肝脏的中医藏象归属探讨*

龚 汶

河北省沧州中西医结合医院 (河北 沧州,061000)

中医通过藏腑、经络理论认识人体与疾病,解释针药起效的原理。药物归经理论出现于藏象学说与临床实践长时间探索之后,充分说明依托藏象学说的归经理论是解释有效方药临床现象的说理工具。藏象学说是中医学的核心内容,是中医认识人体正常功能、疾病变化的说理工具,与之对应的藏腑辨证是临床中使用最多的辨证方法。中医基础理论分会提出中医基础理论应当从描述现象向阐释本质转变[1]。中医与西医虽方法不同,但所关注研究的都是人体及其生理功能与病理表现。功能决定于形态结构,形态结构决定了功能,功能与形态结构是相互依存的,所以,解剖脏器与功能藏象是可以沟通对话,更可以互补的。本文从生理功能与临床症状等层面探讨肝脏的中医藏象归属,文中“藏”指中医藏象,“脏”指解剖脏器。

1 从生理功能角度看肝脏应归属于中医脾藏

肝脏是体内联系各种组织器官最密切,参与物质代谢最广泛的器官,是糖、脂肪、蛋白质及其他营养物质、非营养物质代谢和物质代谢调节的中枢性器官。肝脏既可通过门静脉接受来自胃肠吸收的营养和其他物质,又可从肝动脉获得氧气和来自机体其他组织器官的代谢物质,并将部分代谢产物排出体外。肝脏通过肝静脉将经肝脏改造的各种物质输送到肝外组织,为脑、肌肉和其他组织提供能源物质。肝脏通过糖原的生成与分解、糖异生维持正常的血糖浓度。肝脏在调节脂代谢中居于中心地位,包括脂肪酸的氧化、酮体和磷脂的合成、胆固醇的生成与排泄、各种脂蛋白的代谢等。血浆中大部分蛋白质合成于肝脏,肝脏也是清除血清蛋白质的主要器官。尿素合成于肝脏,肝脏还是维生素、辅酶代谢的重要器官。药物、毒物、食品添加剂、工农业化学物质等体内非营养物质经过肝脏的生物转化作用,转化成水溶性强、易于随尿和胆汁排出的化合物。胆汁酸是胆固醇的代谢产物,初级胆汁酸合成于肝脏,肝脏主动分泌结合胆汁酸进入胆汁,通过肠肝循环保证胆汁酸的有效供应。肝脏也是血红素降解生成胆红素的重要器官,胆红素是人体强有力的抗氧化剂,通过胆绿素还原酶循环不断得到供应。胆红素与胆汁酸均可形成肠肝循环,参与正常人体功能[2]。

张启明教授以功能为线索、五藏为框架,将传统中医五脏、六腑、奇恒之腑、五体、官窍纳入五藏系统,同时将气、血、精、津液也并入五藏系统,并对重复的功能进行了重新调整,将人体功能总结为十五种:脾藏的运化(消化吸收)、散精(转载)、统血(凝血、抗凝血)、主肌肉功能(躯体运动);肺藏的主气(呼吸)、卫外(防御)功能,肾藏的主水(泌尿)、生育(生殖)、全形(成体)、气化(同化、异化)、藏精(体液调节)功能;肝藏的疏泄(支配内脏运动)、藏血(支配躯体运动)功能;心藏的藏神(产生精神活动)、主血脉(循环)功能。这样,每一种功能不但有具体的内涵,也有对应的形态结构,形成了功能与形态统一的中医形态学[3]。肝脏的功能可以与中医脾藏功能很好对应,其中肝脏分泌胆汁乳化脂肪帮助其消化吸收的功能归属于脾藏运化功能;肝脏代谢营养物质合成各种蛋白维持水电解质平衡、转载脂质等功能归属于脾藏的散精功能;肝脏合成凝血因子与抗凝血因子防止出血与血栓形成功能归属于脾藏统血功能。

