乳腺肿瘤术后乳房再造手术ICD-9-CM-3编码剖析

李 媛 王洪涛 高丽娜 车 凡 王春梅

天津市肿瘤医院天津医科大学肿瘤医院//国家恶性肿瘤临床医学研究中心//天津市恶性肿瘤临床医学研究中心//天津市肿瘤防治重点实验室 天津 300060

近年来,随社会环境因素和人们生活方式的改变,我国乳腺肿瘤的发病率逐年增加,并趋向年轻化[1]。手术切除作为乳腺肿瘤治疗的主要方式,越来越多的应用于临床。然而,伴随而来的乳房缺失对女性生理上和心理上带来了巨大创伤,严重影响肿瘤治疗后或治愈后的日常生活和工作。因此,女性对乳房再造的要求就显得尤为迫切。乳房再造不仅能够改善患者乳腺肿瘤手术后的乳房外观形态,还能够缓解女性因缺失乳房形态的痛苦,更能够满足其对美学的需求,乳房再造的需求不断增加[2]。乳房再造术是在确保乳腺肿瘤治疗安全的基础上,利用自体或异体的组织,对缺失的乳房进行重建,达到改善乳房形态,因而越来越广泛的应用于临床。 通过分析2023年1月1日—2023年6月30日某肿瘤专科医院终末病案首页中,乳房再造手术及操作编码情况的结果,分析乳房再造主要手术及操作存在的错误进而修正,以提高乳腺肿瘤术后乳房再造手术ICD-9-CM-3编码质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过病案信息检索系统以《手术操作分类代码国家临床版3.0》为依据,以“85.3300x001单侧乳房腺体切除伴假体置入术”、“85.5300x001单侧乳房假体置入术”、“85.9500乳房组织扩张器置入”和“85.7400x001乳房重建术应用游离腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣”为检索关键词[3],筛选出某三甲肿瘤专科医院2023年1月1日—2023年6月30日符合条件住院病案共365份,提取患者住院病案首页相关手术及操作名称和ICD-9-CM-3编码的相关资料。

1.2 研究方法

按照ICD-9-CM-3编码原则及相关临床手术知识对检索出的365份病案逐个进行质控。统计出主手术编码错误、其他手术操作编码错误及漏填手术操作等相关类型的错误。

2 结果

2.1 总体情况

质控病案首页365份,存在缺陷份数34份,占9.32%,错误类型包括主手术编码错误8份,占23.53%,其他手术操作编码错误11份,占32.35%,漏填手术操作15份,占44.12%。见表1。

表1 365份出院病案首页ICD-9-CM-3编码缺陷构成

2.2 手术编码错误情况统计

2.2.1 主手术编码错误

主手术编码错误类型,其中“85.33单侧皮下乳腺切除术伴同时假体置入术”编码错误4份,“85.41单侧单纯乳房切除术”编码错误5份,“85.43单侧乳腺改良根治术”编码错误2份。见表2。

表2 主手术编码错误类型

2.2.2 其他手术编码错误 其他手术编码错误类型,其中“85.70乳房重建术”编码错误6份,“86.8701自体脂肪移植术”编码错误3份,“85.72横行腹直肌肌皮(TRAM)瓣,带蒂的,全乳房重建术”编码错误2份。见表3。

表3 其他手术编码错误类型

2.2.3 漏填手术操作 漏填手术编码错误类型,其中“86.6701脱细胞异体真皮植皮术”编码漏填4份,“85.8900w001钛网补片移植至乳房”编码漏填4份,“86.75邻近皮瓣修复术”编码漏填2份,“前哨淋巴结活组织检查”编码漏填5份。见表4。

