器官系统—临床整合教学模式在中医骨伤科学教学中的探索与思考

黄为，陈跃平，章晓云，董盼锋，卓映宏，韦宗波，刘荣发

（广西中医药大学附属瑞康医院创伤骨科与手外科，广西南宁 530011）

医学临床实习是医学本科生将人文、医学、专业知识与疾病诊疗相结合的过程，是医学本科教育的关键环节。根据卢书明[1]等人的调研发现：目前，医学生的临床实习仍存在一些问题，主要包括带教教师数量不足、教学方法传统，实习医生基础知识不扎实、动手能力不强以及自主学习能力不高等问题，有47.9%的临床实习生认为临床实习效果较差或一般。目前，我国大部分医学院校已开展医学临床实习的改革，涉及管理制度、教师队伍、课程设计、教学内容、教学硬件等方面，并且取得了一定的进展。但是，部分医学院校在改革力度、改革形式等方面仍存在较大的差别，也存在一定的问题。

因此，本文基于国务院办公厅印发的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》[2]提出的“加快基于器官系统的基础与临床整合式教学改革”，以器官系统学习（OBP）、基于问题学习（PBL）、小组教学模式为结构框架，以现代骨骼系统基础知识与中医骨伤科学实践教学相整合为内容核心，以配套的考核评估为正反馈机制，提出以器官系统为主线、以临床问题及实践为导向的教学模式，将医学与人文、理论与实践有机整合，为创新医学人才培养体系提供新思路。

1 器官系统—临床整合教学模式的发展现状

我国的医学院校本科教育为五年制，前四年为大学基础教育，大多采用学科分段式的教学方法。这种传统的教学方法，能够使学生对医学基础学科有所了解，主要突出学生对学科知识掌握的完整性，但在一定程度上妨碍了学生对某一疾病知识体系的理解，加之在前期的教学过程中，学科之间独立、缺乏联系，导致了学生难以形成系统分析问题、解决问题的能力。因此，需要应用基于器官系统学习的教学模式。

OBL（Operation-Based Learning, 基于操作的学习）教学模式以人体器官系统为基础，将基础医学与临床医学紧密融合，通过临床实践，提高医学生临床能力培养的完整性和系统性。在临床实习期间，教师运用OBL 教学模式，可提高实习生内外科的临床横向思维和OBL 的疾病诊疗纵向思维，进而促进学生分析、解决问题能力的提升[3]。OBL 教学模式的具体实施，除了教学内容的改变，也包括多种提高学习效率的教学形式，如导师制、PBL 教学模式、团队学习等[4]。其中PBL 教学模式，即在教学过程中以学生为主体，以问题为基础，学生通过查阅书籍、资料，并通过小组讨论的形式来解决问题，这样既可以锻炼学生独立自主解决问题的能力，又能够激发学生的潜力和创造力，进一步提高学生学习的积极性、主动性、整体素质以及对所学知识的运用能力[5]。但是，PBL模式也存在一定的缺陷，如果在医学生前期学习医学基础知识的过程中，过多使用以临床问题为引导的教学模式，会导致学生注意力集中在解决问题上，从而忽略了对知识点的掌握，其所学知识缺乏系统性和连贯性。本研究课题在前期整合OBL 和PBL 教学模式优势的基础上，基于广西中医药大学实际情况（骨伤科带教教师无法实现1∶1 配比），选择在医学实习教学模式的框架中加入小组教学，能最大限度发挥OBL、PBL、小组教学的优势。

