应用PDCA循环促进医院医保培训持续改进

何 青 金 卉 曾冠玉 叶 娟 何彬婵 蒋丽萍

广西医科大学第二附属医院 广西南宁 530007

医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分,长期以来备受政府关注[1-2]。随着我国经济水平不断发展,民生事业逐渐强大,医保改革逐步深入,我国医疗保险的覆盖范围越来越大,直接关系到医院医保管理和经济管理良性运转,同时也影响着广大参保人员的合法权益[3-4]。近年来,我国医疗保险制度不断完善,新的医保政策不断出台。医务人员作为医保政策落实的关键环节,其对医保政策及管理规定的了解和掌握程度,直接影响到参保患者的切身利益。因此,医保培训对于医院医保工作的开展不可或缺,且需持续改进。PDCA循环是一种全面的质量管理控制方法,被广泛应用于标准化的质量管理循环体系当中,主要目的是通过PDCA循环管理促进各项工作的可持续发展[5-7]。此方法在医院管理中也被广泛应用并取得显著成效[8],一些医院建立PDCA管理模型,有针对性地对医院管理中出现的问题进行解决,对于医院管理质量的提升有很大的作用[9]。本研究结合实际情况,应用PDCA循环促进医院医保培训的持续改进,为医疗机构开展医保培训工作提供参考。

1 PDCA循环在医院医保培训工作中的应用

1.1 P-计划阶段

1.1.1 现状和原因分析 医保管理是一项政策性很强的工作,如何做好医保政策培训至关重要[10]。通过日常医保管理工作发现,我院医务人员对医保政策的掌握程度不高。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的分析方法,可以帮助我们透过现象看本质,又名因果图。因此,计划每月至少开展一次专题会议,利用头脑风暴法,列出我院医务人员对医保政策掌握程度不高的所有可能原因,按照相互关联性对其进行归类、整理,利用鱼骨图对问题产生的原因进行探讨,围绕原因采取有效的整改措施进行改进[11],具体见图1。

图1 医务人员对医保政策掌握程度不高的鱼骨图分析

1.1.2 整改计划 通过鱼骨图和帕累托图分析,医保培训不够、医务人员重视程度不够是医务人员对医保政策掌握程度不高的主要原因。因此,根据国家和自治区医保相关政策及管理规定,医疗保险科制定了多层次、多渠道、有针对性的医保培训计划,旨在切实提高全院医务人员对医保政策的知晓率,提升医保服务意识,保护参保患者的合法权益,保障医疗保险基金安全。同时做好质控,不断强化相关培训。

1.2 D-实施阶段

1.2.1 开展多样化的培训形式,调动医务人员学习的积极性 对不同人群开展培训。通过在全院中层干部会议、医保协管员会议汇报医保工作情况等形式,提高全院医务人员对医保工作重要性的认识。同时,有针对性地对新职工、实习生、规培生及进修生、门诊导医等人员进行专门的医保培训。将理论培训与实践相结合,培训时设有提问和讨论环节,共同探讨医保政策、医保基金管理、医保诊疗规范、医保服务等问题,通过开放式的培训形式,将被动接受培训变为主动思考问题,能更好地调动医务人员学习的积极性。

对不同科室开展培训。医疗保险科开展“医保工作大家谈”工作,走进每个临床、医技科室宣讲培训医保政策,有针对性地分析该科室医保费用现状、存在问题及解决对策等,并与医务人员共同探讨解析,切实解决了医务人员在实际工作中遇到的医保疑难问题,提高全院医务人员的医保意识和执行力度。同时,要求全体医务人员对医保政策和法律规范进行全面学习,并在日常工作中严格遵守。

多渠道开展培训。邀请医保方面的专家来院开展医保管理业务知识讲座,解读当前国家和自治区医改形势、医保政策及工作要求,强化医保基金安全意识,加强医院医保管理措施。采取传统方式与新兴媒介相结合方式,通过线上医保培训、组织学习医保宣传视频等方式,为医务人员培训最新的医保政策及相关制度。

