经方治疗肝硬化腹水临证之辨用

陈团团 黄锦祯 赖剑萍 童光东

广州中医药大学第四临床医学院深圳市中医院肝病科 (深圳,518033)

肝硬化腹水形成的主要机理是门静脉高压[1],实属中医的水液代谢的紊乱,有关人体水液代谢的生理与病理认识源于《黄帝内经》,而水液代谢失常所致水肿、停饮、腹水、小便不利、消渴等病证首载于《伤寒杂病论》,并留下大量有效的方剂,一直在临床使用。过去大多数学者在研究仲景治水方时,多是一证一方,但由于肝硬化腹水证型病机复杂多变,只明一证一方,在临床仍不能辨证使用,因而系统考究仲景治疗肝硬化腹水临床辨证要点,对有效地辨治肝硬化腹水具有重要价值。

1 《伤寒杂病论》关于水饮内停证的来源与发展

“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行……”是《素问》首次论述人体水液代谢的生理过程。同时,《内经》首载“鼓胀”病名,其《灵枢·水胀篇》曰:“鼓胀何如……,腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起”。治之以“鸡矢醴”。

至《伤寒杂病论》首次较全面对外感与杂病中导致水液代谢失衡病证的病机与理法方药进行论述。在《伤寒论》中,有关水饮病的条文论述分散在六经证治的各篇中,《金匮要略》把水饮内停的饮证分为“痰饮、悬饮、溢饮、支饮”,而水饮内停于腹中为腹水,其水气病篇把腹水分为“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通”;“脾水者,其腹大,四肢若重,津液微不生,但若少气,小便难”;“肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺”。治则为“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。论述腹水的病因复杂及临床表现多变。

2 《伤寒杂病论》关于肝硬化腹水的证型分析

中医学认为肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴。《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)》将其分为6种证型,各属于病机演变的不同阶段,其中“气滞、湿热、血瘀”所致水停是其初期表现,“脾肾阳虚、肝肾阴虚”为其后期水停证型[2]。临床上根据不同的病程,抓住病证的要点,辨证遣方用药。

《伤寒杂病论》是中医临床方剂之祖,其用于治疗水饮内停的方剂众多,现代多用于辨治肝性腹水、肾性水肿、心源性水肿、肺源性水肿等。探析其治疗肝硬化腹水的特点,总结为以下6型:通阳利水-五苓散;滋阴利水-猪苓汤;温阳利水-真武汤;攻逐利水-十枣汤、葶苈大枣泻肺汤;清热化湿,软坚利水-牡蛎泽泻散;上热下寒利水-麻黄升麻汤。但临床如何辨识这些方证,仍需精准把握辨证要点。

3 利水经方治疗肝硬化腹水临床辨识与运用

3.1 从“小便不利、口渴”辨识五苓散与猪苓汤 五苓散在《伤寒杂病论》中有11条,以“口渴、小便不利”为主证,结合其药物组成和叶天士关于“通阳不在温,而在利小便”的论述。五苓散证当属水停导致阳气郁遏,阳气不能布散水饮,导致水饮内停,进而引起机体一系列病变。而五苓散通过发挥利水的作用而使水液分布正常,以达到通阳目的,其中利水并非使大量液体排除体外,而是使水液重新分布,归于三焦,流畅全身,以消除腹水。肝硬化腹水是由于门静脉高压导致血中大量的白蛋白与水液等有效成分进入腹腔,导致血容量相对不足[3]。贾海忠分析五苓散主证时认为,其治疗血容量不足的口渴之证,并非利水之方[4]。五苓散可以调节渗透压感受器,与其通阳作用相符,当机体处于腹水状态时,用其使水液重归正常水道的作用,待水液代谢趋于协调平衡,血容量增加,汗出而愈[5],而血容量足则小便自利。