2 器官系统—临床整合教学模式发展的必要性

2.1 器官系统—临床整合教学模式是临床实践的客观需求

传统的分段式教学方法突出学科知识的完整性和独立性，未能让学生理解疾病体系，不利于学生临床思维的培养。国内外部分高校引入OBL 教学模式，并结合自身特点，衍生出不同特点的OBL 模式。如美国UCLA-DGSOM 运用了基于器官系统学习和PBL 结合的教学模式，在教学中体现了“以学生为中心”“以案例应用为根本”的特点[6]。周庆等[7]探索了“基于器官系统学习”的本科临床实践教学模式，在教学过程中加入本科生导师制、多学科的团队学习、PBL、CBL 等，这种OBL 临床实习教学模式同样提高了实习生临床实践教学的质量，受到了实验组实习生的普遍认可。因此，立足广西中医药大学实际情况，借鉴国内外的教学经验，针对中医骨伤科学的医学教育课程，在五年制医学本科实习生的中医骨伤科学实践教学中使用器官系统—临床整合教学模式，以临床问题为导向，结合最新的医学研究结果（现代骨骼系统基础知识），在教学中根据临床实际病例，全面深入剖析疾病的本质，让学生对疾病体系有全面而深入的了解，同时提高学生理论与实践相结合的能力。

2.2 器官系统—临床整合教学模式是医学教育的客观需求

现阶段，医学教学也逐渐采用线上教学[8]。相对于传统的课堂教学，线上教学具有一些优势，包括优秀教育资源的共享、教学的高效化、临床和实验室实践时间的增加等。尤其是现阶段，由于诸多因素的影响，国内外利用软件进行线上医学基础知识教学的比例逐渐增加。但是，线上教学主要是教师向学生讲解知识点，师生之间缺少互动，也缺少“以学生为主”的课程设计；同时碎片化的教学形式对学生理解知识体系造成一定的影响。本文开展器官系统—临床整合教学模式的研究，以临床需求为导向，以学生为中心，在临床实践教学过程中从断层解剖、分子生物、分子病理、生物力学、骨与其他器官等方面剖析疾病本质，让实习生对骨科相关疾病的诊治、预后等方面形成完整的知识体系，并引导学生探索疾病本质，充分调动学生的学习积极性和主观能动性。

2.3 器官系统—临床整合教学模式是提高医学本科生创新能力的客观需求

器官系统—临床整合教学模式，是在传统医学本科实习教学的基础上，结合最新的器官系统基础与临床整合式教学改革思想，以最新的临床研究成果，剖析现阶段临床问题的本质，针对病因开展精准医疗[9]。比如，骨骼除了具有保护、支撑、造血、贮存的功能，还具有承重的作用，所以部分骨骼的复位、修复、假体置换对生物力学稳定性有极高的要求，但不同的临床病例的特点不尽相同。断层解剖知识能帮助分析X 线片、CT、MRI 结果；分子生物知识能帮助临床研究不同系统中生物分子之间生物活性的分子基础；分子病理知识能提高临床诊断、治疗的准确性，是精准医疗、分子靶向治疗的重要基础；骨骼与其他器官相互联系，是整体观念的体现。所以，在医学本科实习教育中，针对此类临床重点问题进行讲解，不仅能提高本科生的临床实践能力，还能借助具体临床问题，帮助本科生了解医学最新的研究进展，培养本科生的创新意识。

3 器官系统—临床整合教学模式在教学中的实践

3.1 器官系统—临床整合教学模式在中医骨伤科学教学中应用的主要目标

将中医骨伤科学与器官系统基础、临床整合式教学改革结合在一起，并根据骨伤科疾病的特点，针对性地提出现代骨骼系统基础知识（断层解剖、分子生物、分子病理、生物力学、骨与其他器官等）在中医骨伤科学的临床实习教学实践中的应用，并评估和思考新型中医骨伤科学实践教学课程在医学本科生实践教学中的应用价值，为探索未来中医骨伤科学发展提供新思路。