在脾藏的大系统中,又可以分为脾与胃两个部分,这就是中医的脾胃学说。脾胃学说是中医藏象学说的重要组成部分,是中医最活跃、历代均不断充实发展的学说;中医处方或以调治脾胃为主要治则,或兼顾固护脾胃脾,广泛应用于五藏疾病的治疗,是中医临床应用最多的学说。脾胃学说主要内容:①脾胃为后天之本,气血生化之源,这是强调脾胃系统是其他四个系统的基础。②脾藏、胃腑之性不同,脾胃受病亦各异,故脾藏、胃腑应当分治。正如叶天士所言:“脾宜升则健,胃宜降则和”;“脾喜刚燥,胃喜柔润”;故“太阴湿土,得阳始运;阳明阳土,得阴自安”。③脾胃之性虽各异,但脾藏与胃腑相互协同,彼此配合,自成一体,共同完成运化、散精、藏血、主肌肉的作用[4]。中医的胃腑对应现代解剖的整个消化管道[5],正如《灵枢·本输》所言:“大肠、小肠皆属于胃”。运化功能本质上是消化管内消化,就是胃腑主受纳、腐熟水谷功能,同时需要胃腑通降功能协同才能完成。而具有散精功能的结构乳糜微粒在小肠合成、高密度脂蛋白在肝脏与小肠均能合成,这样中医胃腑的脂蛋白合成功能应当归于脾藏。中医脾藏对应消化腺包括肝脏、胰腺。而肝脏分泌胆汁功能又可以归于中医胃腑。胆汁酸是肠肝循环的重要成分,既参与人体营养物质代谢,又可以防止胆石生成,还调控肝脏葡萄糖和脂质,维持人体能量平衡[6]。人体肠道的机械、化学、免疫、微生物屏障是肠-肝轴的重要组成部分,在代谢相关性脂肪性肝病、肝纤维化、肝癌、肝硬化及其并发症方面有密切的关系[7],这也充分体现中医脾胃学说的合理性。

2 从常见临床表现看肝脏疾病应归属于中医脾胃病

病毒性肝炎、代谢相关脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病以及各种病因引起的肝硬化、肝癌是临床常见的肝脏疾病,多表现为乏力、黄疸、腹水、水肿、肝大、消瘦及营养不良[8]。张启明教授通过医案数据库(来自从宋至近代的156位医家的22 459条医案)利用Logistic回归分析筛选得出脾藏常见症状,这些症状是脾藏运化、散精、统血、主肌肉功能异常的体现,其中纳差、腹部胀大、水肿、乏力、便血、白睛黄染等症状与肝脏疾病常见症状是一致的[9],因而,肝脏疾病的中医病位在脾藏,应当归属于中医脾藏疾病。

3 明确肝脏中医藏象归属的意义

中医藏象存在解剖属性与功能属性双重定位问题[10],并且藏象的解剖属性与功能属性不匹配,致使中医从业者徘徊于解剖五脏与功能五藏,给中医临床与中医发展埋下了隐患。明确肝脏中医藏象归属实现功能与结构的统一,对规范中医临床诊疗行为、中医基础理论研究、中西医结合交叉研究都均有重要意义。

3.1 结束肝脏疾病的中医病位争论 此肝脏非彼肝藏。藏血、主疏泄是中医肝藏的功能。肝藏藏血功能指人体在躯体神经属脉管系统营养支持下躯体神经系统通过产生与传导躯体感觉与运动信号支配躯体的运动功能;这与脾藏统血(凝血、抗凝血)内涵完全不同。肝藏疏泄功能指内脏神经系统、情绪属动力系统和情绪属脉管系统产生和传导内脏感觉和运动信号支配内脏运动,对外来刺激产生和表达内心体验的功能。其功能执行结构包括内脏神经系统,由内脏神经和内脏神经连属的中枢部组成[11]。陈家旭等从控制信息系统角度解读认为肝藏疏泄机能以与情绪相关的脑边缘系统(扣带回、海马、海马回、杏仁核、乳头体、齿状回等)为核心中枢,通过下丘脑-脑干-自主神经通路与交感神经-肾上腺髓质通路,调控效应器平滑肌系统,从而起到调节五藏功能、协调人体内外环境的作用,此外,肾上腺皮质激素也参与肝藏疏泄功能状态的调节[12]。人体平滑肌广泛分布于动静脉血管壁、膀胱、子宫、男性及女性生殖道、消化道、呼吸道;内脏神经系统分布广泛,通过相互拮抗的交感神经、副交感神经调控内脏的感觉、分泌、运动等功能,在内分泌、免疫参与下,形成了复杂的神经-内分泌-免疫网络,涉及胃肠道消化功能、肺支气管呼吸功能、生殖器官生殖功能、肾输尿管膀胱泌尿功能、内分泌功能、心脏血管功能的调控,这也就能理解肝失疏泄中医临床表现多种多样。中医自古就有“肝病贼五藏”、“肝病十居六七”之说,说明肝藏可影响人体整个藏腑功能,肝藏疾病涉及范围广泛。然而中医肝藏疾病并不是指发生于解剖肝脏的疾病,而是指肝藏主疏泄(内脏神经系统)及藏血(躯体神经系统)功能异常的疾病。