表4 漏填手术编码错误类型

3 讨论

3.1 乳房再造手术的分类及编码

3.1.1 手术时间分类 乳房再造手术按照手术的时间,可分为即刻重建和延时重建,也称一期再造和二期再造。即刻重建是主要指的是行乳腺肿瘤局部切除或全部切除后立即给予乳房再造术[4],和手术治疗同时进行,此种手术的优点:减轻患者乳房切除术后乳房缺失的心理创伤,提高患者手术的信心;缺点:如果后期进行化疗、放疗等相关辅助治疗,会影响再造手术手术的远期效果。因此,即刻乳房再造虽拥有独特的优势而被国内外学者所推荐[5-6],但对于需要手术后继续进行相关治疗的患者并不适用,因此,延时重建则是多数乳腺癌切除术后,完成了乳腺恶性肿瘤术后化疗、放疗等相关辅助治疗,对于再造有充分的准备和需要,进而延期再造也逐步成为乳腺癌手术的重要组成部分之一[7],此种手术的优点:再造手术的效果好且持久、可操作性强;缺点:患者需要经历一段时间缺失乳房的心理压力。具体手术编码:①即刻乳房重建的手术编码对于初学者容易产生错误,尤其是85.33/85.35单/双侧皮下乳腺切除术伴同时置入术,此手术操作的使用条件为:乳房切除术为保留皮肤和乳头的切除术,同时立即进行假体置入,二者缺一不可。除此之外的即刻重建手术,需要根据手术中的情况具体分析,例如:编码乳腺肿瘤切除的具体方法、乳房重建手术86.7的具体方法、是否存在自体脂肪移植85.55、是否存在单侧乳房假体置入85.53、是否存在乳房组织扩张器去除85.96及各类补片,如脱细胞异体真皮植皮术86.6701/钛网补片移植至乳房85.8900w001(院内扩充码)等情况。②延期乳房重建的手术编码相对简单,不存在乳腺肿瘤切除的过程,只需编码手术中的再造过程,例如:乳房重建手术86.7的具体方法、是否存在单侧乳房假体置入85.53、是否存在自体脂肪移植85.55、是否存在乳房组织扩张器置入85.95及各类补片,如脱细胞异体真皮植皮术86.6701/钛网补片移植至乳房85.8900w001(院内扩充码)等情况。

3.1.2 使用材料分类 乳房再造手术按照使用的材料的不同,可分为置入物重建、自体皮瓣重建和联合重建。置入物重建包括假体、组织扩张器和补片。自体重建包括邻近皮瓣修复、皮瓣、肌皮瓣和自体脂肪组织重建。目前以联合重建应用较为广泛。具体手术编码:1)置入物重建:首先,假体置入在ICD-9-CM-3手术编码中包括:①85.33/85.35 单/双侧皮下乳腺切除术伴同时假体置入术,该编码用于即刻重建的假体置入术,且乳腺肿瘤的手术切除采用保留乳头和皮肤的皮下乳腺切除术式;②85.53/ 85.54单/双侧乳房假体置入术,该编码用于①延期重建手术中的假体置入术,例如:乳腺癌根治术后5年,患者为了美观而进行的假体植入术;②乳腺肿瘤全部切除后的即刻重建,例如:乳腺恶性肿瘤行乳腺癌改良根治术、皮瓣移植术及假体植入术。其次,组织扩张器重建一般用于即刻重建,即手术采取单纯乳房切除术85.41或乳腺癌改良根治术85.43,切除范围较大并且术后需行化、放疗等治疗的乳腺癌手术。再次,上述置入物重建多存在补片的配合使用,如脱细胞异体真皮植皮86.6701和钛网补片移植至乳房85.8900w001(院内扩充码),辅助修复裸露的手术创面,达到即刻重建的手术效果。2)自体组织重建:首先,最常见的皮瓣重建即乳房重建术应用游离腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣85.7400x001。其次,肌皮瓣可分为游离皮瓣和带蒂皮瓣。游离皮瓣移植:是皮瓣完全与供区分离,其所含血管与受区血管相吻合,使皮瓣直接从受区血管获得血供,称为“游离皮瓣”,临床常用乳房重建术应用游离横向腹直肌(TRAM)肌皮瓣85.7300x001;带蒂皮瓣移植:是皮瓣的一部分组织与供区相连,此连接部分称为蒂,皮瓣的血供和营养依赖蒂部,又称为“带蒂皮瓣”[8],临床常用乳房重建术应用带蒂横向腹直肌(TRAM)肌皮瓣85.7200x001。此外,背阔肌肌皮瓣通常以胸背动脉血管为蒂,设计成枫叶或梭形皮瓣,该血管走向相对固定,皮瓣血供可靠,早期主要用于乳房癌手术后创面的修复[9]。背阔肌肌皮瓣手术编码为85.7100x001。再次,邻近皮瓣修复用于局部手术切除后创面较小,可使用邻近皮瓣修复术86.7500x001。最后,自体脂肪组织移植也是临床常用的乳房重建方式:通过吸脂技术将患者腹部、臀部、下肢的多余脂肪转移至缺失的乳房位置,达到填充的目的。例如:乳腺癌改良根治术后行背阔肌肌皮瓣联合自体脂肪组织即刻乳房重建安全性较高,美观效果较好,可以使用乳房脂肪移植85.55进行编码,需要说明的是翻看编码书可见85.55编码包含脂肪抽吸和脂肪移植,故脂肪抽吸术(用于脂肪移植)86.9000x001可省略编码。