1.2.2 有针对性地制定和更新培训内容,有利于医保服务能力的提升 针对医保监控平台反馈的疑点问题、医保飞检、医保专项检查、自查自纠发现的问题,通过OA及时反馈到临床、医技科室,要求其提交反馈意见并立即整改,同时针对这些问题组织临床、医技科室相关人员进行医保收费目录、收费内涵的培训,进一步规范医疗行为和合理收费,提升医务人员的医保服务能力。

在DRG付费的医保改革背景下,医疗保险科每月根据医保局反馈的DRG最终分组结果开展高倍率病例申请工作。高倍率病例的存在是有其客观原因的,涉及到诊疗管理、医保管理、病案管理、医疗服务收费管理等,因此医疗保险科会抽取部分高倍率病例进行合规性分析和费用分析,发现问题及时反馈给临床科室,并针对性地开展医保政策培训,共同探讨高倍率病例出现的不合理原因和改进办法,促进医保服务能力的提升,实现医保精细化管理。

医疗保险科通过将医保政策中的精华部分进行提炼,印制成《医保政策知识问答(医务人员手册)》小册子,发放至每位医务人员手中,使医务人员在工作之余进行自学或在有需要时进行医保政策查找与运用。医疗保险科会根据不断更新的医保政策,及时修改小册子里的内容,更新出最新版本的问答手册。在日常工作中,对于医保政策实施过程中的关键问题,会以书面形式下发到每个临床科室,让所有医务人员及时学习。

1.2.3 以DNV GL国际认证为契机,保证医保培训质量的PDCA闭环管理 在全民医保、国家医疗保障局成立的大环境下,医院医保管理肩负着政府、医院、病人三方沟通桥梁的重大责任,是医保政策和制度执行者。医院为参保人提供医疗服务效果直接影响着医保政策和制度的成效,影响着参保人对医保政策的信任程度,因此医保管理在医保政策执行过程中起到非常重要的作用[12-13]。我院自开展DNV GL国际认证工作以来,形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制,持续改进医院服务质量,最终让患者享受到高品质的医疗服务。医疗保险科以DNV GL国际认证为契机,重新梳理医保管理制度,规范医保审批流程及表格,明确岗位工作职责,提高医保工作效率,做到全院开展医保工作有制度支撑,医保管理有制度依据,落实医保工作有记录。应用PDCA循环对医院医保培训工作进行管理和持续改进,开展医保DNV GL培训7场,培训2000余人次,实现全院人人知晓医保政策制度,保证了医保培训质量的PDCA闭环管理。

1.3 C-检查阶段

通过发放问卷的形式,了解应用PDCA循环法实施培训后医务人员对医保政策掌握程度。在实施过程中不断做好分析和总结,征求和记录医务人员的意见和建议,并进行汇总分析,总结成功的经验,梳理存在的问题。每次培训完毕后,收集医务人员对培训内容、培训方式及主讲人等的评价和意见,使主讲人了解本次培训的优缺点,及时进行整改。定期考核后,对考核内容的针对性和有效性进行分析,及时对新的考核内容进行修订。

1.4 A-处理阶段

总结经验,持续改进培训质量。组织召开培训总结反馈会共同讨论,将具有可行性和有效性的方案持续运行并每年检查更新,把尚未解决或新发现的问题归入下一个循环中,以便今后开展新一轮的医保培训时,培训质量得到持续改进。

1.5 统计学方法

利用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析,计量资料采用均值、标准差表示,使用t检验,统计检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查问卷及方法

采用随机抽样的方法选择我院医务人员进行问卷调查,问卷主要包括性别、工作年限、所在科室、执业类别、学历以及医保政策相关问题等,满分100分。问卷采用无记名方式,所有人员均知情且同意。开展医保政策培训前、培训后各开展一次问卷调查,医保工作人员将问卷发给医务人员,当场填写与回收。

2.2 医务人员基本信息

本研究根据应用PDCA循环法实施培训前与实施培训后,将研究对象分为观察组与对照组。观察组共343人,问卷回收率100%,其中男性于女性比例146 ∶197,工作年限0～36年,平均(6.12±6.928)年。对照组共325人,问卷回收率100%,其中男性于女性比例140 ∶185,工作年限0～33年,平均(6.41±7.402)年。