中医肝藏主疏泄的认识并非一蹴而就所形成,历代肝藏主疏泄的概念不断变化,其内涵也在逐渐发展。《内经》提到“发生之纪,是谓启陈,土疏泄,苍气达”,主要阐释了肝藏与脾藏的关系;金元时期,朱丹溪提出主闭藏者肾藏,司疏泄者肝藏,这里的疏泄是指相对于肾藏闭藏的精气疏泄,是其相火论的重要内容;清代陈梦雷明确提出肝主疏泄,其意散。其后,张隐庵等认为肝藏主疏泄水液;张锡纯发展谓肝藏主疏泄气机;唐容川将表达内脏及躯体神经系统问题的中医肝藏增加了疏泄胆汁功能,使其具有了消化功能[13]。1858年,合信的《全体新论》翻译成书,书中将“liver”翻译为肝,介绍了肝脏分泌胆汁帮助消化的新认识,明确提出中医黄疸、鼓胀是肝脏疾病。唐容川的著作大量引用《全体新论》的插图,其论述也多引述《全体新论》的内容,显然唐容川对肝藏增加主疏泄胆汁的理论改造源于《全体新论》[14]。翻译错位造成中医功能藏象肝藏与同名解剖脏器肝脏对应的错误,在当时的历史条件下中医并未意识到这种错误并改正,反而受西医学影响,中医主动对自身理论进行了内部改造。改造后的中医肝藏似乎可以直接与解剖肝脏对接,但实际上造成了更为尴尬的局面,中医肝藏同时与解剖肝脏、内脏躯体神经系统形成对应关系,这显然是不可能的,这也是中医藏象广受诟病的主要原因。这样也不利于保持中医理法方药的一惯性。以黄疸为代表的肝脏疾病的病位从脾藏转变为肝藏,而中医临床常常使用健脾化湿药物治疗而不是疏肝解郁与平肝熄风药物。当给湿热黄疸患者诊断为肝胆湿热时所指的是解剖的肝胆,如果依据功能性肝藏使用疏肝解郁或者平肝熄风的药物治疗显然效果不会好,而健脾化湿却是依据功能性脾藏用药遣方[15]。所以,肝脏疾病从脾藏论治才能保持中医理法方药一致性。再者,肝脏不仅仅具有分泌胆汁功能,其营养代谢、合成凝血因子等功能显然无法与中医肝藏对接,实际上中医脾藏相关的理论与实践完全可以解释包容肝脏。当明确肝脏中医藏象归属于脾藏后,功能藏象与解剖的对应关系被理顺了,肝脏疾病的中医病位便在脾藏,这就结束肝脏疾病中医病位的争议,中医治疗肝脏疾病理应从脾藏论治,这样就可以充分继承挖掘中医治疗肝脏疾病的临床经验;同时,肝脏与消化管的关系对应中医脾胃关系,而不是肝藏与脾藏关系。肠-肝轴所表达的内涵只能用于解释中医脾胃关系,而不能解释中医肝藏与脾藏关系。中医脾藏与肝藏关系就转变为消化系统(包括肝脏)与情绪神经系统的关系,其内涵会更清晰。脾藏功能协同的调节包括自身调节、神经调节与体液调节。自身调节主要指脾(消化腺)与胃(消化管)的相互影响,其异常可出现脾胃不和。肝藏可影响脾藏功能而出现肝脾不和,心藏亦可影响脾藏功能而出现心脾两虚,肝藏和心藏对脾藏功能的调节属于神经调节。肾藏可通过体液调节脾藏功能而出现脾肾两虚[16]。这样,五脏关系就可以摆脱模式化的五行生克制化,其内涵被具体化。五藏功能与关系就变得非常具体清晰、可测量,五藏功能假说就转变为可以被证明或者可以被证伪的科学问题。