3.2 案例分析

3.2.1 案例1 患者左乳乳腺癌根治术后1年,左乳缺如,左侧可见一斜行“一字”伤口,长约30 cm,伤口愈合可,对侧未及肿块,为行“乳房重建术”收治入院。予以手术治疗,沿腹部切口线切开皮肤皮下至肌膜浅层,解剖双侧腹壁浅静脉约5cm长,在患者右侧将皮瓣从外向内掀起达腹直肌外缘,显露目标穿支血管,切开腹直肌前鞘,显露腹壁下血管束并解剖,掀起皮瓣其余部分形成以右侧腹壁下动静脉为蒂的皮瓣,转移皮瓣至左胸部缺损,使用吻合器吻合皮瓣静脉于胸廓内静脉近心端,吻合皮瓣动脉于胸廓内动脉近心端,观察皮瓣血运良好,术后恢复可,转移皮瓣血运正常,患者术后外观满意。

主要手术:85.7400x001 乳房重建术应用游离腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣。

分析:首先从现病史能明显可知,本案例中患者乳房重建时刻为延期重建,并且从手术记录可知本案例中乳房重建方式为使用皮瓣的自体组织重建,使用的皮瓣为腹壁下动脉穿支皮瓣,所以应使用85.7400x001 乳房重建术应用游离腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣作为本案例的主要手术。。编码查找方法:重建术(整形的)-乳房,全部—腹壁下深动脉穿支(DIEP)皮瓣,游离的 85.74,核对类目表,手术操作编码正确。

3.2.2 案例2 患者发现左乳肿块3月,左乳1点钟方向可及一1 cm左右质中肿块,边界清,收治入院行手术治疗,保留左侧乳头乳晕,完整切除左乳皮下腺体,游离左侧胸大小肌肌间间隙,游离左侧前锯肌前缘,放置245 cc假体于胸大小肌间,调整假体至合适位置,缝合胸大肌外侧缘与前锯肌前缘以固定假体,间断缝合皮下组织,术后病理:(左侧)乳腺浸润性导管癌,患者术后愈合可,予以出院。

主要手术:85.3300x001 单侧乳房腺体切除伴假体置入术。

分析:本案例为患者在进行乳腺癌切除术的同时进行的即刻重建,并且切除术式为保留乳头和皮肤的皮下乳腺切除,重建方式为假体重建,因此可知本案例主要手术应该选择85.3300x001 单侧乳房腺体切除伴假体置入术。编码查找方法:乳房切除术-伴—保留皮肤和乳头—同时伴植入85.33,核对类目表,手术操作编码正确。

