现为坚实的丘疹或结节,通过组织病理检查可与黑色素瘤鉴别,结缔组织增生性黑素瘤组织病理示梭形的瘤细胞广泛浸润,边界不清楚,核异型性,可见病理核分裂象[8-9,11]。蓝痣的治疗首选手术切除,如手术切除后蓝痣复发,则可能出现了恶性蓝痣及黑色素瘤,需再次手术切除[8]。

太田痣可与鲜红斑痣、伊藤痣等并发[12-13]。关于同侧太田痣、伊藤痣合并多发蓝痣的相关文献罕见。国外报道1例青年男性左侧上肢先天性斑块型蓝痣合并同侧细胞型蓝痣,检测到两者均有相同的GNAQ突变,该学者认为神经细胞和黑素细胞有相同的起源,并推测神经细胞、胶质细胞、黑素细胞均起源于神经嵴。传统的说法认为蓝痣是黑素细胞从神经嵴向表皮迁移受阻而成,此外周围神经系统中的施万细胞前体是皮肤黑素细胞的来源[14]。也有学者推测节段性分布的蓝痣皮损可能是真皮黑素细胞来自邻近的周围神经,很可能与体细胞镶嵌突变有关[15]。Lee等[2]也曾报道单侧分布的先天性DMs,然而,关于引起皮损单侧分布的发病机制尚未清楚。

本例患者左侧面部可见太田痣,同侧巩膜同时受累,诊断为左侧面部的太田痣;左肩的蓝色斑片完整切除后组织病理结果提示伊藤痣;左上肢和左侧胸壁见蓝色斑疹,左侧胸壁行组织病理明确诊断为蓝痣。该患者同时合并太田痣、伊藤痣和多发蓝痣,并且位于同一侧,引起该现象的机制尚不清楚。相关文献提示太田痣、伊藤痣和蓝痣均为同源性和获得性黑素细胞病变,黑素细胞与神经细胞具有相同的起源[14],所以推测三者位于同一侧的现象是由于三者有相同的神经分布区域而引起的继发性病变,而位于上臂的多发蓝痣很可能与体细胞镶嵌突变有关,并且节段分布的蓝痣有恶变潜能,应尽早切除,定期随访。

综上所述,本文报道1例罕见的太田痣、伊藤痣及多发蓝痣位于同侧患者,提示在临床工作中,遇到真皮树突状细胞增殖相关的疾病时,应重视体格检查,仔细检查在同一神经分布区域的皮肤是否有继发性皮损,进行活检明确诊断,并排除恶变可能,可通过手术切除治疗并定期随访。