皮肤镜辅助诊断挪威疥1例

李锦锦, 郑伟娟, 何梓阳, 何伟, 康旭, 陈信生

广东省中医院, 广东 广州 510120

1 临床资料

患者男,78岁,因全身反复丘疹、丘疱疹、结节伴瘙痒2年,加重1个月就诊。2年前患者无明显诱因躯干、四肢开始出现丘疹、丘疱疹、小结节,瘙痒剧烈,夜间为甚,搔抓后局部渗血、渗液,皮疹泛发,辗转于多家医院就诊,诊断为“湿疹”“结节性痒疹”“丘疹性荨麻疹”等,先后予西替利嗪口服液、依巴斯汀片、盐酸赛庚定片及地奈德乳膏等药物治疗后皮疹颜色稍变淡,瘙痒改善不明显。近1个月皮疹明显加重,瘙痒剧烈,遂来我院就诊。门诊医师以“湿疹”为诊断收入皮肤科住院部。既往有高血压、糖尿病病史。系统查体:心肺腹查体未见异常。皮肤科检查:躯干、四肢可见密集性丘疹、丘疱疹、结节,尤以双上肢肘关节、腋下、臀部及双大腿为主,部分皮疹上可见鳞屑,双手(足)指(趾)缝、臀部可见大量厚层糠秕样痂皮,局部闻及腥臭味(图1A～1C)。实验室检查: EOSIN计数:0.12×109/L↑,Hb:118 g/L↓;总IgE:8 615 IU/L↑,白蛋白:37.3 g/L,随机血糖:11.33 mmol/L↑,糖化:7.3%↑;血脂:TC:5.58 mmol/L↑,无梅毒、艾滋病等疾病。患者为独居老人,长期居住于广州,卫生条件一般。使用手持皮肤镜可明显见到镜下白色隧道,隧道呈喷气飞机轨迹状,隧道内可见虫卵及分泌物,隧道一端呈棕色小三角形疥螨头部(图2)。显微镜检查:可见到典型疥虫,疥螨可见颚体、螯肢、须肢、刚毛(图3)。右臀部皮损和皮下组织病理活检结果(图4):表皮角化过度并角化不全,角质层内见疥虫虫体及虫卵,棘层轻度增厚,真皮浅层血管周围伴多量淋巴细胞、少许嗜酸性粒细胞及浆细胞,符合疥疮改变。诊断:挪威疥。予25%硫磺软膏联合地奈德乳膏封包治疗,2次/d,连续使用3 d,治疗期间不洗澡、不换衣物。同时,结合患者舌暗红,苔黄腻,脉弦滑,四诊合参辨证为湿热毒聚,口服依匹斯汀胶囊基础上予中药汤剂银地土茯苓汤加减。治疗2周后皮损及瘙痒明显改善。随访2个月,未复发。

图1 患者临床图片:臀部(1A)、双手指缝(1B)、双足趾缝(1C)可见大量厚层糠秕样痂皮Figure 1 Clinical pictures of the patient. 1A: buttocks; 1B:hands; 1C:feet.

图2 皮肤镜检查(20×):可见白色隧道(白色箭头)、褐色三角(红色箭头)、虫卵及分泌物(黑色箭头) 图3 显微镜下见疥虫颚体、螯肢、须肢、刚毛(100×) 图4 右臀部皮损组织病理检查(HE,200×):表皮角化过度并角化不全,角质层内见疥虫虫体及虫卵,棘层轻度增厚,真皮浅层血管周围伴多量淋巴细胞、少许嗜酸性粒细胞及浆细胞Figure 2 Dermoscopic imagings(20×): white burrows(white arrow)、brown triangle(red arrow)、secretions and eggs(black arrow). Figure 3 Dermoscopy shows mite body, chelicerae, pedipalps and mite setae(100×). Figure 4 Skin pathology shows hyperkeratosis and parakeratosis with mite bodies and eggs in the stratum corneum. Acanthosis and perivascular infiltration of lymphocytes, eosinophils and plasma cells in the dermis are also evident (HE staining,200×).