3.2.3 案例3 患者于4月前体检发现左乳一肿块,约黄豆大小,无痛无乳头溢液,就诊于我院,乳腺彩超示:左乳低回声区一可疑癌(BI-RADS:4B),穿刺活检病理结果回报:浸润性癌,遂收治入院行手术治疗。术中取左腋窝长约3.5 cm弧形切口,切开皮肤及皮下组织,寻找并切取前哨淋巴结数枚,送检术中冰冻病理结果回报:左乳前哨淋巴结末见明确癌组织。分离胸大小肌外侧缘,于腋血管鞘水平剪开腋筋膜,锐性分离出腋静脉,腋窝可见若干肿大淋田结,清扫腋窝淋巴脂肪组织至水平II组。结扎腋血管向胸壁的各分支,保留胸长、胸背神经及肩胛下动静脉移除标本,送常规病理检查。左腋窝切口置入腔镜,建立气腔,腔镜分离后间隙及皮下层,内侧至胸骨旁,外侧至背阔肌前缘,上至锁骨下,下至腹直肌前鞘上缘。完整切除乳房、胸大肌前筋膜。切取乳头乳晕后组织,送冰冻病理示:(左乳头后)冰冻:未见明确癌组织。于胸肌前植入扩张器300 m1,注水180 ml,调整至适合位置。术后病理:(左)乳腺浸润性导管癌,患者术后愈合可,予以出院。

主要手术:85.4300x004 腔镜下单侧乳房改良根治术。其他操作:40.5100腋下淋巴结根治性切除术;85.9500乳房组织扩张器置入;40.1105前哨淋巴结活组织检查。

分析:本案例为患者在进行腔镜下乳腺癌切除术的同时进行的即刻重建,并且切除术式为保留胸大肌、胸小肌的乳腺癌改良根治术,重建方式为组织扩张器置入,因此可知本案例主要手术应该选择85.4300x004 腔镜下单侧乳房改良根治术。编码查找方法:①乳房切除术-改良根治的(单侧)85.43;②切除术-淋巴,淋巴的—结(单纯)—腋的——根治40.51;③植入-组织扩张器(皮肤)—乳房85.95;④活组织检查-淋巴结构(隙)(结)(管)40.11,依次核对类目表,手术操作编码正确。

3.2.4 案例4 患者右乳病变1年余,5月前行左乳癌全乳切除前哨活检+腔镜下右乳腺体全切+双乳抗张器假体再造术,术后病理:(右)乳腺多发性导管内乳头状瘤伴纤维化,鑫肿,大汗腺化生,腺病,导管上皮柱状细胞增生;(左)乳腺中央区以导管原位癌成分为主的浸润性癌,符合浸润性导管癌。随后行白蛋白紫杉醇+环磷酰胺化疗4周期,为行双乳假体置入乳房重建术入院治疗。术中选取左乳原乳晕手术瘢痕切口,长约3.5 cm,依次切开皮肤、皮下组织,取出原扩张器。以络合碘、生理盐水冲洗突腔,彻底止血,调整半坐位,置入311型Mentor 300cc 水滴型普通假体,固定假体位置,外形满意,4-0可吸收线逐层维合切口。术后外观满意,同样手术方式行右乳房扩张器取出,假体植入术,右侧植入假体为Mentor 270cc 水滴型普通假体。患者术后愈合可,予以出院。

主要手术:85.5400x001双侧乳房假体置入术;其他手术:85.9600乳房扩张器去除。

分析:本案例为患者既往已行乳腺癌切除术,此次为延期重建,重建方式为假体重建及扩张器的去除。因此可知本案例主要手术应该选择85.5400x001双侧乳房假体置入术。编码查找方法:①植入-假体,假体装置—乳房(双侧)85.54;②去除-组织扩张器—乳房85.96,依次核对类目表,手术操作编码正确。