2.3 应用PDCA循环法实施培训前后医务人员医保政策问卷考试分数比较

应用PDCA循环法实施培训前与实施培训后的两次医保政策考试,经统计,医务人员问卷考试平均分从54.42分提高至94.50分,P<0.05,差异有统计学意义。医保政策培训前后医务人员医保政策问卷考试分数,详见表1。

表1 医保政策培训前后医务人员医保政策问卷考试分数

3 讨论

3.1 应用PDCA循环能促进医院医保培训的持续改进

本研究结果表明,应用PDCA循环能较好地促进医院医保培训的持续改进,采用该方法实施培训及改进措施后,医务人员医保政策问卷考试成绩有明显提高。PDCA 循环简称“戴明环”,是一套广泛应用于质量管理标准化、科学化的循环系统[14]。通过采用全面、高效的PDCA循环管理模式,不断查找问题、发现问题、解决问题、逐步改进,有目的性地开展医院医保培训,使得培训质量得到持续提升,并保持良性循环。PDCA的实施,让医务人员能主动参与其中,激发学习兴趣,有助于提升医务人员的医保政策知晓率和执行力,提升医保服务意识,从而保护患者合法权益,提升患者满意度,同时也提升了医院医保管理水平及效果,提高医院的竞争力及影响力,促进医、保、患三方关系的和谐发展[15]。

3.2 加强和完善医保培训管理和考核体系

国家不断出台新的医疗保险政策,而这些医保制度改革,只有通过医院的正确实施,才能真正落实到参保人员的身上,保障参保人员的切身利益[16]。医院做好医保管理和政策实施,对更好地提供医疗服务,构建良好的医患沟通机制,保障医院医保工作有序开展及提高医院竞争力等多方面均具有积极的作用[17]。而医保政策的宣传培训是做好医保管理和政策实施的前提。有研究表明,通过完善医院医保培训管理,加强医保培训和考核,可以使医院领导能及时了解最新医保政策,从而实施正确的管理决策,并带动全院学习医保政策,提高医务人员对医保政策的重视程度和学习自觉性,自觉执行医保规定,提高患者满意度[18]。落实医保培训和考核制度后,科主任能亲自参与并分析科室的医保各类指标,对医保监控拒付问题、DRG费用问题等查找原因,制定整改办法,起到上下联动的效果[19]。因此,需要医院采取积极措施,确保每位医务人员重视和掌握医保政策,提高医保执行自觉性和服务能力,以持之不变执行好医保政策来应对医保政策的不断变化。

3.3 持续改进培训方案和内容,保障培训质量和效果

本次培训主要针对普遍涉及的医保内容进行全员培训,接下来可对不同人群选择培训内容进行更有针对性培训。例如,对于国家谈判药、特殊药品的用药限制与申请流程,肿瘤内科、放疗科等科室的医生比其他科室医生更需详细了解,以便更好地为这类疾病的参保人员做好医保服务工作。而对于生育险的相关政策,妇科、产科医生比其他科室医生更需了解医保政策和流程,引导参保人员及家属带好证件办理生育审批手续。对于有意外伤害的参保人员,外科医生比内科医生更需了解意外伤害纳入范围和审批流程。这样有针对性地培训,更能满足临床医生的需求,对更好的合理诊疗、合理检查、合理用药起到积极作用,保护医保基金安全,保障培训质量和效果。

3.4 启动激励机制,建立考核奖惩制度

目前医院对任期满一年的医保协管员,每年年初进行上一年度“优秀医保协管员”评选工作,凡被评为优秀者,授予“优秀医保协管员”荣誉称号,并按医院相关文件进行奖励。接下来可启动激励机制,对认真学习和严格执行医保政策的科室,年终设立医保管理工作先进科室,给予相应鼓励,此举可充分提高全体员工对医保管理的敏感性,在全院树立起全员医保管理新意识[20]。建立医保质量考核小组,对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查,对发现的问题,以书面形式反馈各相关科室主任和责任医师,限期整改,确保政策实施与落实[21]。