3.2 器官系统—临床整合教学模式在中医骨伤科学教学中应用的课程内容

课程计划中包括PBL 模式教学、理论教学、实践操作教学、临床早期接触的学习、教学查房五个方面的教学形式，教师需严格按照教案进行教学，具体如下：（1）PBL 模式教学包括两个部分：第一部分为通过临床病案的教学，引导学生对真实案例进行思考，并提出相关问题，要求学生在课后进行资料、文献的查阅；第二部分为学生针对问题提出解决方案，并互相讨论，再结合指导教师的意见，最终形成对该疾病全面、系统的理解。（2）理论教学：带教教师严格按照教案进行理论教学。理论教学范围为医院制定的本科室教学任务，内容包括器官系统基础知识和教学大纲要求。（3）实践操作教学：教师根据骨伤科实践操作技能考核项目进行教学，让学生熟练掌握每一个知识点、考点以及临床实践中的操作重点。（4）临床早期接触的学习：本阶段是在PBL 模式教学第二部分结束后开展，时间约为1h，带教教师选取本科室现有病人，为以学生为中心的教学查房做好准备，让学生先进行模仿，后灵活应用。（5）教学查房：根据拟定的教案和周课程计划，分小组依次展开为期三周的临床实习带教活动。

3.3 器官系统—临床整合教学模式在中医骨伤科学教学中应用的评估方法

针对中医骨伤科学学科特色，从实践技能、综合笔试、人文医学三方面设计具体考核内容，并在实习生入科前、出科前对纳入研究的学生进行考核、评分。考试范围为骨关节疾病的分类与病因病机、诊断、治疗方法，胸腰骨盆损伤、上肢损伤、下肢损伤、颈肩臂痛、腰腿痛、骨肿瘤、骨关节及肢体畸形，以及其他常见疾病等，包括10 道单选题和20 道多选题。

4 器官系统—临床整合教学模式在教学中遇到的挑战与对策

4.1 完善相关教学材料

由于目前我国实施器官系统—临床整合教学模式的高等医学院校并不多[10]，故而并没有过多的案例、教案可作为参考。因此，教师在研究初期需制定新型中医骨伤科学实践课程教学方案以及配套考核方案。首先，需制定考核项目；其次，根据考核项目的难易程度有侧重点地设计周课程计划；最后，根据具体课程计划，结合现代骨骼系统基础知识，编写相关教案。同时，结合PBL 模式、小组教学模式等，教师需将医学基础与临床、理论与实践有机结合，从而培养学生能够用整体思维诊治疾病。

4.2 培育教学师资力量

长期以来，教师多使用以学科为中心的教学模式[11]。带教教师在使用新教学模式的过程中，还存在一些问题，如部分教师对器官系统—临床整合教学课程实施方法、授课内容不明确，习惯于传统的教学模式，不适应新型的教学模式[12]。因此，为了让带教教师适应新的教学模式，首先，需要对参加项目的教师进行教学方法与技巧的培训，不断优化教学内容；其次，可通过公开课、教学示范等形式，不断促进教学方法的改进，从而满足学生的需求；最后，对教学中的难点、学生的疑问，教师可通过交流经验的方式，改变教学方法。

4.3 改变传统教学理念

在传统的学科教育中，缺乏医学临床整合的思想[13]。器官系统—临床整合教学模式顺应我国医学教育发展的要求，对学科间的有机结合起到了促进作用。该模式不仅有利于学生形成医学知识整体观念，使学生对器官系统有整体、全面的认识，同时对带教教师也提出了更高的要求，要求骨伤科教师熟知解剖学、生物力学、分子病理学、分子生物学以及骨骼与其他器官的相关内容，具备多学科的知识储备[14]。

5 结语

综上，本文对器官系统—临床整合教学模式在中医骨伤科学实践教学过程中的应用进行了研究，以器官系统学习、基于问题学习、小组教学模式为结构框架，以现代骨骼系统基础知识与中医骨伤科学实践相整合为内容核心，以配套的考核评估为正反馈机制，构建了以临床问题及实践为导向、以器官系统为主线的教学模式，该教学模式能够将医学基础与临床、医学与人文、理论与实践有机整合前后贯通，为完善医学人才培养体系提供新思路。