明确肝脏疾病的中医病位在脾藏,结束肝脏疾病的中医病位争论,有利于保持中医理法方药的一惯性,充分继承挖掘中医治疗肝脏疾病的临床经验;也有利于探索中医脾胃的内涵,理顺脾藏与其他四藏的关系,充分继承发展中医理论。

3.2 促进脾藏主肌肉在肝脏疾病中的应用与其科学内涵探索 脾胃为后天之本,气血生化之源。肝脏疾病患者可出现不同程度的纳差、乏力、消瘦等脾虚症状,近年来,肝脏疾病患者的肌肉减少症越来越受到关注,肌肉减少症是肝脏疾病患者的常见并发症,其程度与肝脏疾病严重程度相关,不但严重影响患者的生活质量,也是不良预后的重要因素。肌肉减少症的产生与肝脏疾病患者营养素不足、机体代谢改变、肌肉生长激素异常(肌生成激素减少或抵抗与抑制激素增加)、血氨增高、肌肉自噬、肠道微生态失调等因素有关[17],目前尚无有效的药物。中医脾藏具有主肌肉的作用,其功能异常可出现四肢无力、沉重、消瘦,传统中医通过健脾方药或药食同源食物调治患者,这些经验值得肝病临床借鉴。疗效评价除了患者主观感受好转外,可借鉴现代医学方法评估[18]。有效方药可借助现代技术明确作用机制,促进中医药的应用与发展。

3.3 探索脾藏功能的量化指标评价 黄疸是肝脏疾病患者的常见症状和体征,由于血中胆红素升高致使皮肤、黏膜与巩膜发黄。中医观察到患者身黄、目黄、小便黄的现象并称其为黄疸,但并未认识到胆红素,中医常使用利水渗湿、芳香化湿、清热燥湿方药治疗,可通过症状是否缓解判断疗效,而肝功能检验结果能准确的判断病情。胆红素是黄疸症状的数值化体现。肝脏疾病早期患者可无明显临床症状,往往以肝功能异常就诊,这类患者的中医病位也应定位在脾藏,并依据舌脉辨证选择药物归脾经药物治疗。

肝脏疾病引起的水肿、腹水与人体渗透压改变关系密切,传统中医将其归因于脾藏散精功能异常,病理因素为水湿,并在此基础上形成了完整的理法方药体系。脾藏散精功能是指肝脏、小肠产生承载介质主持物质承载、交换和转换的功能。这些物质包括水、白蛋白、血脂、血糖等,这些量化指标可以帮助我们更好的理解脾藏散精功能及其异常表现的产生机制。通过脾藏散精功能的现代拓展,脂肪肝、血脂、血糖异常也应该从脾藏论治,通过调整脾藏散精功能而恢复健康,这样也是对中医藏象理论的进一步发展。

脾藏统血功能是指凝血系统产生凝血因子防止出血,抗凝血系统产生抗凝血因子防止血栓形成的功能。肝硬化患者存在出血风险与血栓风险的矛盾,本质上是凝血与抗凝血系统再平衡障碍,可通过凝血功能指标、血小板等指标更好反映并监测病情,凝血功能异常从脾论治值得进一步探索。

以脾藏功能为核心,探索将肝脏相关检验指标纳入中医诊疗体系作为疗效评价量化指标,有利于中西医的深度融合,而根据脾藏核心机制拓展诊治范围是脾藏理论在当代的应用。

4 小结

西方医学借助现代科学技术、采用还原的方法大大促进了人类对健康与疾病的认识,但人体与疾病极其复杂,仍有许多谜团(如人体肠道菌群与疾病关系)需要进一步探索。肝脏的结构与功能是一致的,肝脏疾病内涵是清晰的,以之为参照梳理中医藏象与临床实践得出肝脏归属中医脾藏的结论是可靠的。肝功能、凝血功能等指标是肝脏疾病患者与医生都关注的重要指标,中医应当在理顺肝脏归属于脾藏基础上积极探索将指标纳入中医诊疗体系,一方面检验指标可帮助中医临床评估疗效,另一方面,脾藏运化、散精、统血、主肌肉功能就转变为可被观察、测量且内涵清晰的概念,有利于现代中医基础理论的完善[19,20]。