3.2.5 案例5 患者发现左乳肿物2月余,术前穿刺肿物病理:导管原位癌。不除外浸润,遂收治入院行手术治疗。术中于左乳晕区9点、12点、3点及6点处分别各注射美兰轻轻按摩乳晕区,5 min后,选取左侧腋窝处切口。切开皮肤及皮下组织,找到蓝染淋巴管,沿蓝染淋巴管分离组织,找到蓝染淋巴结,锐性切除,送检冰冻示:(左乳前哨淋巴结)未见明确癌组织。后取左腋下6 cm弧形切口,保留乳头乳晕皮肤,切开皮肤和皮下组织。手术刀分离薄层皮瓣,内侧至胸骨旁,外侧至背阔肌前缘,上至锁骨下2.0 cm。下至乳房皱襞。切除乳头基底组织送冰冻,冰冻示:未见明细癌组织。垂直切开组织中肿瘤与胸大肌无黏连,置入脱细胞异体真皮组织。胸大肌肌瓣联合应用该补片一起形成完整的覆盖假体的囊腔,于胸小肌与胸大肌间置入311型180cc水滴形假体,逐层缝合。

主要手术:85.3300x001 单侧乳房腺体切除伴假体置入术。其他手术:86.6701脱细胞异体真皮植皮术,40.1105前哨淋巴结活组织检查。

分析:本案例为患者在进行乳腺切除术的同时进行的即刻重建,并且切除术式为保留乳头和皮肤的皮下乳腺切除,重建方式为假体重建,同时行前哨淋巴结活检及应用脱细胞异体真皮补片。因此可知本案例主要手术应该选择85.3300x001 单侧乳房腺体切除伴假体置入术。编码查找方法:①乳房切除术-伴—保留皮肤和乳头—同时伴植入85.33;②移植物-皮肤—皮肤再生的86.67;③活组织检查-淋巴结构(隙)(结)(管)40.11,依次核对类目表,手术操作编码正确。

4 提高乳房再造手术及操作ICD-9-CM-3编码准确率和完整性的方法

4.1 医院管理部门高度重视病案首页的核心地位

4.1.1 管理部门应加强对诊疗规范的管理 住院病案首页包括基本信息、诊疗信息、住院过程信息、费用信息四部分,是患者住院期间所有诊疗信息的浓缩与汇总,是医院统计、医疗管理和临床重要的数据来源[10]。首先,医务部门应在全院范围内开展病案首页及病案书写培训,同时督促临床科室按照最新的乳腺诊疗规范(2022版)开展医疗活动,不定期对乳腺肿瘤科室诊疗规范进行核查,从源头上提高各部门对病案首页核心地位的认识;其次,随着疾病诊断相关组(diagnosis related groups,DRG)在医保支付和医疗服务绩效评价中的广泛应用,病案首页作为 DRG分组的数据基础[11],其位于突出的位置。因此,医保部门也应将每月按照市医保局反馈的低倍率组、高倍率组和歧义组的病案首页信息,反馈与临床医师及病案编码人员,及时找出工作中的疏漏,更好的服务临床医务人员,不断提高手术及操作的编码质量。

4.1.2 管理部门要加大奖、惩力度 病案首页作为唯一的数据来源上报至医管平台,最主要就是 DRGs和HQMS 的绩效上报[12]。首先,作为一所直辖市的肿瘤专科医院,医院管理部门应更加重视病案首页数据质量,对每月返修的病案首页数据传达至科室主管领导,督促改进;其次,将年度病案首页书写质量的结果,列入年终的主诊医师考核、年终的优秀病案评比及与晋升相关专业能力等各种考核中,意在提高全院医师对病案首页质量的重视度;再次,针对每月统计返修率与科室绩效考核挂钩,建立奖惩制度,调动医务人员工作积极性,提升对住院病案首页填写的重视度[13]。