而猪苓汤出于《伤寒论》阳明病篇第223条:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”。“渴欲饮水”提示热结阴伤,方中滑石可“利小便、止渴、荡热燥湿”;阿胶甘平质润,为血肉有情之品,可“补阴滋肾、润燥”,从而滋肾上济于心,又可防止渗利之药伤津耗液,与滑石共为佐药。而二方条文皆有小便不利、口渴之证,所蕴含之意完全不同,前者阳气不通,后者热结伤阴,治疗肝硬化腹水时需辨明。

3.2 从“心下悸、下利”辨识真武汤 真武汤在《伤寒论》少阴病篇中:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气……,真武汤主之”。真武汤主证相当于现代心率增快(心下悸)、头晕、步态不稳循环功能严重受损的病状(有早期休克之征)。而小便不利、腹痛、四肢沉重、下利,为水饮内停的表现。水为阴邪,易伤阳气,日久易脾肾阳虚证,属六经辨证中的少阴病,为阳遏之五苓散证演变成脾肾阳虚的真武汤证。方中辛温之附子与生姜,是温阳利水之要药,肝硬化腹水脾肾阳虚时当用真武汤加减以温阳利水消肿。

3.3 从“腰以下肿”辨识牡蛎泽泻散 牡蛎泽泻散在《伤寒论》第395条:“大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”,原方由牡蛎、泽泻、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻、栝楼根组成,见小便利则停后服。该方临床多用于肾小球肾炎所致水肿为多,实际上在肝硬化腹水,伴下肢水肿,自发性腹膜炎患者,临床以“下焦湿热壅滞、水气不利”用之也多获效。《本经疏证》曰:“下病者上取,上病者下取,牡蛎泽泻散治腰以下水气不行,必先使商陆、葶苈,从肺及肾开其来源之壅,而后牡蛎、海藻之软坚,蜀漆、泽泻之开泄,方能得力,用栝楼根者,恐行水之气过驶,有伤上焦之阴,仍使之从脾吸阴,还归于上。”临床中对于肝硬化腹水伴下肢水肿辨为湿热内停之实证者,用此方以清利湿热、通利水道、软坚散结而达标本兼治的效果。

3.4 从“手足厥逆,唾脓血”辨识麻黄升黄汤 肝硬化腹水患者往往寒热虚实错杂,肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀多种证型交织,不同阶段证象千变万化,临床中难以选用经方治疗,实际上采用麻黄升麻汤是该证之良方。麻黄升麻汤载于《伤寒论》厥阴病篇第357条“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之”。从条方看,属厥阴病之寒热错杂证。厥阴病作为阴阳转换的节点,病证特点复杂。麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、玉竹、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜14味药构成。其中包括了越婢汤、桂枝汤、白虎汤、黄芩汤、理中汤、苓桂术甘汤、当归四逆汤等经方。方中麻黄用量最大[6],配伍石膏、炙甘草,寓越婢汤之意,即发越内郁之阳气;桂枝与芍药为桂枝汤主药,起调和营卫作用;石膏、知母、甘草含白虎汤甘寒清热生津之功,再合黄芩、芍药以黄芩汤 共奏清上热之功;茯苓、白术、干姜、炙甘草含肾著汤和理中汤之意,起温下寒利水之效;当归、玉竹、天门冬滋阴养血,防止发越太过之弊。其药物组成阴阳相配,药性平和,有扶正而不助邪、祛邪而不伤正的治疗特点,正是这样的组方原则,才得以祛除阴阳交错、寒热虚实错杂之病[7]。本方辨治要点是具有手足厥冷,或呕血等症状。肝硬化腹水失代偿期患者往往多种证型错杂,尤其后期出现上消化道出血后腹水加重,麻黄升麻汤组方兼顾各个方面,即滋阴养血又温阳利水,临床可辨识使用。