2 讨论

疥疮是由疥螨寄生在皮肤引起的传染性皮肤寄生虫病,主要是通过接触传染,常在集体宿舍或家庭中流行,同睡床铺、共用衣被甚至握手等均可传播[1]。挪威疥是一种特殊类型的疥疮,又称“结痂型疥疮”或“角化型疥疮”,由Danielsser和Boeck首次报道[2]。与普通疥虫感染相比,挪威疥症状更严重,传染性更强,可严重影响患者生活质量,如治疗不及时,可造成小范围流行。王培红等[3]在一起挪威疥医院感染暴发的调查与防控中指出,挪威疥具有高度接触传染性,可在局部地区造成流行。挪威疥好发于老年人,尤其是营养不良[4]、体质较弱、基础病多(脑梗后卧床、痴呆等)、恶病质(肿瘤)、代谢性疾病(糖尿病、高脂血症等)、自身免疫性疾病或免疫缺陷等疾病的患者中,还好发于长期服用激素、免疫抑制剂、居住环境潮湿、卫生条件差、长期居住老人院的人群中[5]。该类人群对疥螨的抵抗力差,一旦存在上述隐患及一定的致病条件,很容易引起挪威疥。

丘疹、丘疱疹、结节、隧道常为疥疮的原发性皮损,主要分布在指间、腕屈侧、腹股沟及阴囊等皮肤薄嫩部位。挪威疥皮损范围广,类型繁多,不具备特异性,除丘疹、丘疱疹、结节外,还可见严重角化性痂皮和鳞屑,累及躯干、四肢等大部分区域,有严重瘙痒,在皮损中能发现数以万计的疥螨。由于本病皮损临床表现为角质层增厚、结痂及疣状角化过度样改变的皮肤损害,会掩盖原始皮损,初发皮损不典型,误诊率较高[6]。临床容易误诊为湿疹、皮炎、银屑病、毛发红糠疹、红皮病、痒疹等[7-8]。李媛[9]、唐亚平[10]等曾分别报道挪威疥误诊为红皮病及湿疹的案例。曾有报道挪威疥误诊时间长达十余年的患者[11]。

临床上当患者皮疹及临床症状不典型时,可联合皮肤镜、显微镜、皮肤病理活检等手段协助诊疗,提高临床确诊率。对于临床诊断疑似疥疮的病例,需先观察其皮损,重点观察指缝、手腕、阴囊、阴阜等处,如发现针尖状丘疱疹、红点丘痂疹、丘疹伴裂隙状脱屑即可置于皮肤镜下观察。目前,疥螨在皮肤镜下可见到类似喷气式飞机的隧道,隧道内可观察到虫卵及分泌物,由疥螨头部和两对前脚构成的棕色至褐色的等边三角形[12-13]。既往研究发现皮肤镜诊断疥疮的灵敏度为 91%,特异度为86%,高于传统的显微镜检查,且简便快捷,易于拍摄及保存图像[14-15]。

本例患者以反复躯干、四肢丘疹、丘疱疹、结节、鳞屑为皮疹表现就诊,瘙痒夜间明显,部分皮损处可见厚层鳞屑、痂皮,极易误诊为湿疹、痒疹或毛发红糠疹等皮肤病,与既往误诊报道相似,可见疥疮误诊在临床中普遍常见。该患者考虑为挪威疥有以下几点理由:①患者为独居老人,卫生条件一般,有糖尿病病史,轻度贫血、低蛋白,长期居住在广州岭南湿热之地,为疥虫的寄居提供有利的条件;②躯干、四肢见丘疹、丘疱疹;尤以双上肢肘关节、腋下、臀部及双大腿为主,双手(足)指(趾)缝、臀部中央可见大量厚层糠秕样痂皮,局部闻及腥臭味;③夜间瘙痒明显,长期抗过敏止痒及外擦糖皮质激素类膏药效果欠佳。

由于挪威疥有很强的传染性,一经诊断,需立即隔离治疗。对于疥疮的治疗包括局部外用药物(扑灭司林、硫磺软膏、林旦等)和口服药物(伊维菌素)。虽然在发达国家外用硫磺软膏已不作为治疗首选[16],但因其价格便宜、制作简单、效果好的优势,在治疗中仍然广泛使用。本例患者使用25%硫磺软膏联合激素封包,同时结合患者舌暗红,苔黄腻,脉弦滑,四诊合参辨证为湿热毒聚,口服依匹斯汀胶囊基础上予中药汤剂银地土茯苓汤加减,治疗效果显著。随访2个月,未见复发。

因此,当长期治疗效果不佳时,临床医师需开阔思路,详细查体及询问病史,并结合现有先进诊疗技术进行诊断。皮肤镜作为一种非侵入性的疥疮检查手段,具有准确、无创、便捷等优点,并且皮肤镜的图像采集和保存十分简单,医生可以根据图像对患者的病情进行动态跟踪和分析,值得临床推广使用。