4.2 病案首页编码员需提高自身知识储备和整理总结缺陷问题的能力

4.2.1 病案首页编码员 随着临床诊疗技术更新,乳腺肿瘤切除的肿瘤范围逐步规范、逐步精准,因而乳房再造方式手术方式也随之不断变化,产生各种手术途径的组合,例如:皮肤覆盖的再造(组织扩张器、自体皮瓣移植、生物或钛网补片)和乳房体积的再造(假体、皮瓣移植、自体脂肪移植),这些都对病案首页编码员提出了更高的要求,需要编码员在日常病案首页审核过程中,认真参阅患者手术记录,提取手术记录中的核心要素,区分“即刻重建或延期重建”、“皮肤覆盖的再造或乳房体积的再造或二者均存在的再造方式”等编码核心要素后,参照编码规则选择恰当的主导词进行编码,进而保证编码的准确率与完整性。

4.2.2 病案首页审核组长 定期对病案首页编码员在工作中发现的问题进行逐一核对,包括病案的手术记录、病理结果、医嘱单及病案首页,整合病案首页乳房再造手术及操作填写的存在错误及修改方式;同时整理手术记录书写存在缺陷,如:临床医师对乳房再造手术的术式记录书写过于笼统,常以使用“乳房再造术”、“乳房切除术+再造术”此类非准确的手术名称和非准确的手术具体乳房部位。定期向管理部门反馈,督促临床医师及时整改。同时,基于国家绩效考核和DRG 支付改革,编码审核组长也应不断向医院领导建言献策,更加重视病案科标准化建设和编码专业人才的培养[14]。

4.3 临床科室需加强自我管理和遵守病历文书书写基本规范

4.3.1 临床科室科主任 科室内部应定期召开乳房再造手术相关进展的学习研讨,必要时可邀请病案首页编码员共同参与,通过具体手术病例的讲解,既便于扩大编码员的乳房再造手术过程的知识储备,又可及时探讨乳房再造手术在病案首页中如何正确填写的问题,便于提高病案首页手术及操作的填写质量。

4.3.2 临床科室住院医生 首先要及时准确书写手术记录包括:手术切除范围(位置、象限)、再造的途径和方式;其次,认真学习编码员整理归纳的乳房再造手术相关填写原则;再次,在首页填写的过程中,存在首页的手术及操作方面问题,及时和主管的编码员沟通,以保证终末病案首页填写的正确性。

4.4 管理部门加强多方沟通和管理人员加强深入学习

4.4.1 院内沟通 信息中心可利用信息软件编目反馈技术,研发可嵌入医院信息的管理系统,搭建临床医生端和编码员端沟通桥梁[15],便于医生端及时收到编码员老师给予的修改意见,同时也可传递临床医生对乳房再造手术术式的理解。若存在编目反馈系统无法清晰陈述问题的情况,临床科室可利用微信软件与编码员直接沟通,加强二者之间的密切联系,便于乳腺再造手术病案首页填写质量的提高。

4.4.2 院际沟通 病案编码员可在必要时可向上级领导部门申请,到外省市的肿瘤专科医院或乳房再造美容相关专科医院的病案室深入学习编码规则,相互交流、取长补短,以便更好的完善我院编码存在的不足,同时,也可将我院近些年整理归纳的编码原则与知名病案专家探讨,促进全国范围内的乳房再造手术编码质量的整体提高。最后,多渠道的派遣编码员参加专业学习培训, 更新编码新理念[16],可利用业余时间,参加国内病案委员会组织的线上和线下的学术会议,温习病案编码的基础知识,磨炼自身编码查找基本功,拓展病案编码在当代医疗改革中的作用,更好的服务临床、更好的提高乳房再造手术编码的准确性。

综上所述,病案首页手术操作编码正确率对正确统计医院及地区疾病谱、重要病种质量评价、临床路径质量分析、支撑DRG分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义[17]。同时,乳房重建术的正确选择对术后乳房缺失患者的心理健康、生理健康及信心重塑具有重要意义,正确的分类编码有利于临床信息的检索和利用[18]。病案首页手术操作编码准确性与准确性的提高,需要医院医疗管理部门、临床诊疗医师、病案管理部门及信息网络部门的加强管理、深化沟通和共同学习,进而促进全院病案首页编码水平逐步提高。