3.5 从“喘不得卧”辨识葶苈大枣泻肺汤 肝性胸水属于中医学“支饮、悬饮”范畴,常与“鼓胀”并发。葶苈大枣泻肺汤见于《金匮要略》中肺痿肺痈咳嗽上气病篇:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”、“肺痈胸满胀,一身面目浮肿……咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之”。也见于痰饮咳嗽病篇:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”、“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”,主治痰热水饮郁滞胸中之证。该方由葶苈子、大枣两味药组成,《神农本草经》中葶苈子善破坚逐邪、通利水道;《药性赋》言葶苈子除遍身之浮肿,逐膀胱之留热,定肺气之喘促,疗积饮之痰厥。由此可见,葶苈大枣泻肺汤善治胸中痰热水饮郁滞所致的咳嗽喘急等证。现代中医家常用其加味治疗肝性胸水、胸腔积液等疾病。临床中肝硬化胸腹水往往同时存在,因此临床中一般运用其加味以扩大其治疗范围。临床上常以本方,辨证加用五苓散、五皮饮、真武汤、麻黄升麻汤等,乃至猪苓汤等经方治疗肝性胸腹水。

4 验案举隅

4.1 肝硬化胸腹水案 患者苏某,2021年11月15日初诊主诉:发现HBsAg阳性30年余,腹胀乏力7 d。患者1990年体检发现HBsAg阳性,未复查及治疗。1994年因呕血当地医院行“脾切除术”。2021年5月反复因腹水、胸水于外院住院予保肝、利尿等对症治疗。7 d前出现腹胀伴乏力,气喘,双下肢水肿,至我科门诊求诊。入院症见:精神疲倦,面色晦暗,腹胀,乏力,气喘,咳黄痰,口干苦,小便量少,纳眠一般。查体:舌质红,苔薄黄,脉沉滑。双肺叩诊呈浊音,左肺呼吸音弱;可见肝掌及蜘蛛痣;腹部膨隆,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下未及,移动性浊音阳性。辅助检查:血常规:血红蛋白99 g/L,血小板126×109/L;乙型病毒性肝炎五项定量:1、4、5阳性;肝功能:AST 98.2 U/L,GGT 95.2 U/L,TBil 51.3 μmol/L,白蛋白32 g/L;凝血:PT 18.4 s,PTA 54%,INR 1.50;电解质正常。上腹部MR增强扫描诊断意见:符合肝硬化改变,腹水。B超检查:左侧胸腔积液伴腹腔大量腹水。西医诊断:乙型肝炎肝硬化失代偿期、腹腔积液、胸腔积液。中医诊断:鼓胀-脾虚湿盛、痰热郁肺,治以健脾燥湿、化痰清热、宣肺利水为法,方用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减。处方:葶苈子、大枣各30 g,猪苓、泽泻、生白术、苦杏仁各15 g,茯苓20 g,桂枝、麻黄各10 g。14剂,水煎服,日2次,早晚服,配合护肝降酶药物治疗。复诊(2021-11-30):精神状态好转,腹胀、气喘、乏力明显减轻,无咳痰,小便量增多,舌质淡红,苔薄白,脉沉缓。患者服药后症状自觉畏寒、腹泻便溏,考虑阴水久之,葶苈大枣逐水伤阳,病机转变为脾肾阳虚,予真武汤合五苓散原方14剂,腹水消,出院嘱门诊随诊。

按语:患者以腹胀、气喘、咳黄痰为主要症状表现,四诊合参,胸中水饮日久化热,肺气闭塞,宣降失常,故咳黄痰、气喘;中焦水湿偏盛,脾失运化,故腹泻;三焦不利,则小便少;故首诊以葶苈大枣泻肺汤合五苓散治疗脾虚湿盛、痰热郁肺证,则腹胀、气喘减轻。二诊患者证状表现以阳虚为主,考虑患者疾病日久,水为阴邪,伤及阳气,日久脾肾阳虚,本虚标实,在解除痰热阻肺的标实之后,后期以温阳利水、温补脾肾为主。理法方药随病机变化而变化,故效如桴鼓。

4.2 肝硬化腹水案 患者任某,2021年3月7日初诊主诉:发现HBsAg阳性20年,腹胀伴乏力8 d。患者2002年外院检查发现HBsAg阳性,口服阿德福韦酯片抗乙型肝炎病毒治疗。2个月前患者自行停服抗病毒药,未规律复查及进一步治疗。8 d前患者出现腹胀,乏力,遂至外院查肝功能:ALT 149.8 U/L,AST 110.3 U/L,GGT 90.4 U/L,TBil 29.7 μmol/L,白蛋白33.1 g/L,肝胆脾胰彩超:考虑肝硬化,大量腹腔积液;入院时症见:神清,精神疲倦,腹胀乏力,发热微恶寒,心中烦热,咽痛,咳唾黄痰,夜间咳甚,气喘,常年手脚冰凉,纳眠差,小便黄、量少,便溏,3～4次/d。查体:舌质红,苔白腻微黄,脉弦滑,沉取无力。体温38.4℃。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸正常;可见肝掌及蜘蛛痣;腹部膨隆,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下未及,移动性浊音阳性,双下肢轻度水肿。西医诊断:乙型肝炎肝硬化失代偿期,腹腔积液;中医诊断:鼓胀-邪陷阳郁,上热下寒,治以发越郁阳,清上温下。方用麻黄升麻汤合猪苓汤加减,处方:麻黄8 g,升麻、桂枝、生石膏、白芍、猪苓、生白术、干姜各10 g,炙甘草、黄芩、天冬、当归各5 g,茯苓20 g。予14剂,日一剂,日三服,患者自煎。复诊(2021-03-22)患者发热恶寒、咽痛咳痰症状消失,腹胀较前减轻,心中烦热减轻,纳食可,眠差,下肢轻度水肿,小便量稍增多,色黄,大便次数减少。舌质红,苔薄黄,脉弦滑。方用猪苓汤原方加干姜6 g,益智仁10 g,服上方14剂后,复诊(2021-04-10)患者诉睡眠明显改善,心中烦热消失,无明显腹胀,下肢水肿消退,小便量增多,色清,大便日2次,嘱患者续服7剂后出院随访。

按语:患者表现为腹胀、发热、咽痛、胸中烦热、咳黄痰等症状表现。邪陷胸中,阳气郁遏,不得伸展,肺气不利,日久化热,耗伤心神,火性炎上,故胸中烦热、咽痛,咳黄痰、眠差;下焦阳气亏虚,则中焦虚寒,腐熟水谷能力下降,则便溏;肾阳乃一身阳气之源,肾阳不足则膀胱气化不利,故小便量少,脾肾阳虚不能温养周身,四肢为末,则手脚冰凉。方中麻黄、升麻、桂枝、炙甘草、生石膏、黄芩透发胸中郁阳;白芍、天冬、当归、干姜阴阳相配,滋阴养血,温补脾阳;猪苓、生白术、茯苓健脾利水,寓“通阳不在温,在于利小便”之意。全方共奏阴阳同补,清上温下之功。复诊患者以胸中烦热,眠差、下利为主要表现,辨证为水热互结伤阴,处以猪苓汤加温补脾阳之干姜、益智仁。诸药相伍,有攻有补,利水而不伤阴,滋阴而不碍气化,寓清热于利水之中,使水湿去,邪热清,阴津复而发热消。

5 总结

临床上使用经方辨治水饮内停证十分广泛,肝硬化腹水是其一部分,通过探析《伤寒杂病论》“饮”证的理法方药,应用于肝硬化腹水的治疗。由于肝硬化腹水虚实寒热交错,不同病程及病机演变不同,临床症状严重,临床只有辨证准确,才能施治有效。中医认为临床表现变化万千,辨证的关键在于辨主证,以实现主证解而诸证愈。经方药简效佳的特点,要求我们精准把握疾病的主要特点,精准处方,从而提高临床疗效。